醫(yī)保終稿資料

本科學(xué)年論文第頁一、我國醫(yī)保制度的發(fā)展歷史（一）我國醫(yī)療保險經(jīng)歷了三個發(fā)展時期（建國以后~90年代）公費醫(yī)療時代機關(guān)事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，企業(yè)實行勞動醫(yī)保制度?！耙蝗说貌?，全家吃藥”，“小病成了看大病，沒病看成了有病”。政府和企業(yè)醫(yī)保包袱重，醫(yī)療資源浪費巨大。（1994年起）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險出臺《國務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》低水平，廣覆蓋，“雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”結(jié)束免費醫(yī)療后，切實保障了在職職工醫(yī)療問題。但覆蓋面還是過低，且僅限于基本醫(yī)療問題，大病統(tǒng)籌機制缺乏。（20世紀(jì)40年代萌芽階段、50年代初創(chuàng)階段、60-70年代發(fā)展與鼎盛階段、80年代解體、90年代以來恢復(fù)和發(fā)展階段）新農(nóng)合2002年10月，《中國關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療》明確指出“要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合”隨覆蓋面的擴(kuò)大，農(nóng)民得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到緩解。（2007年起）全民醫(yī)保（二）全民醫(yī)保的含義一是人人享有基本醫(yī)療保障，第二是我國要有一些公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，能夠及時地為病人提供擔(dān)保，人人享有的全民醫(yī)保，就是指政府必須建立或者選舉讓城鄉(xiāng)所有公民都能參加的醫(yī)療保險，是所有人患病之后都能從政府舉辦的醫(yī)療保險制度那里得到幫助，所有人群不分地位，身份，性別，地區(qū)，收入一律平等，這才叫做全民醫(yī)保。醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和單位共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費。其中醫(yī)療保險分為四種：商業(yè)醫(yī)療保險、津貼給付型醫(yī)療保險、費用型醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險，本文探究的是最后一種：社會醫(yī)療保險。二、我國全民醫(yī)保的發(fā)展現(xiàn)狀（一）我國全民醫(yī)保的發(fā)展過程2007年全國醫(yī)保開始實施2008年5月份，全民醫(yī)保已經(jīng)開始在國內(nèi)推廣。為保證全民醫(yī)保，中共中央、國務(wù)院公布了對全民基本醫(yī)療保障的方案。全民醫(yī)保的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度緩解了市民“看病貴問題。國家將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險問題。2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每年每人120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報銷比例和門診費用報銷范圍和比例。2011年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病中國人力資源和社會保障部副部長胡曉義發(fā)表觀點說，中國的基本醫(yī)療保障制度覆蓋了超過12.6億人，中國正在向著全民醫(yī)保的目標(biāo)邁進(jìn)。（二）我國目前的基本醫(yī)療保險體系由以下五個方面構(gòu)成：1，面向農(nóng)村群體的：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋率經(jīng)過這幾年的發(fā)展基本上達(dá)到百分之百。自從2009年新醫(yī)改啟動以來，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標(biāo)準(zhǔn)不斷增加，從2009年的每人每年80元提高到2010年的120元，2011年再次提高到200元?！叭！闭叻秶鷥?nèi)住院費用報銷比例逐步提高，從2008年的48%、54%和71%分別提高到2010年的60%、59%和75%，2011年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到70%左右，90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)最高支付限額已達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r(nóng)民人均純務(wù)收入中占絕對比例。由于缺乏制度的保障，一些經(jīng)典藥物存在著貨源不足的，經(jīng)典藥物雖然在報銷的比例中，但是由于利潤很小所以好多醫(yī)院都沒有進(jìn)這些藥品，醫(yī)生一般開這些藥讓病人到外邊的藥店去拿，但是藥店一般都沒有這些藥，也是因為利潤小的原因，所以經(jīng)典藥不好買，真正實惠的藥品是老百姓買不到的或者說是不好買到的。（六）．