傳染病學(xué)-細(xì)菌性食物中毒

1細(xì)菌性食物中毒（BacterialFoodPoisoning)2什么是食物中毒概念：攝入含生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的食品或把有毒有害物質(zhì)當(dāng)作食品攝入后所出現(xiàn)的非傳染性急性、亞急性疾病。3案例4中毒經(jīng)過

2006年4月22日，平順縣某中學(xué)食堂6∶30開始供應(yīng)早餐，食物為當(dāng)天早晨新蒸饅頭、雞蛋湯、炒土豆絲和開水。大約半小時(shí)后，由于饅頭售完，食堂廚師把前一天中午所剩大米加土豆、黃豆芽、洋蔥翻炒后，供應(yīng)就餐學(xué)生。至7∶40一名就餐學(xué)生出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等癥狀，到10∶30分共有62名學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)上述癥狀。5現(xiàn)場調(diào)查只吃饅頭的學(xué)生為138人，只吃炒米飯的學(xué)生為46人，既吃饅頭又吃炒米飯的學(xué)生為16人。從個(gè)案調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病者中，全部為食用炒米飯或既食用炒米飯又食用饅頭者，而未食用炒米飯者未見發(fā)病。6臨床表現(xiàn)

本次食物中毒，潛伏期最短為40min，最長為190min，平均潛伏期為1.5h。主要臨床癥狀為頭暈、頭痛，惡心并伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。腹痛者僅3人，未見腹瀉、發(fā)熱者。所有患者經(jīng)抗生素和對癥治療，1d～2d內(nèi)痊愈，無死亡病例發(fā)生。7實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

事故發(fā)生后，共采集到剩余食品饅頭、炒米飯和炒土豆絲3份，病人嘔吐物4份。炒米飯中蠟樣芽孢桿菌菌落為2.4×106/g，病人嘔吐物中蠟樣芽孢桿菌陽性，且與剩余炒米飯中蠟樣芽孢桿菌生化性狀相同。其余樣品未檢出。8本案例總結(jié)

引起本次食物中毒的食品為大米，所用大米為前一天中午所剩大米，剩大米在室溫自然條件下存放約18h，為蠟樣芽孢桿菌的繁殖提供了條件。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，病人臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，確定本次食物中毒為食用炒大米而引起的一起蠟樣芽孢桿菌食物中毒。9食物中毒的特征潛伏期短，多為集體暴發(fā)，病勢急劇，很快形成高峰。中毒表現(xiàn)類似：大多為急性胃腸炎癥狀，即惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。發(fā)病與某種食物有明確的關(guān)系：發(fā)病者必定食用了某種有毒的食物，未食者不發(fā)病。人與人之間一般無直接傳染：發(fā)病曲線呈突然上升、又迅速下降的趨勢，無傳染病流行過后的余波。10細(xì)菌性食物中毒：沙門菌、金葡菌等有毒動(dòng)植物中毒：河豚魚、毒蕈等化學(xué)性食物中毒：亞硝酸鹽、農(nóng)藥等真菌毒素和霉變食品中毒：黃曲霉毒素食物中毒的分類11

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細(xì)菌性食物中毒（bacterialpoisoning）是進(jìn)食被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。

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臨床上可分為胃腸型與神經(jīng)型兩大類概念12胃腸型食物中毒

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多發(fā)生于夏秋季、常為集體發(fā)病

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特征為潛伏期短、病程短

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以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)

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最常見的食物中毒，預(yù)后好13

引起胃腸型食物中毒的細(xì)菌

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常見有沙門菌屬、副溶血性弧菌、大腸桿菌、變形桿菌以及蠟樣芽孢桿菌、葡萄球菌。病原學(xué)141、沙門菌屬（salmonella）革蘭染色陰性桿菌，無莢膜，有鞭毛在自然界的抵抗力較強(qiáng)，在適當(dāng)溫度下（22～30℃）可在食物中大量繁殖不耐熱，55

