婦產(chǎn)科全套課件

女性生殖系統(tǒng)解剖

外生殖器官又稱外陰，女性生殖器官的外露部分，包括兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會(huì)陰之間的組織。第一節(jié)陰阜恥骨聯(lián)合前方的皮膚隆起，皮下富有脂肪。青春期開始生長陰毛，女性呈倒三角形，男性為菱形。陰毛密度。大陰唇鄰近兩股內(nèi)側(cè)的一對(duì)縱長隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止於會(huì)陰；前端為子宮圓韌帶終點(diǎn)；外側(cè)如皮膚，內(nèi)側(cè)似粘膜；血管豐富，損傷後易形成血腫；未婚婦女自然閉合，阻止細(xì)菌侵入；小陰唇位於大陰唇內(nèi)側(cè)的一對(duì)粘膜形皺襞；表面濕潤，富含神經(jīng)未梢；前端分前後葉包繞陰蒂，後端融合形成陰蒂系帶。陰蒂小陰唇聯(lián)合處，系與男性陰莖相似的海綿體組織，具有勃起性。分頭、體和腳三部分；陰蒂頭富含神經(jīng)未梢，極敏感。陰道前庭兩側(cè)小陰唇之間的菱形區(qū)；包括：前庭球、前庭大腺、尿道口和陰道口（處女膜）；前庭大腺：位於大陰唇後部，黃豆大，開口於小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)，性興奮時(shí)分泌粘液。閉塞形成囊腫或膿腫。內(nèi)生殖器陰道性交器官，月經(jīng)血排除及胎兒娩出的通道。陰道後穹隆無腺體，富靜脈叢易出血。子宮大?。洪L寬厚約7-8；4-5；2-3cm容量5cm.宮體、宮頸、宮底解剖學(xué)內(nèi)口和解剖學(xué)內(nèi)口，子宮峽部組織結(jié)構(gòu)：子宮：內(nèi)膜、肌層和漿膜層宮頸：外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界子宮韌帶圓韌帶：子宮角至骨盆壁、腹股溝管到大陰唇；維持子宮前傾。闊韌帶：子宮兩側(cè)的雙層腹膜皺襞：骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）；卵巢固有韌帶；輸卵管系膜主韌帶：宮頸橫韌帶；宮頸兩側(cè)至骨盆；固定宮頸；防止下垂；宮骶韌帶：宮頸後面至骶椎，維持子宮前傾輸卵管和卵巢輸卵管間質(zhì)部峽部：結(jié)紮部位壺腹部：受精部位傘部：拾卵卵巢生殖和內(nèi)分泌分皮質(zhì)和髓質(zhì)皮質(zhì)內(nèi)為卵泡和緻密結(jié)締組織髓質(zhì)內(nèi)為血管神經(jīng)等血管、淋巴及神經(jīng)動(dòng)脈：卵巢動(dòng)脈子宮動(dòng)脈陰道動(dòng)脈陰部內(nèi)動(dòng)脈淋巴：外生殖器淋巴和盆腔淋巴外生殖器淋巴：腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)盆腔淋巴：髂淋巴組（髂內(nèi)、髂外及髂總）、骶前淋巴組和腰淋巴組

骨盆（Pelvis）組成：骶骨、尾骨和兩塊髖骨（髂骨、坐骨和恥骨）類型：女型、扁平型、類人猿型和男型骨盆底多層肌肉和筋膜組成，封閉骨盆出口，承托盆腔臟器外層：淺層筋膜與肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌和肛門外括約?。┲袑樱好谀蛏畴酰▋蓪咏钅ず蜁?huì)陰深橫肌、尿道括約?。﹥?nèi)層：盆膈（兩層筋膜和肛提?。?huì)陰（Perineum）封閉骨盆出口的所有軟組織，前為恥骨聯(lián)合下緣，後為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶狹義上為陰道口與肛門之間的軟組織，厚3-4cm，由外向內(nèi)逐漸呈楔形，表面為皮膚及皮下脂肪，內(nèi)層為會(huì)陰中心腱。鄰近器官包括：尿道、膀胱、輸尿管、直腸和闌尾輸尿管分腰段、盆段和壁內(nèi)段。在宮頸部外側(cè)約2cm處在子宮動(dòng)脈下方與之交叉，又稱“橋下流水”小結(jié)子宮韌帶有幾條，其功能是什麼？

妊娠時(shí)限異常

流產(chǎn)

（abortion）

早產(chǎn)

