抗膽堿藥專題知識宣講

第七章膽堿受體阻斷藥

(抗膽堿藥）

M膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥

N膽堿受體阻斷藥

與乙酰膽堿或擬膽堿藥競爭膽堿受體，妨礙其與受體的結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿作用。一、M膽堿受體阻斷藥

M1膽堿受體阻斷藥：阿托品

哌侖西平M膽堿受體阻斷藥M2膽堿受體阻斷藥：阿托品

tripitramineM3膽堿受體阻斷藥：阿托品

達非那新天然生物堿—阿托品類生物堿來源：茄科植物顛茄、曼陀羅、洋金花、唐古特莨菪包括：阿托品（消旋莨菪堿）、山莨菪堿（唐古特莨菪）、東莨菪堿（洋金花）、樟柳堿結(jié)構(gòu)特點：結(jié)構(gòu)相似，為托品酸的叔胺生物堿酯樟柳堿東莨菪堿

阿托品(atropine)

阿托品是從顛茄植物中分離出的生物堿，為消旋莨菪堿?，F(xiàn)已人工合成。[藥理作用]作用機制：競爭性M膽堿受體阻斷藥,對M膽堿受體有高度的選擇性及有較強的親和力，能阻斷Ach對M膽堿受體的激動作用。阿托品白曼陀羅

對亞型選擇性低，對M1、M2、M3受體均有阻斷作用。

大劑量對N1(神經(jīng)節(jié))受體有阻斷作用隨劑量的遞增，依次出現(xiàn)：

腺體

眼平滑肌

心臟

大劑量致中樞興奮。1.腺體----抑制腺體分泌

最強：唾液腺、汗腺，可致口干和皮膚干燥、體溫升高。

較強：淚腺及呼吸道腺體

大劑量阿托品可減少胃液及胃酸的分泌量。阿托品的藥理作用掌握2.眼(1)擴瞳

阻斷虹膜環(huán)狀肌上的M受體掌握(2)升高眼內(nèi)壓(3)調(diào)節(jié)麻痹阻斷睫狀肌M受體，睫狀肌松弛而退向外緣懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度減低，視近物模糊，遠物清楚，稱調(diào)節(jié)麻痹。

睫狀肌懸韌帶晶狀體重要

3.平滑肌----解痙攣、舒張對多種平滑肌產(chǎn)生松弛作用，尤其是過度活動或痙攣狀態(tài)的平滑肌松弛作用更為明顯。

(2)松弛尿道平滑肌和膀胱逼尿肌。改善膀胱刺激癥狀（臨床應(yīng)用），引起尿潴留和排尿困難（不良反應(yīng)）(1)胃腸平滑肌：抑制痙攣，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛。（治療作用）掌握

注意：不單用于膽絞痛；不用于平喘，雖可減少呼吸道分泌，但使分泌物粘稠，易阻塞氣道。

(3)對膽道、輸尿管、子宮和支氣管等平滑肌松弛作用較弱。4.心臟--興奮心臟(1)心率：治療量可興奮迷走神經(jīng)，心率減慢，每分鐘可減慢4-8次，但作用短暫。（新觀點：阻斷前膜M1，Ach釋放增多-負反饋）

較大劑量（1-2mg）阻斷竇房節(jié)上的M2受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，心率加快（對心臟的主要表現(xiàn)）。

掌握(2)

房室傳導(dǎo)：解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使房室傳導(dǎo)加快（臨床：房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常）。掌握治療量無明顯影響，但可拮抗M受體興奮引起的血壓下降。大劑量大劑量可解除小血管痙攣，增加組織灌注量，改善微循環(huán)?？剐菘?.血管與血壓

對皮膚血管擴張作用明顯，出現(xiàn)潮紅（以面、頸部明顯）、溫?zé)?。掌握血管擴張作用與M受體阻斷無關(guān)，可能是由于體溫升高后的代償性散熱反應(yīng)。較大劑量（1~2mg）