℃1h或60℃10～20min即被滅活細(xì)菌由糞便排出，污染飲水、食物、餐具等152、副溶血性弧菌(vibrioparahaemolticus)

–Gˉ多形態(tài)菌，在無鹽的培養(yǎng)基中不能生長

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廣泛存在于海魚、海蝦等海產(chǎn)品以及腌制品中

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本菌存活能力強(qiáng)

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對酸與熱極為敏感163、

大腸埃希菌(Escherichiacoli)

*

Gˉ短桿菌，兩端鈍圓多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)*腸道正常存在的菌群，一般不致病，但某些 類型的大腸埃希菌可引起腹瀉。*對外界抵抗力較強(qiáng)，在水和土壤中能存活數(shù)月。17主要有下列四種類型

*產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌（ETEC）17血清型*致病性大腸埃希菌（EPEC）13血清型*侵襲性大腸埃希菌（EIEC）11血清型*腸出血性大腸埃希菌（EHEC）O157：H7184、

變形桿菌(Bacillusproteus)

*

Gˉ桿菌，有鞭毛*在食物中能產(chǎn)生腸毒素，還可產(chǎn)生組氨脫羧酶，使蛋白質(zhì)中的組氨酸脫羧成組胺，引起過敏反應(yīng)*對外界適應(yīng)力強(qiáng)，生長繁殖迅速19

5、金黃色葡萄球菌(Stephylococcusaureus)

*引起食物中毒者只限于能產(chǎn)生腸毒素的菌株*存在于人體的皮膚、鼻咽腔或皮膚化膿感染灶*耐熱，腸毒素能耐受煮沸30min，仍保持毒性*人進(jìn)食含這種腸毒素的食物后導(dǎo)致食物中毒206、蠟樣芽孢桿菌

*厭氧G+粗大桿菌，有芽孢，產(chǎn)生腸毒素*廣泛分布于土壤、塵埃以及米、奶粉等食物中*芽孢耐高溫，煮沸后仍可存活*

人進(jìn)食被本菌污染食物，可引起食物中毒21

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傳染源：被致病菌感染的動(dòng)物或人

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傳播途徑：消化道傳播，通過進(jìn)食被細(xì)菌或其毒素污染的食物而傳播。蒼蠅、蟑螂可作為媒介。

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人群易感性：普遍易感，無免疫力，可重復(fù)感染流行病學(xué)22

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病例可為散發(fā)，亦可暴發(fā)流行

暴發(fā)流行的特征

*多發(fā)生于夏、秋季 *發(fā)病突然，時(shí)間集中，潛伏期短 *發(fā)病限于進(jìn)食同一種污染食物者，不進(jìn)食者不發(fā)病 *病情輕重常與進(jìn)食量有關(guān) *停止進(jìn)食受污染食物，疫情便可控制流行特征23

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細(xì)菌性食物中毒的基本條件：細(xì)菌在被污染的食物中大量繁殖，產(chǎn)生大量毒素

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發(fā)病與否及病情輕重的影響因素：細(xì)菌或其毒素污染的程度、進(jìn)食量的多少、人體的抵抗力強(qiáng)弱等?可分為毒素型、感染型、混合型。發(fā)病機(jī)制24腸毒素激活A(yù)TP或GTP形成cAMP或cGMP使鈉泵損害，腸腔液體增加發(fā)生吐瀉。侵襲性損傷（沙門菌、副溶血弧菌、變形桿菌）

引起腸道損傷、大便可見黏液和膿血內(nèi)毒素（沙門菌等）引起發(fā)熱、消化道癥狀等過敏反應(yīng)變形桿菌較少引起敗血癥或嚴(yán)重的毒血癥，病程較短25

潛伏期短，常于進(jìn)食后數(shù)小時(shí)發(fā)病

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主要為腹痛、嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎癥狀

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多有上、中腹輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)