（prematuredelivery）

過期妊娠

（postterm

pregnancy）流產(chǎn)

妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g，妊娠中斷者，稱為流產(chǎn)。早期流產(chǎn):＜12周晚期流產(chǎn):≥12周病因遺傳基因缺陷

母體因素

1）．全身性疾?。?/p>

2）生殖器官異常.3）內(nèi)分泌失調(diào)

4）不良習(xí)慣

5）創(chuàng)傷刺激免疫功能異常環(huán)境因素臨床表現(xiàn)

先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）

難免流產(chǎn)（inevitableabortion）不全流產(chǎn)（incompleteabortion）完全流產(chǎn)（completeabortion）稽留流產(chǎn)（missedabortion）習(xí)慣性流產(chǎn)（habitualabortion）

流產(chǎn)感染（septicabortion）

診斷

病史：

停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，早孕反應(yīng)，陰道流血，陰道有無水樣排液，有無組織排出等。查體：貧血，測量血壓、脈搏、體溫。

子宮頸口是否擴(kuò)張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小，有無壓痛等；雙側(cè)附件有無包塊。輔助檢查：測定hCG、孕酮、雌二醇。B超檢查觀察有無胚囊及胎心胎動(dòng)，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因。治療

先兆流產(chǎn)黃體酮，用20mg肌注1/日。葉酸5mg口服3/日，維生素E每日口服30～50mg，以促進(jìn)胚胎發(fā)育。難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)：診斷明確後立即刮宮，完全流產(chǎn)：

一般不需特殊處理。過期流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)檢查凝血功能，如有異常則糾正後再清宮。術(shù)前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，並備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血.習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)作全面檢查，查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

早產(chǎn)

定義早產(chǎn)≥28孕周＜37孕周之間（196～258天）的分娩。占分娩數(shù)的5％～15％。新生兒體重1000～2499g、身體各器官未成熟的新生兒，稱為早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒死亡率國內(nèi)為12.7％～20.8％。死亡原因主要是圍生期窒息、顱內(nèi)出血、畸形。早產(chǎn)兒即使存活，亦多有神經(jīng)智力發(fā)育缺陷。病因

約30%的早產(chǎn)無明顯原因，常見誘因有：1.孕婦方面（1）合併子宮畸形、子宮頸鬆馳、子宮肌瘤。（2）合併急性或慢性疾病，如病毒性肝炎。（3）併發(fā)妊娠高血壓綜合征。（4）吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營養(yǎng)不良。（5）其他，如長途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動(dòng)等精神體力負(fù)擔(dān)；腹部直接撞擊、創(chuàng)傷、性交或手術(shù)操作刺激等。

2.胎兒胎盤方面（1）感染，胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。（2）前置胎盤和胎盤早期剝離。（3）羊水過多或過少、多胎妊娠。（4）胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎位異常。臨床表現(xiàn)

先兆早產(chǎn)：出現(xiàn)子宮收縮，至少10分鐘有一次，每次持續(xù)30秒，曆1小時(shí)以上。早產(chǎn)臨產(chǎn)：有規(guī)律性子宮收縮（20分鐘≥4），子宮頸縮短≥75%,子宮頸擴(kuò)張≥2cm診斷

臨床推算：月經(jīng)週期，末次月經(jīng)日期、早孕反應(yīng)及胎動(dòng)開始時(shí)間；婦科檢查時(shí)子宮體大小是否與停經(jīng)月份相符合；參照目前恥骨聯(lián)合上子宮長度和腹圍推算孕周。超聲檢查：胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長度與胎齡及體重密切相關(guān)。雙頂徑的測量較為準(zhǔn)確、誤差少，如≥85mm，96%的胎兒體重≥2500g；股骨長度測量的可靠性約90%，如≥6.8cm，胎兒體重≥2500g治療措施

(1)左側(cè)臥位，以提高子宮胎盤血流量，降低子宮活性，使子宮肌鬆弛，從而減少自發(fā)性宮縮。

(2)藥物抑制宮縮

(3)藥物促胎肺成熟

(4)分娩的處理：重點(diǎn)在於避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生後的復(fù)蘇與保暖作好充分準(zhǔn)備。藥物的選擇及作用機(jī)制

按作用機(jī)制，宮縮抑制劑可分為兩大類：第一類：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質(zhì)，如前列腺素合成酶抑制劑等；第二類：改變子宮肌對(duì)宮縮物質(zhì)的反應(yīng)性，如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)立即停用。

