異位妊娠圖專題知識講座

異位妊娠Ectopicpregnancy12

定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。3異位妊娠宮外孕宮頸、殘角子宮、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關系輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠4發(fā)生部位56輸卵管妊娠輸卵管壺腹部妊娠7輸卵管間質部妊娠8間質部妊娠910卵巢妊娠11腹腔妊娠12殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠131 病因輸卵管炎癥：包括輸卵管周圍炎和粘膜炎，是主要病因。

輸卵管手術史：輸卵管絕育史及手術史（輸卵管粘連分離術、輸卵管成形術）輸卵管發(fā)育不良或功能異常：

輔助生殖技術避孕失?。篒UD其他：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥14慢性輸卵管炎15輸卵管發(fā)育不良或畸形16輸卵管子宮內膜異位癥17盆腔腫瘤壓迫或牽引18孕卵外游19病理輸卵管妊娠流產2021

病理輸卵管妊娠破裂222324輸卵管妊娠流產完全流產不全流產陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內孕卵停止發(fā)育胚胎死亡，妊娠物吸收輸卵管妊娠轉歸25子宮的變化內膜分泌期增殖期蛻膜反應26

臨床表現(xiàn)

A、癥狀停經下腹部疼痛陰道流血暈厥與休克

B、體征

下腹部壓痛及反跳痛移動性濁音陰道后穹隆飽滿、有觸痛宮頸舉痛、子宮有漂浮感附件區(qū)包塊休克表現(xiàn)

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診斷

診斷診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查28輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內異癥、盆腔包塊病史。有停經史及早妊反應，約20％患者無停經史。癥狀

腹痛：早期不明顯，有時一側下腹疼痛，輸卵管破裂時，突感一側下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血；暈厥與休克：主要取決于內出血的情況。29輸卵管妊娠診斷—體格檢查一般情況：注意生命體征。

腹部檢查：一側少腹壓痛，下腹部反跳痛，內出血多時可叩出移動性濁音(+)。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。30輸卵管妊娠診斷-實驗室檢查尿妊娠試驗(十)。血HCG測定由于開展β-HCG檢測，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。

血常規(guī)：急性失血期血色素下降。31輸卵管妊娠診斷-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(孕7周)位于宮外。子宮內膜病理檢查：內膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內不同部位見妊娠流產、破裂的情況及內出血。3233后穹隆穿刺抽出的血為何為不凝血？34

異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流產或破裂血液進入腹腔，刺激腹膜產生一種促使纖維蛋白溶解的激活因子-纖溶酶原活化物，使血中的纖溶酶原轉為纖溶酶，因而已經凝固的纖維蛋白重新裂解為流動的分解產物。此外纖溶酶活性很大，同時能水解很多血漿蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。35正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊36輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側開始向全腹擴散側下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經臍周轉至右下腹下腹一側突發(fā)性疼痛下腹一側突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時稍高正常升高升高正常稍高37輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉盆腔檢查舉宮頸時一側下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側下腹疼痛，僅在輸卵管積水時觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側高位壓痛無腫塊觸及，一側附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細胞計數(shù)正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血紅蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側附件低回聲區(qū)，其內或有妊娠囊宮內可見妊娠囊兩側附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側附件低回聲區(qū)一側附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂3839治療A、期待療法：疼痛輕微，出血少隨診可靠無輸卵管妊娠破裂證據(jù)血β-hCG<1000IU/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及無腹腔內出血40治療B、藥物保守治療：化學藥物治療：MTX中醫(yī)治療

C、手術治療：保守性手術：保留患側輸卵管

根治性手術：患側輸卵管切除

41藥物保守治療指征無藥物治療的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝無明顯內出血血β–HCG＜2000U/L

無明顯內出血主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。42西藥治療方法:1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或1mg/kg·di.m.qdx1或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。43用藥后隨訪：①單次或分次用藥后2周內，宜每隔三日復查β-HCG及B超；②β-HCG呈下降趨勢并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③用藥后第4～7日β-HCG下降小于15%，B超檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）。此類患者占20%；④β-HCG下降小于15%癥狀不緩解或反而加重，或有內出血，應考慮手術治療；⑤故用藥2周后應每周復查β-HCG，直至β-HCG值達正常范圍，一般需3-4周。44手術治療指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者（血β-HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊者）隨診不可可靠者期待療法或藥物治療禁忌證者45手術路徑：

1.剖腹探查術2.腹腔鏡探查術手術方式：

1.輸卵管切除術2.保守性手術46

預后再次宮外孕的幾率為10~20%。輸卵管手術治療后繼發(fā)不孕的幾率為50％。美國宮外孕的死亡率為1～2％。

47病案

王某，女，35歲，2004年8月25日初診。

主訴：下腹痛、陰道流血10天，加劇1小時。

現(xiàn)病史：患者10天前始下腹隱痛，右側為甚，伴有少量陰道出血，色淡紅。約1時前突發(fā)下腹痛，頭暈，如廁時暈倒。孕3產1人流2，上環(huán)2年。平素月經規(guī)則，Lmp2004.6.11，Pmp2004.5.13。

體查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，腹肌不緊張。移動性濁音（+）。

舌脈：舌淡苔白，脈細數(shù)。

婦檢：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤右側明顯，子宮及雙附件未捫清。

血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.7×109/L。48

1.病史：停經史。。人流；上環(huán)。2.癥狀：陰道流血、下腹隱痛，暈厥。3.體查：P96次/分BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，腹肌不甚緊張。轉移性濁音陽性。PV：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤以右側明顯。舌脈：舌淡黯苔白厚，脈細弱數(shù)。4.輔助檢查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L臨床特點：49診斷依據(jù)：

1.病史：停經史。。人流；上環(huán)。2.癥狀：陰道流血、下腹隱痛，暈厥。3.體查：P96次/分BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，移動性濁音（+）。PV：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤以右側明顯。舌脈：舌淡黯苔白厚，脈細弱數(shù)。4.輔助檢查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L

HCG？B超？后穹隆穿刺術？50入院診斷：異位妊娠51時間：2006年3月31日一女性，25歲，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小時”就診?；颊咂綍r月經周期30天，LMP15/2，19/3見少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細。病案分析問題：本病診斷、治療？52既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因：睡覺時突然疼痛疼痛部位及性質：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨癥狀：伴肛門墜脹，有頭暈53體格檢查一般檢查（注意生命體征）神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈弦細。體格檢查腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動性濁音（+）。婦科檢查雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無壓痛，右側附件包塊4cmx3cm，壓痛。54實驗室檢查及相關檢查血常規(guī)+血型（急查）——白細胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠試驗（急查）——陽性。婦科B超：宮內未見孕囊，右附件見一邊緣不規(guī)則無包膜的混合性包塊3cmx4cm，直腸子宮陷凹積液深5cm。后穹隆穿刺術抽出不凝血3ml。55總結本病特點作出診斷、處理異位妊娠---輸卵管妊娠。(輸卵管妊娠流產?)本病例內出血多符合手術治療指征，做好術前準備，送手術室行開腹手術。術中見盆腔內出血共1000ml,遂行輸卵管切開取胎術。56

Case

女性，27歲，以往月經規(guī)則，周期為28～30天。目前停經32天，陰道持續(xù)少量出血12天，放宮內節(jié)育器4年。近2天感下腹部疼痛，肛門下墜感。婦科檢查：陰道內少量暗紅色積血，宮頸口閉，舉痛明顯，子宮正常大小，質軟，左側附件捫及約4㎝×3㎝×3㎝大小腫塊，觸痛，右側附件陰性。尿妊娠試驗陽性。

最大可能的診斷是什么？57