參保職工自負(fù)的費用負(fù)擔(dān)過重。在醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式下，由于我國社會保障體系尚不健全，缺乏醫(yī)保啟動墊底資金的補償機制，再加實施醫(yī)保的時間又不長，因此大部分參保人員個人賬戶資金積累不多。特別是企業(yè)參保人員，因繳費基數(shù)低而造成其個人賬戶資金缺少，這對于一些體弱多病但需要時間用藥的、治療的人來說，無異于杯水車薪，全年仍需承擔(dān)很大一筆門診醫(yī)療費用，導(dǎo)致門診自得得用占總費用得比例過大。在住院治療方面，由于一些定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄內(nèi)內(nèi)的藥品醫(yī)治的，醫(yī)院醫(yī)生受利益驅(qū)動使用一些藥品目錄里沒有的藥物，直接造成了參保人員在住院醫(yī)療費用中個人負(fù)擔(dān)費用過重，這與原來的公費醫(yī)療相比，個人負(fù)擔(dān)比例有大幅度增加。（七），醫(yī)療保障基金流失現(xiàn)象十分嚴(yán)重。從這幾年的醫(yī)保實施來看，醫(yī)?；鸩缓侠砹魇У膯栴}相當(dāng)嚴(yán)重，而且占有不少的比例，這也是醫(yī)保統(tǒng)籌基金十分吃緊的一種重要原因。從定點機構(gòu)來說，一方面由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還很難一步到位，另一方面又因為醫(yī)療機構(gòu)缺乏補償機制，因此受到利益驅(qū)動，一些定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)內(nèi)部管理不嚴(yán)的現(xiàn)象；少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生亂收費等違規(guī)行為；個別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的事情，事不關(guān)己的狀態(tài)嚴(yán)重，為參保職工在醫(yī)療過程的一些違規(guī)行為提供方便，為基金流失帶來了方便。從參保職工方面來看，部分職工對基本醫(yī)療保險缺乏必要的認(rèn)識，片面地追求高檔醫(yī)療需求，造成了資源的極大浪費；而更有一些職工認(rèn)為，醫(yī)?；鹗菄业腻X，不用白不用，以至有人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給別人、一卡多人享受的情況，甚至出現(xiàn)非參保人員持卡冒名住院等嚴(yán)重違規(guī)行為。綜上所述，由于醫(yī)患雙方的不規(guī)范醫(yī)療行為，因此，醫(yī)?；鸩缓侠砹魇У默F(xiàn)象至今仍十分嚴(yán)重。（八），藥費貴即使現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度進(jìn)步了，但是藥品價格的久居不下，真正傷害的還是普通老百姓。這也是醫(yī)療改革能否順利進(jìn)行，能否取得人民所期待成果的關(guān)鍵。據(jù)媒體報道，一種出廠價15.5元的藥品，經(jīng)過醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生等環(huán)節(jié)，最后賣給患者的價格高達(dá)213元，銷售利潤超過1300%；而一種名為恩丹西酮的藥物，其零售利潤更是高達(dá)2000%。又據(jù)媒體披露：在寧波市第一醫(yī)院，醫(yī)生每開出一支通用名為氨曲南的藥品，可拿到6.5元的回扣。能否解決藥價貴的問題，也是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵。四、全民醫(yī)保存在問題的解決措施（一），全民醫(yī)保針對資源失調(diào)的問題要建立適當(dāng)層次的醫(yī)院。我國保障體系，應(yīng)該建立在一個什么水平上的，有哪一層次的醫(yī)院保障老百姓的最基本的醫(yī)療保障，那么我們應(yīng)該用公立醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還是縣級醫(yī)院，我們要用省級公立醫(yī)院去保障老百姓的基本醫(yī)療保障，我們國家沒有這個經(jīng)濟(jì)實力。哪一個層次可以做到基本醫(yī)療保障，我們需要這個層面上加大力度。所以說結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保的發(fā)展現(xiàn)狀，我們應(yīng)該加大對縣級醫(yī)療單位的資金投入，鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，由重資投資大城市的大醫(yī)院變?yōu)橹攸c投資縣級單位的可以保障人民基本醫(yī)療的醫(yī)院，爭取做到資源合理配置，真正做到普遍的、實用的醫(yī)保體系。從規(guī)定來看，其參與范圍和醫(yī)療費用的報銷點也僅限于公共衛(wèi)生系統(tǒng)，不能究竟選擇很好的就醫(yī)單位使得參合農(nóng)民就醫(yī)極不方便。居于此，國家要把公立醫(yī)院納入市場，引入競爭機制，提高服務(wù)水平，這樣才可以真正解決農(nóng)民的困難。（二），解決基本醫(yī)療保障的公平性問題需要實行城鄉(xiāng)基本的一體化。實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是我國醫(yī)療保障的最終出路。在最新公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》中也提出“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”的要求。