目前常用的藥物有以下幾種

吲哚美辛（消炎痛）前列腺素有刺激子宮收縮和導(dǎo)致子宮頸軟化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。妊娠＜34周時(shí)，胎兒對(duì)藥物的不良反應(yīng)不敏感，尤其短期用藥(<1周)，不至於促使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。

硫酸鎂鎂離子可與鈣離子競爭進(jìn)入肌質(zhì)網(wǎng)，並可直接作用於肌細(xì)胞，使肌細(xì)胞膜的電位差降低而不產(chǎn)生肌肉收縮，抑制作用與劑量有關(guān)。血清鎂濃度為2～4mmol/L（4～8mEq/L）時(shí)，可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。β2-腎上腺素能受體興奮劑

β2-受體主要在子宮、血管、支氣管及橫隔平滑肌內(nèi)。藥物直接作用於平滑肌細(xì)胞膜上的受體，與相應(yīng)受體結(jié)合後，抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量減少，使子宮肌鬆弛而抑制宮縮。由於β2-受體興奮，使血管平滑肌鬆弛，動(dòng)脈血管擴(kuò)張，子宮胎盤血流量增加，亦可降低子宮活性而使子宮鬆弛。但該類藥物有噁心、頭暈頭痛，致心率加快、心律失常、低血壓等不良反應(yīng)，並可引起高血糖、低血鉀、低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產(chǎn)的有硫酸舒喘靈（salbutamolsulfate）、羥芐羥麻黃堿（ritodrine）。鈣拮抗劑主要作用在於阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞膜，阻止細(xì)胞內(nèi)肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量降低，子宮肌因而鬆弛。這類藥物中，藥效最強(qiáng)的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。劑量為10mg，每日3次口服，舌下含服作用較快，可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴(kuò)張、房室傳導(dǎo)減慢及隨後的反射性心動(dòng)過速、頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量過期妊娠

定義：妊娠超過預(yù)產(chǎn)期二周(即懷孕294天)稱為過期妊娠。妊娠過期後胎盤老化，功能退化，供給胎兒的營養(yǎng)及氧氣減少，胎兒停止生長發(fā)育，長時(shí)間胎兒嚴(yán)重缺氧，胎動(dòng)減少，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫而死於宮內(nèi)。過期妊娠時(shí)胎盤功能減退，羊水量減少，胎兒缺氧致使子宮內(nèi)胎便排出，使羊水內(nèi)含有大量的胎糞呈黃色並粘稠狀，胎兒在子宮內(nèi)吸入胎糞，出生時(shí)出現(xiàn)呼吸道梗阻或胎糞吸入性肺炎而需要搶救治療，重者可發(fā)生死亡。

過期妊娠時(shí)新生兒可出現(xiàn)“過熱兒綜合征”，新生兒皮膚黃染、脫皮、變厚，頭髮長，皮下脂肪少，瘦長，指(趾)甲長而黃染，頭骨硬。這種新生兒臨產(chǎn)時(shí)對(duì)宮縮的耐受力差，出現(xiàn)胎心變慢，宮內(nèi)窘迫需陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

妊娠期高血壓疾病

定義為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以後出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一主要死亡原因排位（WHO）

孕產(chǎn)婦整個(gè)人類

產(chǎn)後出血心血管疾病妊娠期高血壓疾病癌癥妊娠合併內(nèi)科疾病感染（心臟病、肝病等）意外死亡（車禍、自殺）羊水栓塞產(chǎn)褥感染

發(fā)病率：20-200/10萬廣州市：34/10萬發(fā)病特點(diǎn)：1.不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料2.隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)3.有明顯種族差異4.發(fā)病有季節(jié)性、氣候敏感性5.年齡大與小者易發(fā)病6.病理妊娠及有妊娠合併癥的孕婦多見7.與原發(fā)性高血壓發(fā)病率相似（約10%）部分病人遺留永久性高血壓發(fā)病特點(diǎn)：