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吐瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，甚至休克

病程短，多在1～3d恢復(fù)，偶可達(dá)1～2周臨床表現(xiàn)26不同細(xì)菌引起的中毒其嘔吐、腹痛程度不同，大便性狀不同。沙門氏菌：大便為水樣、惡臭，有時(shí)含有粘液血便副溶血性弧菌：腹痛較明顯，具有血水樣便金黃色葡萄球菌：嘔吐較明顯，嘔吐物含膽汁，有時(shí)帶血和粘液侵襲性細(xì)菌：腹部陣發(fā)性絞痛、粘液膿血便

幾種常見的細(xì)菌性食物中毒的癥狀和鑒別（續(xù)下頁）

項(xiàng)目沙門菌副溶血性弧菌變形桿菌、葡萄球菌蠟樣芽孢桿菌大腸桿菌中毒食物肉類、禽類、蛋類海（水）產(chǎn)品隔夜剩飯菜、肉淀粉食物、肉、乳及乳制品米飯、肉類、乳類、蔬菜等潛伏期4～24h，可長至2～3d2～20h胃腸型為2～20h，過敏型為0.5～2h0.5～5h腹瀉型為8～16h，嘔吐型僅為1～5h起病情況先有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，伴有惡寒、發(fā)熱先以腹痛、寒熱開始，以后有腹痛、嘔吐先有腹痛、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱或低熱先有流涎、嘔吐、頭痛，迅速發(fā)生嘔吐、腹痛以腹痛、腹瀉為主或以惡心、嘔吐、腹痛為主體溫升高絕大多數(shù)有發(fā)熱低熱正常正?；蜉p度脫水輕度至中度輕度至中度輕度至中度輕度輕度嘔吐多數(shù)有，水樣帶黏液可有，可無多數(shù)較輕較劇烈，有膽汁嘔出嘔吐較劇烈，可呈噴射狀幾種常見的細(xì)菌性食物中毒的癥狀和鑒別

項(xiàng)目沙門菌副溶血性弧菌變形桿菌、葡萄球菌蠟樣芽孢桿菌大腸桿菌腹瀉及大便性狀水樣，臭而帶黏液，很少有膿血，量較多水樣或血水樣，部分可呈膿血狀較顯著，水樣便，無膿血，有惡臭，少數(shù)有黏液黃色水樣，量少，有惡臭腹瀉型顯著，呈水樣腹痛輕度重度輕度輕度無或輕度細(xì)菌培養(yǎng)大便培養(yǎng)有沙門菌生長大便培養(yǎng)有副溶血弧菌生長大便培養(yǎng)有變形桿菌、大腸桿菌生長大便培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長大便培養(yǎng)有蠟樣芽孢桿菌生長流行情況多突然集體發(fā)病多突然集體發(fā)病散發(fā)或集體發(fā)病多以一單位或一家發(fā)病多突然集體發(fā)病病死率低（0%～2%）低（0%～3%）無低（0%～1%）低（0%～1%）（續(xù)上頁表）29

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一般檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)

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病原學(xué)檢查：

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細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查患者嘔吐、排泄、可疑食物等培養(yǎng)和分離，起病及病后2周的血清與培養(yǎng)細(xì)菌作血清凝集實(shí)驗(yàn)。

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動(dòng)物實(shí)驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)液或者毒素提取液，注入小鼠，觀察嘔吐反應(yīng)。

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特異性核酸檢查核酸雜交或PCR實(shí)驗(yàn)室檢查30

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診斷依據(jù)

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流行病學(xué)資料：患者有進(jìn)食變質(zhì)食物、海產(chǎn)品、腌制食品、未煮熟的肉類、蛋制品等病史；如共餐者在短時(shí)期內(nèi)集體發(fā)病，有重要診斷價(jià)值；

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臨床表現(xiàn)：主要為急性胃腸炎，病程短，恢復(fù)較快

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實(shí)驗(yàn)室檢查：標(biāo)本(患者吐、瀉物及進(jìn)食的可疑食物)作細(xì)菌培養(yǎng)，能分離到同一病原菌診斷與鑒別診斷31?

