病態(tài)竇房結(jié)綜合癥個案護理

個案護理姓名：性別：男床號：21床年齡：79歲第一診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

主治醫(yī)生：現(xiàn)病史患者因“心悸20年，起搏器術(shù)后17年，電池耗竭半月”擬“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、具有心臟起搏器、前列腺增生伴結(jié)石、高血壓病”收住入院。病史患者19余年前無明顯誘因下心悸，加重時伴出汗，當時有胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，無明顯緩解方式，遂之我院就診。行永久性人工心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者心悸胸悶癥狀基本消失。12年前因起搏器電池耗竭與我院行“永久性人工心臟起搏器更換術(shù)”，更換后無不適癥狀患者男性。10-19號入院，患者主訴無胸悶心悸等不適，查體:T36.8℃，P50次/分，R19次/分，血壓154/74mmhg。神清，口唇不紺，頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫，心界未及擴大。跌倒危險因子評分6分，Braden評分22分，ADL評分100分。既往有高血壓病6年，血壓最高160/80mmhg，規(guī)律服藥“施慧達2.5mgQd，自訴血壓控制可以。既往手術(shù)史有永久性人工心臟起搏器植入術(shù)，永久性人工心臟起搏器更換術(shù)。病程記錄患者入院后予完善相關(guān)檢查，醫(yī)囑予10-22號局麻下行人工起搏更換術(shù)，醫(yī)囑予半小時術(shù)前應用抗生素西力欣，術(shù)行順利，主訴無胸悶心悸及切口疼痛等不適，查體：右鎖骨下起搏器更換處敷料無滲血，血腫。術(shù)后恢復良好。檢驗10-20血常規(guī)：紅細胞4.12X10。檢查10-19血管B超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成。雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。雙下肢股動脈多發(fā)粥樣斑塊形成。前列腺B超：前列腺增生伴結(jié)石，前列腺囊腫。心臟三位片：提示左側(cè)胸腔少量胸腔積液。10-20心超：起搏器術(shù)后，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室順應性下降。治療醫(yī)囑予低鹽低脂飲食，一級護理，施惠達2.5mgQd，可定10mgQd晚。、十一種健康型態(tài)⒈健康感知與健康管理型態(tài)生活規(guī)律，無吸煙飲酒，平素體健，按時體檢，體重指數(shù)正常，既往有高血壓病史6余年，最高達160/80mmHg,目前口服“施慧達”2.5mgQd降壓治療，血壓控制可。⒉營養(yǎng)-代謝型態(tài)入院前平時飲食規(guī)律，米飯4～5兩/日，皮膚完整。入院后予低鹽低脂飲食，胃納好。⒊排泄型態(tài)患者入院后大小便規(guī)律，大便0～1次/日，成型黃色軟便，小便5～6日/次，淡黃色，澄清。⒋活動-運動型態(tài)入院前患者每天爬山，入院后患者室內(nèi)外活動，精神好，生活自理。⒌睡眠-休息型態(tài)患者睡眠型態(tài)正常，能夠保持6～8小時/日的睡眠時間。6.自我感知型態(tài)患者本科程度，對自身疾病缺乏一定的了解，入院后予宣教積極配合治療。⒎認知—感知型態(tài)患者79歲，文化程度本科，各感知功能正常。⒏角色關(guān)系型態(tài)患者入院后病人角色適應良好，家庭關(guān)系和睦，與同病室患者關(guān)系融洽。⒐性-生殖型態(tài)患者27歲結(jié)婚，育有1子1女，體健，夫妻關(guān)系和睦。⒑應對-應激型態(tài)患者為家庭主導者，遇事能與家人商量。11.價值與信念型態(tài)患者無宗教信仰。護理問題與措施（一）10-19：護理問題：有跌倒的危險：與病人年老，住院期間無人陪伴有關(guān)。護理目標：病人住院期間不發(fā)生跌倒。護理措施：1。