發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān)多發(fā)生於妊娠20周以後，近足月時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病越早，預(yù)後越差。妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失。是一種全身性、進(jìn)行性、多樣性、難料預(yù)後、累及多臟器的疾病。免疫學(xué)說胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說缺鈣學(xué)說病因：不完全清楚病理生理改變?nèi)硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。小動(dòng)脈痙攣→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管通透性增加→血壓上升、蛋白尿、水腫、血液濃縮小動(dòng)脈痙攣→全身各器官缺血、缺氧小動(dòng)脈痙攣→胎盤絨毛退行性變、出血、梗死→IUGR、胎盤早剝主要臟器病理組織學(xué)變化腦：組織缺血、水腫、血栓和腦出血心：心肌缺血、水腫、出血、壞死腎：缺血、梗死肝：肝細(xì)胞壞死、肝酶升高胎盤：FGR和胎盤早剝臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫自覺征狀：頭痛、眼花、胸悶等抽搐與昏迷

妊娠高血壓綜合征既往分類分類臨床表現(xiàn)

輕度血壓≥140/90mmHg，<150/100mmHg

，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿<0.5g/24h）

中度血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg，蛋白尿+

（≥0.5g/24h）無自覺癥狀或有輕度頭暈等。

重度

1.先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋白尿（＞5g/24h）++~++++，血壓≥160/110mmHg,2.子癇上述癥狀伴抽搐或昏迷****

（產(chǎn)前及產(chǎn)後24h內(nèi)易發(fā)）

注：各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫妊娠期高血壓疾病的目前分類

1.妊娠期高血壓2.子癇前期（輕度、重度）3.子癇4.慢性高血壓合併子癇前期5.妊娠合併慢性高血壓 妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，並於產(chǎn)後12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)後方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以後出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l；

血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST

升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓併發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血

壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/l。妊娠合併慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以後首次診斷高血壓並持續(xù)到產(chǎn)後12周後妊娠期高血壓疾病分類

重度子癇前期的臨床特徵和體征收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶---AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）癥狀與分類的關(guān)係血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低於140/90mmHg時(shí)不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上水腫對(duì)判斷病情輕重和預(yù)後關(guān)係較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生於不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生於血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例診斷：病史+典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查（主要用於判斷病情嚴(yán)重程度）

輔助檢查血液檢查：Hb、HCT、PLT、有無凝血功能障礙、肝、腎功能測定24小時(shí)尿蛋白定量：﹥5g病情重眼底檢查：反映嚴(yán)重程度的指標(biāo)其他檢查：ECG、胎盤功能及胎兒監(jiān)測等鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病需與妊娠合併慢性腎炎鑒別2.子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別妊娠期高血壓疾病對(duì)母兒的影響1.對(duì)母體的影響

子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)後出血、及HELLP綜合征。

2.對(duì)胎兒的影響

早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。預(yù)防孕期健康教育、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作注意孕婦營養(yǎng)與休息開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測建立健全三級(jí)圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)妊娠期高血壓治療1.側(cè)臥位休息：

最好＞12小時(shí)/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食

---普通飲食3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激住院治療子癇前期的治療休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，

密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，

適時(shí)終止妊娠，

防治子癇及嚴(yán)重併發(fā)癥。治療原則：鎮(zhèn)靜安定（地西泮）：5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥：魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加於10%葡萄糖液中靜滴。優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對(duì)缺氧的耐受性等缺點(diǎn)：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時(shí)機(jī)：對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用解痙解痙藥物:25%硫酸鎂注射液---子癇前期首選

解痙---硫酸鎂作用機(jī)理：鎂離子神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)乙醯膽鹼釋放↓肌肉鬆弛，血管痙攣解除預(yù)防和控制子癇發(fā)作拮抗Ca+2的釋放中樞抑制硫酸鎂的其他作用：鎂離子抑制血管平滑肌改善氧代謝血管緊張素Ⅱ的敏感性↓母、胎的Hb對(duì)氧親和力↑抑制子宮平滑肌血管擴(kuò)張抑制宮縮血壓下降(輕)子宮胎盤血流↑血管痙攣解除用藥方法:靜脈滴注：衝擊量：硫酸鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時(shí)滴完；維持量：應(yīng)用硫酸鎂1-1.5g/小時(shí)，15-20g/天。肌內(nèi)注射：首劑硫酸鎂5g，後4-6小時(shí)一次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng):硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MgSO4注意事項(xiàng):腱反射必須存在；呼吸不得少於16bpm；24小時(shí)尿量不少於600ml；每小時(shí)不少於25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；胎兒娩出後肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)後出血。解毒藥物:10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注

解痙MgSO4降壓時(shí)機(jī)：舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，可靜脈應(yīng)用降壓藥物，否則口服目的：預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則：藥物對(duì)胎兒應(yīng)無毒副作用不影響子宮胎盤灌注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過低口服降壓藥的選擇β受體阻滯劑：如：倍他樂克首選