可興奮延腦呼吸中樞和大腦皮層。（可用于有機磷酸酯中毒呼吸抑制作用的解救）。中毒劑量（10mg)可出現(xiàn)明顯中樞中毒癥狀，如煩躁不安、多言、幻覺、運動失調(diào)、驚厥等。嚴重者由興奮轉(zhuǎn)抑制，致呼吸麻痹死亡6.中樞作用：（與劑量大小有關(guān)）（熟悉）[臨床應(yīng)用]（掌握）

1.緩解內(nèi)臟絞痛：胃腸絞痛迅速緩解。膽絞痛及腎絞痛常與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用（如：哌替啶）單用阿托品不行。（原因？）

2.抑制腺體分泌

(1)用于全身麻醉給藥(吸入麻醉劑可刺激腺體分泌，窒息)(2)用于嚴重的盜汗及流涎癥(1)虹膜睫狀體炎松弛虹膜括約肌和睫狀肌，休息有助炎癥恢復(fù)。還可與縮瞳藥交替使用，防止粘連。

滴眼時壓迫內(nèi)眥防吸收中毒。(2)驗光配鏡和眼底檢查擴瞳持續(xù)時間太長（1~2周），視力恢復(fù)慢，被短效的后馬托品取代。（兒童仍用阿托品）3.眼科4.心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯5.抗休克用于爆發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎等引起的感染性休克。6.解除有機磷酸酯中毒注意：不能用于感染性休克伴高熱、心率過快者。原因①抑制汗腺分泌，使散熱減少，體溫升高加重病情；②加快心率達“阿托品化”，阿托品輕度中毒癥狀，第一天用量超過200mg，維持48小時

[不良反應(yīng)]

1.副作用：口干、皮膚干燥（0.5mg），心率加快、瞳孔散大、視力模糊（1mg）。-----掌握

2.阿托品中毒量：5~10mg；致死量：成人80~130mg，兒童10mg。

中毒解救(掌握)：中樞的毒性可用安定或小量巴比妥類對抗

外周的癥狀可用毛果蕓香堿、毒扁豆堿對抗。其他處理：人工呼吸、冰袋或酒精搽浴降溫。不能用吩噻嗪類鎮(zhèn)靜藥，因為有M受體阻斷作用，加重阿托品的毒性。[禁忌癥]（掌握）

青光眼及前列腺肥大、高熱、心率加快者禁用。[使用注意]高溫下用可致體溫升高農(nóng)藥中毒搶救達“阿托品化”后，減量劑量過大致心動過速或室顫慢性心功能不全、甲亢、潰瘍性結(jié)腸炎慎用滴眼時壓迫內(nèi)眥

阿托品的作用、用途和不良反應(yīng)抑制汗腺分泌②器官M受體阻斷

用途1.腺體①對唾液腺、呼吸道腺體明顯③胃腸道腺體弱①麻醉前給藥②流涎癥(重金屬中毒，帕金森病)③盜汗(肺結(jié)核)抑制腺體分泌不良反應(yīng)①口干②皮膚干燥③夏季可致發(fā)熱①虹膜睫狀體炎②驗光－

配鏡（兒童,準確測出晶狀體屈光度)③眼底檢查。

3.平滑?。ㄊ鎻垼傥改c降低胃腸平滑肌收縮幅度和頻率，可松弛幽門括約肌緩解胃、腸絞痛

可緩解幽門痙攣性胃痛

2.眼①擴瞳②調(diào)節(jié)麻痹，（可維持7～12日)眼內(nèi)壓↑畏光視近物不清青光眼禁用腸脹氣不良反應(yīng)M受體阻斷用途②膀胱逼尿肌松弛、三角肌收縮，減少排尿

③輸尿管和

腎作用弱緩解膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急）遺尿癥

④對膽道系統(tǒng)作用不明顯

對緩解膽絞痛、腎絞痛效果差，常和哌替啶或嗎啡合用

⑤支氣管作用弱（支氣管哮喘主要用擬腎上腺素藥）異丙基阿托品可治療喘息型慢支排尿困難前列腺肥大禁用老年男性慎用抑制支氣管腺體分泌，使支氣管分泌物濃度增高，不宜用于平喘⑥子宮平滑肌弱用途M受體阻斷不良反應(yīng)解救有機磷酸酯類中毒