穿防滑鞋及長短合適的衣褲。2.地面濕滑時不要下床或及時聯(lián)系工作人員。3.晚上或平時睡覺要拉床欄。4.教會病人使用呼叫器，將其放在病人手邊。5.保證病房通道無雜物。6.下床及行走活動不便時，或需要幫助時及時告訴工作人員。8.患者出現(xiàn)頭暈、心悸、黒矇、胸痛等不適，立刻靠墻，待緩解或立刻告訴工作人員。7.出示跌倒風險評估并告知患者及家屬注意，掛跌倒警示牌。10-27護理評價：患者住院期間沒有發(fā)生跌倒。（二）10-19護理問題：知識缺乏：與缺乏自身疾病和起搏器相關(guān)知識有關(guān)。護理目標：患者能了解疾病相關(guān)知識。護理措施：1、評估患者對自身疾病的了解程度。2、根據(jù)患者的掌握程度進行指導和宣教3、再次了解患者的掌握程度，針對不足再次宣教。4.向患者講解起搏器的類型和組成，指導患者起搏器安置過程，做好術(shù)前宣教。5.注意創(chuàng)口有無感染，及時換藥，無菌操作等。6.起搏器安裝之后的生活指導和自我保健。10-27護理評價：患者對自身疾病及起搏器有一定了解，并能積極配合治療。（三）10-22護理問題：疼痛:與手術(shù)切口有關(guān)護理目標：患者疼痛減輕或消失。護理措施：1。評估患者疼痛的程度，持續(xù)時間，是否能耐受，若不能耐受，遵醫(yī)囑予去痛片一片口服。。2.遵醫(yī)囑給予吸氧。3.指導患者聽音樂，分散注意力，放松心情，不過于緊張，囑其家屬陪伴在旁。4.肩關(guān)節(jié)盡量不動。避免肢體移動引起疼痛。10-27護理評價：患者疼痛未加重或減輕。（四）10-22護理問題：潛在并發(fā)癥：有出血的危險：與起搏器植入有關(guān)。護理目標：不發(fā)生出血護理措施：1.每小時巡視病房，嚴密觀察有無出血，指導病人自我觀察是否出血。2.給予平臥位，于沙袋壓迫止血六小時，保證沙袋的位置固定妥善，不會滑脫。3.囑其家屬協(xié)助患者進食，擦身等生活護理。預防因活動過度而出血。10-27護理評價：患者無出血發(fā)生。（五）10-22護理問題：活動受限：與手術(shù)限制肢體有關(guān)護理目標：患者活動受限得到改善。護理措施：1.指導患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，其他肢體可活動，活動幅度不宜太大。2.協(xié)助患者喝水，擦身，排便。3.取沙袋后可適當搖高床頭，減輕患者不舒感。4。6小時活動，室內(nèi)少量活動，患側(cè)肢體輕度活動。10-27護理評價：患者活動受限得到改善。（六）10-22護理問題：感染的危險：與手術(shù)切口有關(guān) 護理目標：不發(fā)生切口感染護理措施：1.每天觀察敷料是否清潔干燥，切口處有無紅腫熱痛。2.囑醫(yī)囑予頭孢呋辛針1.5gbid靜推。3.定時更換敷料，必要時予PVP碘外用。10-27護理評價：患者未發(fā)生感染危險。健康宣教1、出院指導：患者出院后，日常需隨身攜帶起搏器植入卡，卡上有病人的姓名、年齡、起搏器生產(chǎn)廠家、型號、何時安裝、短期壽命及各種參數(shù)，若有突發(fā)事故發(fā)生，將有助于被救護人員及時送到醫(yī)院并為醫(yī)生的診治提供幫助。2、自我測定：患者學會測定、記錄脈搏的方法：觸摸脈搏是最直接、最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護方法之一，指導患者每日早、晚各測1次脈搏，若每次測得的脈搏數(shù)比原心率少6次／min以上或自我感到胸悶、心悸、頭暈等癥狀，要立即到醫(yī)院就診。3、生活指導：起搏器植入之后可以恢復運動，可適當做些家務，根據(jù)自己情況，可以做些騎自行車、步行、太極拳、游泳、登山等。4、切忌與起搏器摩擦、撞擊：注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，減少手術(shù)部位與衣物之間的摩擦，避免術(shù)部位受到撞擊。5、凡植入人工心臟起搏器的患者，禁止進入強磁場和高壓電區(qū)，如核磁共振、微波爐，禁做熱透療法、電針灸刺激、牙科電鉆等，使用手機時不要靠近置入起搏器的部位，通話時貼近與置人起搏器相反一側(cè)的耳朵，看電視時應保持距離，指導患者不宜手臂過度伸展及做重體力勞動。避