鈣拮抗劑：口服（避免舌下含服）血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑：禁用1.肼屈嗪：首選靜脈用降壓藥作用特點(diǎn)：擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時(shí)增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法：

40mg加於5%葡萄糖500ml中靜滴，速度為20-30滴/分，維持舒張壓在

90-100mmHg。副作用：有低血壓休克、噁心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應(yīng)用。

靜脈降壓藥物選擇：降壓藥物選擇：2.利血平：

用法：1-2mg，肌注，6小時(shí)一次。

副作用：使胎心減慢，新生兒鼻塞等

注意：胎兒分娩前4-6小時(shí)內(nèi)忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。擴(kuò)容原則：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。作用：改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征:

血液濃縮(RBC比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血漿比值≥1.6，尿比重≥1.020）禁忌征:

心臟負(fù)擔(dān)重、肺水腫、全身水腫、腎功不全藥物選擇：低分子右旋糖酐、人血白蛋白

利尿過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊娠期高血壓疾病併發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。④腎功能不全的少尿、無尿。利尿劑選擇：雙氫克脲噻：25mg，口服3/日。同時(shí)服氯化鉀，預(yù)防低鉀。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此藥不排鉀，不需補(bǔ)充鉀鹽。速尿：利尿作用快而強(qiáng)，用於危重患者。一般20～40mg加入25%葡萄糖液20-40ml，緩慢靜推，必要時(shí)加大劑量或重複應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量併發(fā)癥。甘露醇：適用於子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)併發(fā)心衰和肺水腫者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時(shí)一次適時(shí)終止妊娠1.子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯改善或惡化者；2.子癇前期患者孕周已超過34周，胎兒已成熟3.子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4.子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟後終止妊娠5.子癇控制後2小時(shí)可考慮終止妊娠6.妊娠期高血壓＞38周，不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期7.FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無明顯生長終止妊娠的方式根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn):

宮頸成熟者---分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)：麻醉選擇子癇的緊急處理迅速控制抽搐：25%硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20mg，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對(duì)胎兒有抑制作用）護(hù)理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)後24-72小時(shí)子癇仍可能發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

小結(jié)妊娠期高血壓疾病的病理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和頭痛、眼花等自覺癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐昏迷。強(qiáng)調(diào)輔助檢查在判斷病情嚴(yán)重程度上的重要性。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠是“法寶”。

SUMMARYHypertensivedisordercomplicatingPregnancyisaverycommondiseaseinclinic.Itischaracterizedbyhypertension,proteinuriaandedemainpregnancywomen(gestationalageismorethan20weeks),sometimesdizzyandconvulsions.Itisthemaindeathcauseofthepregnancywomen.Thebasicpathologicalchangeissmallarteryconvulsion.Themaincomplicationsareheartfailure,DIC,andrenalfailure.Itisharmfultothefetus,suchasfetusdistress,FGR,andplacentalabruption.Thissyndromeisclassifiedasgestationalhypertension,preeclampsia(lightandseveredegree),eclampsia,preeclampsiasuperimposeduponchronichypertensionandchronichypertension.Themaintreatmentmethodsaresedation,vasodilation,decreasinghypertension,anddeliverythebabyinthesuitablegestation.HELLP綜合征hemolysis，elevatedliverenzymesandlowplateletcountssyndrome溶血，肝酶升高及血小板減少綜合征HELLP綜合征確診需要實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/l,外周血見紅細(xì)胞碎片；血清膽紅素尤其間應(yīng)膽紅素升高肝酶升高：LDH升高出現(xiàn)最早血小板減少：

Ⅰ級(jí)HELLP綜合征PLT≤50×109/lⅡ級(jí)HELLP綜合征PLT50-100×109/lⅢ級(jí)HELLP綜合征PLT100-150×109/lHELLP綜合征治療積極治療妊娠期高血壓疾病腎上腺皮質(zhì)激素改善凝血功能積極進(jìn)行產(chǎn)科處理復(fù)習(xí)思考題簡述妊娠期高血壓疾病的定義和分類及其依據(jù)子癇前期的治療原則使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)反映妊娠期高血壓疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)有哪些妊娠期高血壓疾病終止妊娠的時(shí)機(jī)theend+++++2468101214161820222412345678910產(chǎn)程時(shí)間宮口擴(kuò)張妊娠時(shí)限異常妊娠時(shí)限異常流產(chǎn)早產(chǎn)過期妊娠流產(chǎn)（abortion）定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療definition妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者早期流產(chǎn)（earlyabortion）:<妊娠12周晚期流產(chǎn)（lateabortion）:12周——28周etiology胎兒遺傳基因缺陷