鑒別診斷

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非細(xì)菌性食物中毒

*包括化學(xué)性中毒和生物性食物中毒*潛伏期短（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）*除胃腸道癥狀外，多有神經(jīng)系統(tǒng)與肝腎損害等表現(xiàn)*可疑食物、嘔吐物與糞便標(biāo)本可檢出毒物

–急性細(xì)菌性痢疾

*全身感染中毒癥狀較明顯，惡心、嘔吐少見*腹瀉為黏液膿血便，量少，伴里急后重*糞便可培養(yǎng)到痢疾桿菌32–

霍亂

*有流行病學(xué)線索可查*常先瀉后吐，吐瀉較為嚴(yán)重；吐瀉物為“米泔水”樣*腹瀉常為無痛性，嘔吐常為噴射性與連續(xù)性*患者常出現(xiàn)明顯脫水、酸中毒及周圍循環(huán)衰竭*糞便懸滴鏡檢或培養(yǎng)可檢出病原菌–

病毒性胃腸炎

*多種病毒均可引起，以急性小腸炎為特征*全身癥狀和胃腸道癥狀*糞便中可檢出相關(guān)病毒抗原，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。33由于本病的病原菌或腸毒素多于短期內(nèi)排出體外，病程較短，以對癥治療為主

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一般治療：臥床休息；沙門菌食物中毒應(yīng)作床邊隔離；早期飲食應(yīng)為易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)

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對癥治療：嘔吐、腹痛明顯者，可肌注山莨菪堿等；補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

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病原治療：一般不用抗菌藥物；伴有高熱的嚴(yán)重患者，可按不同的病原菌選用有效的抗菌藥物

治療34預(yù)防本病的關(guān)鍵措施是搞好飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理管理傳染源：

防止蒼蠅、鼠類、蟑螂等傳播媒介污染食物發(fā)現(xiàn)可疑病例，立即終止可疑食物的食用，封存，及時(shí)報(bào)告疫情?

切斷傳播途徑：切實(shí)加強(qiáng)對禽畜的宰前檢疫與宰后檢驗(yàn)

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食品加工、運(yùn)輸與貯存應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督

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嚴(yán)禁售賣病死動(dòng)物肉類及腐敗、變質(zhì)食物

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飲食行業(yè)要建立嚴(yán)格衛(wèi)生管理制度預(yù)防35神經(jīng)型食物中毒（肉毒中毒）

肉毒中毒（botulism）是進(jìn)食被肉毒桿菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如眼肌及咽肌癱瘓為主要表現(xiàn)。搶救不及時(shí)，病死率較高。36

肉毒桿菌是嚴(yán)格厭氧的G+梭狀芽孢桿菌

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以芽孢的形式主要存在于土壤及家禽腸道中

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芽孢對熱及化學(xué)消毒劑抵抗力強(qiáng)

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可產(chǎn)劇毒的嗜神經(jīng)外毒素--肉毒素

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肉毒素對胃酸有抵抗力，但不耐熱

病原學(xué)37

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傳染源：家畜、家禽及魚類。污染食品

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傳播途徑：進(jìn)食被肉毒桿菌外毒素污染的食物

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人群易感性：普遍易感患者無傳染性，病后無免疫力流行病學(xué)革蘭染色38

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外毒素從消化管食入后，胃酸及消化酶均不能將其破壞，經(jīng)腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)

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主要作用于腦神經(jīng)核、肌肉神經(jīng)連接處及自主神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，使肌肉收縮運(yùn)動(dòng)障礙而致癱瘓

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腦及腦膜顯著充血、水腫，并有廣泛的點(diǎn)狀出血與小血栓形成；鏡下可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，腦神經(jīng)根水腫發(fā)病機(jī)制與病理解剖394041

