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文檔簡介
個案護理姓名:性別:男床號:21床年齡:79歲第一診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合癥
主治醫(yī)生:現(xiàn)病史患者因“心悸20年,起搏器術(shù)后17年,電池耗竭半月”擬“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、具有心臟起搏器、前列腺增生伴結(jié)石、高血壓病”收住入院。病史患者19余年前無明顯誘因下心悸,加重時伴出汗,當時有胸悶,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等,無明顯緩解方式,遂之我院就診。行永久性人工心臟起搏器植入術(shù),術(shù)后患者心悸胸悶癥狀基本消失。12年前因起搏器電池耗竭與我院行“永久性人工心臟起搏器更換術(shù)”,更換后無不適癥狀患者男性。10-19號入院,患者主訴無胸悶心悸等不適,查體:T36.8℃,P50次/分,R19次/分,血壓154/74mmhg。神清,口唇不紺,頸靜脈無怒張,雙下肢無水腫,心界未及擴大。跌倒危險因子評分6分,Braden評分22分,ADL評分100分。既往有高血壓病6年,血壓最高160/80mmhg,規(guī)律服藥“施慧達2.5mgQd,自訴血壓控制可以。既往手術(shù)史有永久性人工心臟起搏器植入術(shù),永久性人工心臟起搏器更換術(shù)。病程記錄患者入院后予完善相關(guān)檢查,醫(yī)囑予10-22號局麻下行人工起搏更換術(shù),醫(yī)囑予半小時術(shù)前應用抗生素西力欣,術(shù)行順利,主訴無胸悶心悸及切口疼痛等不適,查體:右鎖骨下起搏器更換處敷料無滲血,血腫。術(shù)后恢復良好。檢驗10-20血常規(guī):紅細胞4.12X10。檢查10-19血管B超:雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成。雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。雙下肢股動脈多發(fā)粥樣斑塊形成。前列腺B超:前列腺增生伴結(jié)石,前列腺囊腫。心臟三位片:提示左側(cè)胸腔少量胸腔積液。10-20心超:起搏器術(shù)后,主動脈瓣輕度返流,三尖瓣輕度返流,左室順應性下降。治療醫(yī)囑予低鹽低脂飲食,一級護理,施惠達2.5mgQd,可定10mgQd晚。、十一種健康型態(tài)⒈健康感知與健康管理型態(tài)生活規(guī)律,無吸煙飲酒,平素體健,按時體檢,體重指數(shù)正常,既往有高血壓病史6余年,最高達160/80mmHg,目前口服“施慧達”2.5mgQd降壓治療,血壓控制可。⒉營養(yǎng)-代謝型態(tài)入院前平時飲食規(guī)律,米飯4~5兩/日,皮膚完整。入院后予低鹽低脂飲食,胃納好。⒊排泄型態(tài)患者入院后大小便規(guī)律,大便0~1次/日,成型黃色軟便,小便5~6日/次,淡黃色,澄清。⒋活動-運動型態(tài)入院前患者每天爬山,入院后患者室內(nèi)外活動,精神好,生活自理。⒌睡眠-休息型態(tài)患者睡眠型態(tài)正常,能夠保持6~8小時/日的睡眠時間。6.自我感知型態(tài)患者本科程度,對自身疾病缺乏一定的了解,入院后予宣教積極配合治療。⒎認知—感知型態(tài)患者79歲,文化程度本科,各感知功能正常。⒏角色關(guān)系型態(tài)患者入院后病人角色適應良好,家庭關(guān)系和睦,與同病室患者關(guān)系融洽。⒐性-生殖型態(tài)患者27歲結(jié)婚,育有1子1女,體健,夫妻關(guān)系和睦。⒑應對-應激型態(tài)患者為家庭主導者,遇事能與家人商量。11.價值與信念型態(tài)患者無宗教信仰。護理問題與措施(一)10-19:護理問題:有跌倒的危險:與病人年老,住院期間無人陪伴有關(guān)。護理目標:病人住院期間不發(fā)生跌倒。護理措施:1。穿防滑鞋及長短合適的衣褲。2.地面濕滑時不要下床或及時聯(lián)系工作人員。3.晚上或平時睡覺要拉床欄。4.