環(huán)境因素

母體因素胎盤內(nèi)分泌功能不足免疫因素父方因素不明原因遺傳基因缺陷Over15%offertilizedovadonotdivide.Fifteenpercentarelostbeforeimplantation.(firstweek)Approximately25%arelostduringimplantation.(secondweek)10%arelostfollowingthefirstmissedmenses.Inabout60%ofspontaneousabortionsoccurringduringthefirsttrimester,thereisanabnormalkaryotype.環(huán)境因素物理因素：放射線、輻射化學(xué)因素：毒物、藥物母體因素全身性疾?。焊哐獕?、感染等生殖器官疾病：畸形、腫瘤、宮頸病變內(nèi)分泌失調(diào)：黃體功能不足創(chuàng)傷：免疫因素細(xì)胞免疫仲介機(jī)制抗體免疫仲介機(jī)制抗體免疫所致病因抗磷脂抗體封閉抗體抗精子抗體抗滋養(yǎng)葉抗體病理改變底蛻膜出血、血栓形成胚胎死亡妊娠時(shí)間不同，排胎方式不同幾種特殊類型：血樣胎塊肉樣胎塊紙樣胎塊石胎臨床表現(xiàn)停經(jīng)陰道流血腹痛（陣發(fā)性子宮收縮痛）早期流產(chǎn)：先有陰道流血，後有腹痛，流產(chǎn)全過程均有陰道流血；晚期流產(chǎn)：先有腹痛，後有陰道流血。流產(chǎn)臨床分型先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）難免流產(chǎn)（inevitableabortion）不全流產(chǎn)（incompleteabortion）完全流產(chǎn)（completeabortion）稽留流產(chǎn)（missedabortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentabortion）流產(chǎn)感染（septicabortion）流產(chǎn)各階段示意圖

繼續(xù)妊娠Diagnosis確診流產(chǎn)確診流產(chǎn)類型流產(chǎn)的類型流產(chǎn)類型

宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無關(guān)閉與孕周相符宮內(nèi)見孕囊難免流產(chǎn)增多加重?zé)o鬆弛或擴(kuò)張與孕周相符孕囊下移不全流產(chǎn)多減輕有鬆弛擴(kuò)張.有組織堵塞略小無完整孕囊完全流產(chǎn)少或無無全部排出關(guān)閉基本正常宮腔線閉合婦科檢查B超稽留流產(chǎn)關(guān)閉明顯小於孕周宮內(nèi)見孕囊無胚心胎芽無無少或無臨床表現(xiàn)出血量下腹痛組織物排出鑒別診斷與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤鑒別Clinicaltherapy先兆流產(chǎn)確定胚胎狀況終止妊娠保胎難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)流產(chǎn)感染清宮清宮、抗休克、抗生素預(yù)防感染檢查有無凝血機(jī)制障礙，並對(duì)癥處理應(yīng)用雌激素，提供子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性備血、刮宮、引產(chǎn)查明原因，針對(duì)性治療，孕前治療原因不明的，保胎至孕10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的月份宮頸內(nèi)口鬆弛者，行宮頸內(nèi)口環(huán)紮術(shù)抗感染流血不多，控制感染後清宮流血多，抗感染、輸血同時(shí)鉗夾，控制感染後徹底清宮處理併發(fā)癥42周41+6周37周36+6周28周12周27+6周11+6周過期產(chǎn)足月產(chǎn)早產(chǎn)晚期流產(chǎn)早期流產(chǎn)妊娠時(shí)限早期妊娠中期妊娠晚期妊娠111異位妊娠

（ectopicpregnancy）112113114受精過程

受精後

30h

邊分裂邊向?qū)m腔方向移動(dòng)50h8細(xì)胞團(tuán)72h桑椹胚5~7天著床115正常宮內(nèi)妊娠116定義：異位妊娠(EctopicPregnancy)是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠。為婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率正逐年上升。宮外孕？異位妊娠含義更廣。宮外孕對(duì)某些類型的描述不確切。宮外孕為俗稱，欠科學(xué)。117發(fā)生部位輸卵管妊娠最常見（95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最多（60%），其次為峽部（25%）118異位妊娠的部位1)傘端2)壺腹部3)峽部4)間質(zhì)部5)卵巢6)宮頸7)子宮角8)繼發(fā)腹腔9)闊韌帶10)原發(fā)腹腔Ampulla(>85%)Isthmus(8%)Cornual(<2%)Ovary(<2%)Abdomen(<2%)Cervix(<2%)119輸卵管妊娠（tubalpregnancy）120121病因輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)放置宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管發(fā)育異常或功能異常受精卵遊走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥等122輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（abortion）繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕輸卵管妊娠破裂（rupture）

