醫(yī)院感染管理質(zhì)控

醫(yī)院臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)院感染管理組織管理（10分）分值扣分原因得分1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，健全建立科室醫(yī)院感染管理組織并履行相應(yīng)職責(zé)，健全各項(xiàng)工作制度、流程52、各種院感記錄齊全，符合規(guī)定。5消毒隔離制度落實(shí)情況（30分）1、病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，重點(diǎn)科室、部門(mén)、環(huán)節(jié)空氣消毒22、地面每日濕式清掃2次，遇血跡、分泌物等污染時(shí)先用吸濕材料去除可見(jiàn)污染物，然后清潔再用500mg/L含氯消毒劑消毒，拖布清洗消毒30min，洗凈懸掛晾干備用23、床單位保持清潔，衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時(shí)立即更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物、被服，應(yīng)使用衣被收集袋分類收集24、每日晨晚間護(hù)理采用一床一套（巾）濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑30min，清洗晾干備用，或使用一次性掃床套25、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀器每日進(jìn)行清潔與消毒（75%酒精）16、體溫計(jì)一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，沖洗晾干備用。彎盤(pán)、治療碗用后立即用500mg/L含氯消毒劑浸泡 30min，沖洗晾干備用。 。27、治療室、辦公室、病房、走廊、廁所拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒1

8、治療室布局合理，潔、污區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯。室內(nèi)清潔、整齊;冰箱及儲(chǔ)柜中無(wú)私人物品。有流動(dòng)水洗手設(shè)施，非手觸式開(kāi)關(guān)，洗手皂液29、每日用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒如用紫外線進(jìn)行空氣消毒，應(yīng)有消毒日期、照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄；每周用酒精棉球擦拭燈管一次。有擦拭日期記錄。每半年監(jiān)測(cè)一次紫外卜線強(qiáng)度，使用中的強(qiáng)度＞70^w/cm。有時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)人等記錄。抹布用后500mg/L含錄消毒劑浸泡30min，洗凈晾干210、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無(wú)菌物品放入無(wú)菌櫥內(nèi)，使用前檢查包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等，無(wú)菌物品按滅菌日期依次排放無(wú)菌櫥內(nèi)，無(wú)過(guò)期物品。211、無(wú)菌容器中物品，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24h，打開(kāi)時(shí)必須注明開(kāi)啟時(shí)間。酒精、碘酒、碘伏密閉保存，開(kāi)啟后加蓋。消毒棉球蓋缸每天更換，每天容器滅菌1次。無(wú)菌持物鉗十保存每4h更換1次212、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用的無(wú)菌液體必須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)2h不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過(guò)24h不得使用213、止血帶一人一帶一消毒。用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min,洗凈晾十備用。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化吸入器、新生兒暖箱的濕化器等，每日用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min消毒晾干備用，濕化液用滅菌水，每日更換，每天監(jiān)測(cè)含氯消毒劑濃度214、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配手消毒液，每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手或手消毒2

15、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊傷口（多重耐藥菌感染）等嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒216、嚴(yán)格落實(shí)空氣、接觸、飛沫隔離措施，對(duì)特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）或高度耐藥菌（耐中氧西林金葡菌［MRSA］、耐萬(wàn)古霉素金^［VRSA］及耐萬(wàn)古霉素腸球菌［VRE］等）的病人，應(yīng)隔離。傳染病人根據(jù)傳染途徑隔離、轉(zhuǎn)診、終末消毒。病人出院或死亡后，床單位進(jìn)行終末處理2手衛(wèi)生管理（20分）1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人應(yīng)洗手或手消毒或外科手消毒102、手衛(wèi)生設(shè)施齊全，有快速手消毒劑出庫(kù)登記53、至少每季度進(jìn)行一次手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查及考核工作有記錄5醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)（10分）1、醫(yī)務(wù)人員每年參加院感培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)。有培訓(xùn)記錄。22、對(duì)保潔人員、陪住、探視者進(jìn)行培訓(xùn)及衛(wèi)生學(xué)管理。23、提問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士各1名有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)。24、科室有培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃、考核、學(xué)習(xí)記錄等4醫(yī)院感染、多重耐藥菌感染病例管理（10分）31、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生24h內(nèi)上報(bào)院感科，并做好科室登記32、科室醫(yī)院感染發(fā)病率＜5%，漏報(bào)率＜10%。按要求及時(shí)、準(zhǔn)確上3

報(bào)感染及多耐病例3、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例）監(jiān)控醫(yī)生6h內(nèi)上報(bào)院感科4抗生素應(yīng)用管理（15）1、抗生素的應(yīng)用必須是在已知或懷疑感染的微生物得到1臨床診斷證實(shí)的基礎(chǔ)上，感染病例使用抗生素前應(yīng)正確采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查，52、抗菌素使用送檢率＞30%，特殊使用及醫(yī)院感染病例使用送檢率250%10醫(yī)療廢物的管理（5分）1、輸血完畢后，將血袋送回輸血科至少冷藏保存一天22、醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)志清楚、醫(yī)療廢物交接無(wú)縫隙管理，登記項(xiàng)目齊全3環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露上報(bào)（加分項(xiàng)）1、重點(diǎn)部門(mén)、環(huán)節(jié)每季監(jiān)測(cè)，血透室內(nèi)毒素每月監(jiān)測(cè)102、目標(biāo)監(jiān)測(cè)科室表格填寫(xiě)103、職業(yè)暴露上報(bào)5合計(jì)上月問(wèn)題改進(jìn)效果評(píng)價(jià):科室： 時(shí)間：注：1.科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)小組每月質(zhì)控一次。對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)糾正。在質(zhì)控中，科室醫(yī)院感染管理小組長(zhǎng)，每月對(duì)科室的醫(yī)院感染質(zhì)控情況進(jìn)行質(zhì)量分析