教會病人使用呼叫器,將其放在病人手邊。5.保證病房通道無雜物。6.下床及行走活動不便時,或需要幫助時及時告訴工作人員。8.患者出現(xiàn)頭暈、心悸、黒矇、胸痛等不適,立刻靠墻,待緩解或立刻告訴工作人員。7.出示跌倒風險評估并告知患者及家屬注意,掛跌倒警示牌。10-27護理評價:患者住院期間沒有發(fā)生跌倒。(二)10-19護理問題:知識缺乏:與缺乏自身疾病和起搏器相關(guān)知識有關(guān)。護理目標:患者能了解疾病相關(guān)知識。護理措施:1、評估患者對自身疾病的了解程度。2、根據(jù)患者的掌握程度進行指導和宣教3、再次了解患者的掌握程度,針對不足再次宣教。4.向患者講解起搏器的類型和組成,指導患者起搏器安置過程,做好術(shù)前宣教。5.注意創(chuàng)口有無感染,及時換藥,無菌操作等。6.起搏器安裝之后的生活指導和自我保健。10-27護理評價:患者對自身疾病及起搏器有一定了解,并能積極配合治療。(三)10-22護理問題:疼痛:與手術(shù)切口有關(guān)護理目標:患者疼痛減輕或消失。護理措施:1。評估患者疼痛的程度,持續(xù)時間,是否能耐受,若不能耐受,遵醫(yī)囑予去痛片一片口服。。2.遵醫(yī)囑給予吸氧。3.指導患者聽音樂,分散注意力,放松心情,不過于緊張,囑其家屬陪伴在旁。4.肩關(guān)節(jié)盡量不動。避免肢體移動引起疼痛。10-27護理評價:患者疼痛未加重或減輕。(四)10-22護理問題:潛在并發(fā)癥:有出血的危險:與起搏器植入有關(guān)。護理目標:不發(fā)生出血護理措施:1.每小時巡視病房,嚴密觀察有無出血,指導病人自我觀察是否出血。2.給予平臥位,于沙袋壓迫止血六小時,保證沙袋的位置固定妥善,不會滑脫。3.囑其家屬協(xié)助患者進食,擦身等生活護理。預防因活動過度而出血。10-27護理評價:患者無出血發(fā)生。(五)10-22護理問題:活動受限:與手術(shù)限制肢體有關(guān)護理目標:患者活動受限得到改善。護理措施:1.指導患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動,其他肢體可活動,活動幅度不宜太大。2.協(xié)助患者喝水,擦身,排便。3.取沙袋后可適當搖高床頭,減輕患者不舒感。4。6小時活動,室內(nèi)少量活動,患側(cè)肢體輕度活動。10-27護理評價:患者活動受限得到改善。(六)10-22護理問題:感染的危險:與手術(shù)切口有關(guān) 護理目標:不發(fā)生切口感染護理措施:1.每天觀察敷料是否清潔干燥,切口處有無紅腫熱痛。2.囑醫(yī)囑予頭孢呋辛針1.5gbid靜推。3.定時更換敷料,必要時予PVP碘外用。10-27護理評價:患者未發(fā)生感染危險。健康宣教1、出院指導:患者出院后,日常需隨身攜帶起搏器植入卡,卡上有病人的姓名、年齡、起搏器生產(chǎn)廠家、型號、何時安裝、短期壽命及各種參數(shù),若有突發(fā)事故發(fā)生,將有助于被救護人員及時送到醫(yī)院并為醫(yī)生的診治提供幫助。2、自我測定:患者學會測定、記錄脈搏的方法:觸摸脈搏是最直接、最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護方法之一,指導患者每日早、晚各測1次脈搏,若每次測得的脈搏數(shù)比原心率少6次/min以上或自我感到胸悶、心悸、頭暈等癥狀,要立即到醫(yī)院就診。3、生活指導:起搏器植入之后可以恢復運動,可適當做些家務,根據(jù)自己情況,可以做些騎自行車、步行、太極拳、游泳、登山等。4、切忌與起搏器摩擦、撞擊:注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔干燥,衣著寬松,減少手術(shù)部位與衣物之間的摩擦,避免術(shù)部位受到撞擊。5、凡植入人工心臟起搏器的患者,禁止進入強磁場和高壓電區(qū),如核磁共振、微波爐,禁做熱透療法、電針灸刺激、牙科電鉆等,使用手機時不要靠近置入起搏器的部位,通話時貼近與置人起搏器相反一側(cè)的耳朵,看電視時應保持距離,指導患者不宜手臂過度伸展及做重體力勞動。避
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