4心臟

興奮中樞5其它心率增快:青壯年增加更明顯治療竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯引起的緩慢型心律失常。如竇性心動過緩等

心率過快心悸心功能不全、甲亢、心肌梗塞慎用，心率過快者禁用擴張小血管，抗休克不良反應(yīng)M受體阻斷用途

山莨菪堿(anisodamine，654-2)

不易過血腦屏障（結(jié)構(gòu)中沒有氧橋），有明顯的外周抗膽堿作用。

特點：

不易透過BBB，中樞興奮作用較弱。擴瞳作用及抑制腺體分泌作用較弱，為阿托品的1/20~1/10。解除胃腸平滑肌痙攣及心血管抑制作用比較明顯。臨床應(yīng)用：可用于治療胃腸絞痛、感染性休克。

東莨菪堿(scopolamine)特點：易進入中樞（?），中樞抑制作用強，小劑量鎮(zhèn)靜，較大劑量催眠，大劑量有淺麻醉作用（洋金花：中藥麻醉劑）。擴瞳作用及抑制腺體分泌作用強于阿托品解除胃腸平滑肌痙攣及心血管抑制作用弱臨床應(yīng)用：1.麻醉前給藥（抑制腺體分泌和中樞抑制，優(yōu)于阿托品）2.抗暈動（暈車、暈船嘔吐，作用在前庭）；對妊娠及放射病嘔吐也有效。3.治療帕金森?。ň徑庹痤澛楸裕袠锌鼓憠A作用）和山莨菪堿比較記憶抗帕金森病藥的分類擬多巴胺藥：左旋多巴中樞抗膽堿藥：苯海索多巴胺受體激動藥：溴隱亭促多巴胺釋放藥：金剛烷胺了解阿托品的合成代用品一、合成擴瞳藥（熟悉）后馬托品(homatropine)優(yōu)卡托品(eucatropine)特點：作用快，維持時間短（區(qū)別阿托品）。主要用于眼科擴瞳、驗光及眼底檢查。1.季銨類（緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣）

溴丙胺太林(propanthelinebromide，普魯本辛)奧芬溴銨(oxyphenoniumbromide)特點：（1）脂溶性低，不易通過血腦屏障，無中樞作用。（2）選擇性阻斷胃腸平滑肌、泌尿道平滑肌的M受體，對胃腸、泌尿道解痙作用強而持久?？蓽p少胃酸的分泌。臨床：常用于胃腸及泌尿道痙攣性疼痛及胃、十二腸潰瘍病。二、合成解痙藥

2.叔胺類：鹽酸雙環(huán)維林、鹽酸黃酮哌酯、氯化奧息布寧，治療量減輕胃腸道、膽道、輸尿管、子宮平滑肌痙攣。

貝那替嗪(胃復(fù)康，benactyzine)特點：（1）易通過血腦屏障，有安定作用。（2）能緩解胃腸平滑肌痙攣和抑制胃酸分泌。臨床：常用于胃腸痙攣和膀胱刺激癥狀，

伴有焦慮癥的潰瘍病人。掌握三、選擇性M1受體阻斷藥哌侖西平(pirenzepine)替侖西平(telenzepine)特點：選擇性阻斷M1受體，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，用于消化性潰瘍病的治療。吸收差，食物可影響吸收，餐前用。優(yōu)點:少口干，少視力模糊，無中樞興奮作用（副作用少）掌握N膽堿受體阻斷藥

N1膽堿受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻滯藥)N膽堿受體阻斷藥N2膽堿受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)

神經(jīng)節(jié)阻滯藥

(ganglionicblockingdrugs)六烴季銨（hexamethonium,C6)美卡拉明(美加明，mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate)