123

輸卵管妊娠流產(chǎn)124

輸卵管妊娠破裂125

輸卵管間質(zhì)部妊娠126127128病理子宮變化增大、質(zhì)軟蛻膜反應(yīng)無絨毛129臨床表現(xiàn)130癥狀停經(jīng)：20～

30%無明顯停經(jīng)史腹痛：主要癥狀陰道流血：主要癥狀暈厥與休克腹部包塊131體征一般情況腹部檢查：下腹患側(cè)壓痛、反跳痛，出血多叩診移動(dòng)性濁音陽性下腹包塊PV：陰道後穹隆飽滿、觸痛

宮頸舉痛或搖擺痛子宮稍大而軟，有浮球感子宮一側(cè)或後方捫及腫塊132診斷病史體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查HCG測定：定量測定血β-HCG；較正常妊娠低超聲檢查後穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用於陰道流血較多者133134陰道後穹窿穿刺

135鑒別診斷流產(chǎn)急性盆腔炎黃體破裂急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂136治療137非手術(shù)治療期待療法：包塊直徑<3cm，血β-HCG<1000U/L中醫(yī)治療：治則——活血化瘀、消癥化學(xué)藥物治療：

早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應(yīng)癥：

包塊直徑

《4cm未破裂或流產(chǎn)無明顯內(nèi)出血血β-HCG<2000U/L給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）米非司酮（RU486）138手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：

生命體征不穩(wěn)定或內(nèi)出血診斷不明確異位妊娠有進(jìn)展者保守治療禁忌者手術(shù)途徑：開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)139手術(shù)治療手術(shù)方式：根治手術(shù)——患側(cè)輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠——

輸卵管擠壓壺腹部妊娠——

切開取胚胎+縫合峽部妊娠——

病變節(jié)段切除+端端吻合持續(xù)性異位妊娠：術(shù)後血HCG升高，或術(shù)後3日下降＜20%，或術(shù)後2周下降＜10%140141142143卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸卵管必須完整囊胚必須位於卵巢組織內(nèi)卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連囊胚壁上有卵巢組織

極少見；臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診；術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。治療方法以手術(shù)為主144宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見診斷標(biāo)準(zhǔn)：

PV在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物治療：確診後刮宮術(shù)。術(shù)前—做好輸血準(zhǔn)備；MTX治療；動(dòng)脈栓塞

正常產(chǎn)褥Thenormalpuerperiumanditscomplications產(chǎn)褥期(puerperium)從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)間一般定為6周第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化生殖系統(tǒng)的變化子宮子宮復(fù)舊(involutionofuterus)

（1）宮體肌纖維縮複

肌細(xì)胞縮小胞漿減少產(chǎn)後10天子宮降至盆腔內(nèi)（2）宮內(nèi)膜再生（3-6周）

胎盤附著面縮小血栓形成血栓脫落可引起晚期產(chǎn)後出血生殖系統(tǒng)的變化宮頸袖口狀10天閉合已產(chǎn)型陰道3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞外陰處女膜痕盆底組織警惕陰道壁膨出、子宮脫垂產(chǎn)後保健操乳房的變化泌乳低雌激素、高催乳素水準(zhǔn)吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放）與營養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關(guān)乳汁（免疫抗體）初乳、過渡乳（7~14天）、成熟乳哺乳期用藥血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化最初3日內(nèi)血容量增加15%~25%早期高凝狀態(tài)（血栓）白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)2萬紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增多ESR產(chǎn)後3-4周降至正常消化系統(tǒng)的變化