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潛伏期多為12～36h，潛伏期越短，病情越重

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起病突然，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主

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體溫一般正常，神智始終清楚，知覺存在

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胃腸道癥狀較輕

?病程長短不一，通常經(jīng)4～10d后逐漸恢復(fù)，但全身乏力，眼肌癱瘓可持續(xù)數(shù)月臨床表現(xiàn)42病重或搶救不及時(shí)者可在2～3d內(nèi)因呼吸中樞麻痹而危及生命嬰兒患者的首發(fā)癥狀常為便秘，隨后迅速出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，很快因中樞性呼吸衰竭而突然死亡，是嬰兒猝死綜合征的原因之一43病原學(xué)檢查：可疑食物、嘔吐物或排泄物可先80度加熱10分鐘，殺死細(xì)菌繁殖體，再做厭氧培養(yǎng)。毒素檢查：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：血清或者毒素接種動(dòng)物，觀察有無麻痹死亡。中和試驗(yàn)：先注射抗毒素血清，再接種標(biāo)本，觀察保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)室檢查44

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曾進(jìn)食可疑被污染的變質(zhì)肉制品、發(fā)酵豆制品與面制品等；同進(jìn)食者可集體發(fā)病

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出現(xiàn)眼肌癱瘓、吞咽、發(fā)音、呼吸困難等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

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可疑食物、大小便直接鏡檢或厭氧菌培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)肉毒梭菌；食物中檢出肉毒毒素以及動(dòng)物試驗(yàn)有助診斷診斷依據(jù)鑒別診斷

應(yīng)與河豚、毒蕈所致食物中毒或乙腦、脊髓灰質(zhì)炎鑒別預(yù)后

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與進(jìn)食的外毒素類型、數(shù)量及治療早晚有關(guān)

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病死率A型為60%～70%，B型10%～20%，E型30%～50%

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早期應(yīng)用多價(jià)抗毒血清治療，病死率可明顯減低46

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清除毒素

–洗胃

–

服瀉劑并作清潔灌腸

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對癥治療：–

加強(qiáng)護(hù)理

–

呼吸道通暢

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抗毒素治療：盡早使用。多價(jià)抗毒血清（A/B/E）治療有效用法：5~10萬單位，肌注和靜脈注射各半，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)給藥一次治療47應(yīng)用大劑量青霉素可消滅腸道內(nèi)的肉毒桿菌，以防其繼續(xù)產(chǎn)生毒素。病菌型別已確定者，應(yīng)注射同型抗毒素，每次1~2萬單位。48

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同胃腸型食物中毒；應(yīng)特別重視罐頭食品、臘腸、火腿以及發(fā)酵豆面制品的衛(wèi)生監(jiān)督檢查

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同時(shí)進(jìn)食者已發(fā)生肉毒中毒時(shí)，未發(fā)病者應(yīng)立即注射多價(jià)抗毒血清1000～2000IU，以防止發(fā)病預(yù)防49典型病案案例1.

某單位發(fā)生10名職工在飯?zhí)眠M(jìn)食海產(chǎn)品約10～15h出現(xiàn)輕度發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐，大便為水樣便。查體：神情，脫水貌不明顯，全腹軟，上腹部有輕壓痛，無反跳痛。入院查血常規(guī)、肝腎功能均正常。

對該病人診斷首先考慮什么？對病人上述診斷明確最有可能的致病菌是什么？病原學(xué)檢測方法是什么？

案例2.

2001年10月9日，在重慶黃溪區(qū)中學(xué)食堂一次699人進(jìn)餐，餐后發(fā)病192例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。其中24例因脫水、酸中毒住院治療。潛伏期最短3h，最長10h，平均6h，病程2～4d。該食堂主食為新蒸的大米飯，而熟菜則由8個(gè)衛(wèi)生條件極差的攤販供應(yīng)，為炒洋芋絲