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的一體化必須適應(yīng)現(xiàn)階段區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的需要而實行的繳費形社會醫(yī)療保險，在制度上規(guī)范化，在管理上統(tǒng)籌安排，在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)，在受益上基本均等，從而實現(xiàn)區(qū)域性城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體制的一致性。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化改革是縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)社會公平性的重要途徑。促進(jìn)三種政策的融合和管理的統(tǒng)一，建立獨立的醫(yī)療管辦機制。推動新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的接軌，整合經(jīng)辦資源，實現(xiàn)醫(yī)保制度的統(tǒng)一。（三），要有一個法定的、統(tǒng)一的政府組織對其進(jìn)行管理。從中央到地方的各級政府設(shè)立專業(yè)醫(yī)療保障組織機構(gòu)，對城市和農(nóng)村的醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)一管理，各級政府重的醫(yī)療保障機構(gòu)按照分級管理，以市縣醫(yī)療保障為主的醫(yī)療保障體系，對醫(yī)療保障工作承擔(dān)全面責(zé)任。實行“管辦分離”的管理體制，實行大部制。借鑒財政決策和稅務(wù)管理相分離的模式，建立國家醫(yī)療保障局，作為服務(wù)型政府的執(zhí)行機構(gòu)，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相關(guān)業(yè)務(wù)的辦理，成為“大衛(wèi)生部”統(tǒng)籌負(fù)責(zé)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督既適度分離又相互協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障行政運行機制，尋求部門協(xié)調(diào)的最佳結(jié)構(gòu)。下放權(quán)力，調(diào)動地方政府的主動性和積極性。（四），合作醫(yī)療制度關(guān)鍵在于各方合作。解決該制度運行中的問題，順利推進(jìn)合作醫(yī)療制度的發(fā)展，以及更好滿足農(nóng)民日益多樣化醫(yī)療需求需要國家、醫(yī)療行政部門和農(nóng)民的多方合作。從國家層面上來看：一是要訂立相關(guān)法律規(guī)范制度。我國目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，是靠國家政策的推動，還缺乏推行和立法的內(nèi)在原動力。二是不斷加大投入，為農(nóng)民參合減輕負(fù)擔(dān)。三是搭建合作工作的同一平臺，讓參合農(nóng)民最大程度享受到有效的參合保障；從地方政府來看要加強管理，改善環(huán)境。地區(qū)政府在實施農(nóng)合政策的過程中起至關(guān)重要的作用；衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位要改進(jìn)服務(wù)，提高為參合農(nóng)民服務(wù)的水平。另外，各級參與單位應(yīng)注意加強自身人員素質(zhì)修養(yǎng)和專業(yè)技能，給農(nóng)民最提供更方便快捷和人性化服務(wù)。從農(nóng)民自身來看要主動參與并積極配合各部門工作。參合農(nóng)民應(yīng)正確對待合作醫(yī)療制度中的新情況，既要從自身需求出發(fā)，更要從合作醫(yī)療制度的整體出發(fā)。同時參合農(nóng)民應(yīng)該努力將自己的需求和愿望傳達(dá)給有關(guān)部門，加強與相關(guān)參與部門的溝通。（五），要切實加強和深化醫(yī)療機構(gòu)改革。按照國家關(guān)于基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革工作的要求，首先要深化醫(yī)療機構(gòu)改革，加強體制改革步伐，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)以藥補醫(yī)的運行機制，實行醫(yī)藥分開核算，分別進(jìn)行管理。其次，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格在醫(yī)院總收入的比例，建立一個良性、健康的運行機制，樹立醫(yī)療人員與衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象，切實維護(hù)醫(yī)、保、患三者的利益。切斷醫(yī)務(wù)人員收入與藥品收入、檢查收入之間的關(guān)系，建立完善的補償機制。盡快完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革、建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核分配制度、建立規(guī)范基層衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的采購工作、建立穩(wěn)定長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制。