腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南

腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南特點(diǎn)步驟，條理清晰內(nèi)容詳實(shí)，注重細(xì)節(jié)配圖豐富專業(yè)術(shù)語準(zhǔn)確指南TAPP經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)TEP全腹膜外修補(bǔ)術(shù)套管穿刺腹腔探查

套管置入的部位和方法

腹膜前間隙的建立

腹膜切開

疝囊的處理斜疝直疝腹膜前間隙的解剖和分離范圍補(bǔ)片的覆蓋范圍

補(bǔ)片的固定

腹膜的關(guān)閉

腹膜前間隙的分離步驟補(bǔ)片的覆蓋范圍和固定CO2氣體的釋放

術(shù)后檢查配15張圖片配15張圖片TAPP

套管穿刺臍孔置10～12mm套管放置30°腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔(圖1-2)。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管應(yīng)置于對稱的位置。TAPP腹腔探查辨認(rèn)5條皺襞和2個(gè)陷窩:腹膜切開(1)內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱;(2)切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。疝囊的處理疝囊外如有“脂肪瘤”應(yīng)該切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)［1］1.NasrAO，TormeyS，WalshTN．Lipomaofthecordandroundligament:anoverlookeddiagnosis?．Hernia，2005，9(3):245-247“精索的腹壁化”(perietalizationofspermaticcord)［2］2.AlexandreJH，BouillotJL，DupinP，etal．Cureofinguinalherniaswithlargepreperitonealprosthesis:Experienceof2，312cases．JMinimAccessSurg，2006，2(3):134-138．腹膜前環(huán)(preperitonealloop)［3］3.MainikF，QuastG，F(xiàn)lade-KutheＲ，etal．Thepreperitonealloopininguinalherniarepairfollowingthetotallyextraperitonealtechnique．Hernia，2010，14(4):361-37．在“精索腹壁化”過程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該結(jié)構(gòu)可能來源于胚胎發(fā)育時(shí)期的腹橫筋膜深層，腹膜前環(huán)會(huì)影響輸精管和腹膜的分離，可以切斷(圖1-6)斜疝病人打開疝囊，在內(nèi)環(huán)口緊靠精索的位置可見白色的局灶性增厚組織，需銳性解剖才能分離。融合點(diǎn)展開，看上去像一個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)。這種增厚組織和腹膜前環(huán)可能是同一結(jié)構(gòu)。組織學(xué)檢查，可能是鞘狀突閉鎖的殘跡。江志鵬，楊斌，李英儒，陳雙等.腹股溝管的解剖學(xué)觀察.中國實(shí)用外科雜志，2014,34（1）:86-88髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同(圖1-7)。假性疝囊：直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可降低術(shù)后血清腫發(fā)生率［4］(圖1-8)。腹膜前間隙的解剖和分離范圍內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化(圖1-11)。此范圍的分離是要保證能置入足夠大的補(bǔ)片。死亡冠在恥骨梳韌帶的外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域，有時(shí)會(huì)有一根粗大的動(dòng)脈吻合支跨過，這是一支異常的閉孔動(dòng)脈，上方與腹壁下動(dòng)脈相連，下方與閉孔動(dòng)脈相連，一旦損傷，會(huì)引起相當(dāng)麻煩的出血。曾經(jīng)有死亡的報(bào)道，稱為死亡冠(CoronaMortis)或死亡環(huán)(CircleofDeath)［5］補(bǔ)片的覆蓋范圍補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2～3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。建議使用10cm×15cm的補(bǔ)片(圖1-13)。雙側(cè)疝修補(bǔ)，補(bǔ)片要彼此重合。而女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，如無法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補(bǔ)片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整型(圖1-14)。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補(bǔ)片的報(bào)道。如果選用足夠大的補(bǔ)片(10cm×15cm)，＜4cm的斜疝可以不固定補(bǔ)片，具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、疝的類型分型、補(bǔ)片的種類來決定是否固定［8］。非自固定網(wǎng)片以固定為好。我們的作法：用固定器在恥骨結(jié)節(jié)固定一下，其余部位用膠水固定。腹膜的關(guān)閉可用縫合或疝固定器等方法來關(guān)閉腹膜(圖1-15)。術(shù)后仔細(xì)探察腹膜關(guān)閉是否緊密、橫斷的疝囊是否關(guān)閉，以免發(fā)生術(shù)后腸粘連。術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，24小時(shí)恢復(fù)普食。術(shù)后24小時(shí)可出院。連續(xù)縫合，從右向左縫合。直視下取針抽氣套管置入的部位和方法(1)第一套管的置入部位與方法:采用開放式方法，于臍孔下約0．5～1．0cm處行1．0cm左右的小切口，直至白線。進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，鈍性擴(kuò)大此間隙，將10～12mm第一套管置入腹膜前間隙(圖2-1)。TEP第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法：中線位:第二與第三套管均使用5mm套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上約1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙。中側(cè)位:第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。然后在腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第三套管雙側(cè)位:兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管

腹膜前間隙的建立鏡推法是目前最常用的方法:通過第一套管置入腹腔鏡鏡頭于腹直肌與后鞘之間。將鏡頭對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)前后移動(dòng)，分離腹膜前間隙。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌后鞘向前推進(jìn)的。因此所進(jìn)入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達(dá)真正的腹膜前間隙操作空間。因此，TEP的操作空間應(yīng)該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙，而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間

腹膜前間隙的分離步驟(1)恥骨膀胱間隙(Ｒetzius間隙)的分離:TEP中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙就自然形成，然后再逐漸向外側(cè)分離。在這一過程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。直疝和股疝疝囊的處理與TAPP相同(圖2-6，2-7)(2)髂窩間隙的分離:不要急于尋找斜疝疝囊，而先對髂窩間隙進(jìn)行分離。這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。(3)斜疝疝囊的分離:斜疝疝囊如能完全游離，處理也與TAPP相同;如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜(圖2-9)，以免補(bǔ)片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損“漏氣”時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的解剖范圍同TAPP(圖2-10)。補(bǔ)片的覆蓋范圍和固定與TAPP相同(圖2-11)。CO2氣體的釋放：用器械將補(bǔ)片的下