機理：本類藥物能選擇性阻斷神經(jīng)節(jié)的N1受體，從而阻滯了神經(jīng)節(jié)的沖動傳遞作用。熟悉

藥物對神經(jīng)節(jié)的阻滯作用無選擇性，交感和副交感神經(jīng)節(jié)均阻斷。綜合效應(yīng)要看效應(yīng)器哪類神經(jīng)占優(yōu)勢。1.阻斷交感神經(jīng)節(jié)（主要影響血管）。小動脈擴張，外周阻力降低；靜脈血管擴張，回心血量減少，血壓明顯降低。臨床僅用于高血壓危象的治療。降壓作用強大而可靠，維持時間短。N1受體阻斷的降血壓機制

α受體（-）

血管舒張

外周阻力（-）BpN1受體

β受體（-）

心收力（-）

心輸量（-）BpBp（-）

M受體（-）

心臟興奮

心輸量（+）Bp

2.阻斷副交感神經(jīng)節(jié)（主要表現(xiàn)為胃腸道、眼、膀胱、腺體的變化），產(chǎn)生不良反應(yīng)。如：口干、便秘、擴瞳及尿潴留等作用。青光眼禁用。

骨骼肌松弛藥

(skeletalmuscularrelaxants)

N2受體阻滯藥、神經(jīng)肌肉阻滯藥

去極化型肌松藥骨骼肌松弛藥

非去極化型肌松藥

作用機制：藥物與神經(jīng)肌接頭后膜上的N2受體結(jié)合，產(chǎn)生較持久的除極作用，使N2受體對Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。去極化型肌松藥

作用特點：

1.藥物作用的開始，常出現(xiàn)短暫的肌束顫動。（先除極化，后轉(zhuǎn)為非除極化）2.快速耐受性。3.抗AchE藥不能解除其肌松藥的中毒作用，反能加強中毒作用。琥珀膽堿被AchE代謝，而新斯的明抑制AchE，減少琥珀膽堿的代謝。4.治療量無神經(jīng)節(jié)阻滯（N1受體阻滯）作用。

琥珀膽堿(司可林)

[藥理作用]1.肌松作用作用快、短，易于控制。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿AchE水解，新斯的明不能用于該類肌松藥中毒的搶救。

原因：新斯的明能抑制AchE，減少琥珀膽堿的代謝，加重肌松作用。（掌握）2.肌松作用順序及恢復(fù)順序頸部肩胛腹部四肢面部舌咽喉咀嚼肌呼吸肌3.肌松作用強度以頸部、四肢和腹部松弛最明顯，其次為面部、舌、咽喉、咀嚼肌。

[臨床應(yīng)用]（熟悉）1.松弛咽喉肌，以利于插管。支氣管鏡、食管鏡檢查。2.淺麻醉輔助用藥，以利于肌肉松弛，有利于手術(shù)的進行。

[不良反應(yīng)]1.有窒息感，清醒患者禁用。過量呼吸麻痹2.肌束顫動3.血鉀升高：持久性除極化釋放鉀離子。

非除極化型肌松藥

(競爭型肌松藥）作用機制：本類藥物與Ach競爭神經(jīng)肌接頭的N2受體，阻斷Ach對N2受體的激動作用而使骨骼肌松弛。特點：抗AchE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受AchE的影響。

新斯的明抗AchE，使Ach破壞減少，競爭N2受體，對抗肌松。（中毒可用新斯的明搶救）掌握

筒箭毒堿(d-tubocurarine)肌松順序及恢復(fù)順序

眼部肌肉四肢肌軀干肌肋間肌膈肌應(yīng)用：全麻的輔助用藥及胸腹部手術(shù)和氣管插管。（熟悉）

安全性比較小，因作用時間較長且作用不易逆轉(zhuǎn)(呼吸肌松弛)，臨床少用。去極化型肌松藥和非去極化型肌松藥的區(qū)別除極化型非去極化型代表藥琥珀膽堿筒箭毒