口渴食欲不佳流食容易便秘泌尿系統(tǒng)的變化最初數(shù)日尿量增多腎盂輸尿管擴(kuò)張4周恢復(fù)容易尿?yàn)z留內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降垂體催乳素與哺乳有關(guān)月經(jīng)複潮（先有排卵）不哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)後6-10周月經(jīng)複潮產(chǎn)後10周左右恢復(fù)排卵哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)後4-10個(gè)月月經(jīng)複潮產(chǎn)後4-6個(gè)月恢復(fù)排卵腹壁的變化色素沉著消退妊娠紋改變銀白色腹壁鬆弛第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)生命體征體溫過度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱脈搏緩慢60~70次/分呼吸胸式變胸腹式深慢14~16次/分血壓妊娠高血壓綜合征產(chǎn)後血壓降低生命體征子宮復(fù)舊宮底先升後降產(chǎn)後宮縮痛（after-pains）哺乳加重褥汗1周好轉(zhuǎn)惡露（lochia）產(chǎn)後子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出血腥味、無臭、持續(xù)4~6周血性惡露(lochiarubra)3日漿液惡露(lochiaserosa)2周有菌白色惡露(lochiaalba)

3周有菌子宮復(fù)舊不全時(shí)血性惡露時(shí)間長，有臭味第三節(jié)產(chǎn)褥期處理產(chǎn)褥期處理產(chǎn)後2小時(shí)內(nèi)的處理指導(dǎo)首次哺乳、防治產(chǎn)後出血陰道後壁血腫飲食蛋白質(zhì)、湯汁尿?yàn)z留4小時(shí)排尿便秘觀察子宮復(fù)舊及惡露會(huì)陰處理乳房護(hù)理母乳餵養(yǎng)按需哺乳10月至1年乳脹冷濕敷、按摩催乳退奶溴隱亭、雌激素、生麥芽、芒硝乳頭皸裂母乳餵養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)母乳是最天然的營養(yǎng)品，營養(yǎng)豐富易消化吸收有增強(qiáng)嬰兒免疫力的作用（sIgA、雙岐因數(shù)、乳糖蛋白）直接哺乳，溫度適宜，污染機(jī)會(huì)少，經(jīng)濟(jì)，方便促進(jìn)母體產(chǎn)後恢復(fù)減少母體以後患乳腺癌的機(jī)會(huì)有利於增強(qiáng)母子之間的感情第四節(jié)產(chǎn)褥期保健

適當(dāng)活動(dòng)、產(chǎn)後保健操產(chǎn)褥期禁忌性交、42天起（工具）避孕產(chǎn)後檢查產(chǎn)後訪視（出院31428天）健康檢查（產(chǎn)後42天）正常分娩TheNormalLabor&Delivery分娩（delivery）分娩足月產(chǎn)(termdelivery)

37周—41+6周早產(chǎn)(prematuredelivery)

28周—36+6周過期產(chǎn)(posttermdelivery)

42周---分娩動(dòng)因不清機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論神經(jīng)介質(zhì)理論宮頸和子宮下段成熟學(xué)說免疫學(xué)說子宮的功能性改變和胎兒成熟，形成分娩發(fā)動(dòng)。影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神、心理因素產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹肌及膈肌的收縮力肛提肌的收縮力子宮收縮力：主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程使宮頸展平，頸口擴(kuò)張，先露下降，胎兒娩出。子宮收縮力特點(diǎn)：節(jié)律性對(duì)稱性極性縮複作用

子宮收縮的節(jié)律性子宮收縮的對(duì)稱性和極性腹肌和膈肌收縮力(腹壓)第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程使胎盤娩出。

（指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓）

肛提肌收縮力協(xié)助先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。產(chǎn)道胎兒娩出的通道。骨產(chǎn)道：三個(gè)平面、骨盆軸、骨盆傾斜度軟產(chǎn)道：LPAR骨盆入口平面PALR中骨盆平面PRLA骨盆出口平面骨盆軸軟產(chǎn)道：子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織。子宮下段的形成：峽部，非孕時(shí)1cm，臨產(chǎn)時(shí)長達(dá)7—10cm.宮頸：頸管消失，頸口擴(kuò)張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦不同。陰道、盆底軟組織、會(huì)陰：

子宮下段的形成及擴(kuò)張臨產(chǎn)後宮頸的變化軟產(chǎn)道胎兒取決於胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形1.胎兒大?。海ㄌヮ^大?。┕强p和囟門：可塑性，變形，重疊，頭體縮小，易於分娩。矢狀縫、前後囟是確定胎方位的標(biāo)誌。胎頭徑線：雙頂徑——枕下前囟徑——枕頦徑——枕額徑——2.胎位：枕前位易，枕後位、臀位、橫位難產(chǎn)3.胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒，大腹兒。

枕骨後囟頂骨雙頂徑