（六），采取有效措施降低參保個人負(fù)擔(dān)比例，解決“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”問題。首先，要積極協(xié)調(diào)發(fā)揮衛(wèi)生、財政、藥檢、物價等部門的監(jiān)管作用，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，引導(dǎo)合理檢查，合理用藥，努力創(chuàng)造條件，把醫(yī)保服務(wù)項目、藥品價格納入物價部門價格網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。其次，努力降低弱勢群體的自負(fù)比例，要因地制宜的出臺一些優(yōu)惠政策，如企業(yè)職工大病補充醫(yī)療保險，門診慢性病報銷辦法等，使廣大參保職工，特別是患重病或者體弱多病的參保人員自付金額控制在最低水平，努力避免發(fā)生“因病致貧、因病至困”的現(xiàn)象。改變統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，就有可能從根本上解決“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，以一種疾病的發(fā)生率，來作為個人享受醫(yī)保統(tǒng)籌比例的標(biāo)準(zhǔn)，通過疾病發(fā)生率，醫(yī)保資金的管理者可以知道一個醫(yī)務(wù)人員是否濫用權(quán)力亂開藥，在一定情況下治療費用穩(wěn)定，如果一個醫(yī)務(wù)人員其開具藥方中某種疾病過多或者費用大，可以從醫(yī)保資金支出中看出，可以從很大程度上管制住醫(yī)保人員的行為。（七），進(jìn)一步加大對醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查和查處力度。根據(jù)醫(yī)保前幾年的實施情況看，加強醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)督和管理，重點精力放在醫(yī)患雙方上，作為定點醫(yī)療機構(gòu)，由于受利益驅(qū)動，因此不斷發(fā)生醫(yī)療方面的違規(guī)行為，甚至出現(xiàn)“上有政策，下有對策”的情況；對于個人來講，為了貪小便宜，往往會發(fā)生冒名就醫(yī)等現(xiàn)象。針對上述問題，醫(yī)保管理部門必須制定一些措施，采取靈活多樣的辦法，加大監(jiān)督檢查力度，對查實的違規(guī)問題加大處理力度，還必須對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)予以嚴(yán)肅處理，落實到個人，以確保醫(yī)療基金完整，維護(hù)醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性。開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流，加強醫(yī)療費用控制的同時，提高醫(yī)療基金的使用效率，合理有效的利用醫(yī)療保障基金，保證醫(yī)療基金可持續(xù)發(fā)展。（八），降低藥費新醫(yī)改中最為根本的就是國家藥物制度工作。在全國實施，又增加了307種中西藥的價格納入了爭睹基本訂價范圍，并實現(xiàn)了零差價率銷售，所謂基本藥物就是適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥物。以前是有2033種藥品，現(xiàn)在加上307中，一共是2340種。但是這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，國家要對實施基本藥物制度的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物實行集中采購、統(tǒng)一配送；一次完成采購的全過程，最大限度地降低采購成本。出臺相應(yīng)的鼓勵政策，促進(jìn)基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)。支持大型藥品流通企業(yè)通過合法方式實現(xiàn)規(guī)范化、集約化經(jīng)營，打造藥品流通龍頭企業(yè)，建立現(xiàn)代藥品流通市場體系。當(dāng)然從源頭上降低藥物價格是根本，那么就要求相關(guān)的反壟斷規(guī)定的制定和實施，防止藥品的壟斷漲價，加強地區(qū)間藥品的流通，真正實現(xiàn)降低藥價的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)[1]黃曉勇.《公共政策與社會保障案例分析》[M].北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2009:178-196[2]于凌云.《社會保障：理論、制度、實踐》[M].北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，2008:220-221[3]章曉懿.《社會保障概論》[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2010:110-119[4]饒風(fēng).《新時期就業(yè)和社會保障問題研究》[M].成都：西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2010:16-18[5]汝信、陳學(xué)藝、李培林.