腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院

趙環(huán)宇腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療

腰腿痛概況腰腿痛十分普遍：人群中的85%一生中有腰痛的經(jīng)歷目前腰腿痛問題還沒有完全解決絕大多數(shù)的腰痛為功能性的，保守治療是有效的微創(chuàng)治療——發(fā)展趨勢(shì)，日益收到重視，且近年來發(fā)展迅速。

椎間盤的解剖和生理椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制（一）腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制（二）男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)和椎間盤退行性變有關(guān)；好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)。

腰椎間盤突出癥的病因椎間盤退行性變是基本因素?fù)p傷遺傳因素或妊娠上腰段椎間盤突出癥少見，與下列因素有關(guān)：脊柱滑脫癥、病變間隙原有異常，如終板缺損、過去有脊柱骨折或脊柱融合史等等。

腰椎間盤突出癥的解剖基礎(chǔ)好發(fā)于下腰椎多向后、外側(cè)突出：纖維環(huán)于后方最薄弱只有向后方椎管內(nèi)突出時(shí)才有神經(jīng)癥狀下腰椎椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)為馬尾和神經(jīng)根理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

腰椎間盤突出癥的分型退變型膨出型突出型（后縱韌帶下）脫出型（后縱韌帶后）游離型

腰椎間盤突出癥的病理類型突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。

腰椎間盤突出癥的病理類型脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

腰椎間盤突出癥的病理類型游離型(seqestration):

脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)癥狀：腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀：可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部的麻木。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有減退，可有小便失控，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。

腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)體征：腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及放射痛直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射異常

腰椎間盤突出癥的特殊檢查X線平片X線造影B型超聲檢查CT和MRI電生理檢查

腰椎間盤突出癥的診斷病史、癥狀、體征X線平片、CT、MRI如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。

與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷第3腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎腫瘤或結(jié)核

與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別神經(jīng)根管及馬尾腫瘤椎管狹窄癥

與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病

腰椎間盤突出癥的治療非手術(shù)治療：適用于年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；影像學(xué)檢查無椎管狹窄者。（絕對(duì)）臥床休息牽引理療、推拿和按摩、針灸皮質(zhì)激素硬膜外注射治療等

椎間盤源性疼痛（DISCOGENICPAIN）因椎間盤退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤源性（discogenicetiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenicorneurogenicetiology）兩類，區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出、脫出所致。

椎間盤源性疼痛（DISCOGENICPAIN）椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號(hào)區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)，其他相鄰的椎間盤無退變，造影無類似疼痛，方可診斷為椎間盤源性痛。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療目前，除常規(guī)的開放手術(shù)外，微創(chuàng)介入治療技術(shù)已是治療LDH的重要手段，對(duì)癥狀較重者，效果優(yōu)于保守治療。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療1.椎間盤化學(xué)溶解術(shù)(chemonucleolysis)：1963年Smith首次應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥患者。Sussman等1981年利用膠原酶治療腰椎間盤突出癥。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療1.椎間盤化學(xué)溶解術(shù)(chemonucleolysis)：

椎間盤化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，從而緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療的目的。該技術(shù)主要用于突出型、脫出型LDH。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療1.椎間盤化學(xué)溶解術(shù)(chemonucleolysis)：適應(yīng)證：①病史大于2個(gè)月；②經(jīng)牽引、按摩等保守治療無效；③因基礎(chǔ)疾病不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間患者。但在美國(guó)，曾因髓核化學(xué)溶解術(shù)存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及治療有效率低于標(biāo)準(zhǔn)的椎間盤切除術(shù)而停止該技術(shù)的應(yīng)用。因此，其臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。目前臨床已很少應(yīng)用。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療2.經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)：1975年，Hijikata首先將經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)(percutaneouslumbardiscectomy，PLD)應(yīng)用于臨床；

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療2.經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)：PLD的機(jī)制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告優(yōu)良率不足70％，且手術(shù)操作盲目性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療3.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)：

操作與PLD相似，利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，緩解根性癥狀。文獻(xiàn)報(bào)告優(yōu)良率78％-96%，但PLDD的成功取決于椎間盤造影的結(jié)果。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù)，其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療4.椎間盤臭氧消融術(shù)：臭氧治療腰椎間盤突出的作用機(jī)制，比較公認(rèn)的是可以抑制脊髓損傷感受器纖維，并且激活機(jī)體的抵抗系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元促使其釋放腦啡肽而起作用。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療4.椎間盤臭氧消融術(shù)：2003年，Andreula等報(bào)道臭氧治療腰椎間盤突出癥的總有效率分別為80.9%和74.3%。2004年，Muto、Andreula和Leonardi聯(lián)合發(fā)表多中心研究報(bào)告，臭氧治療腰椎間盤突出癥總有效率為80%；術(shù)后18個(gè)月隨訪總有效率為75%。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療4.椎間盤臭氧消融術(shù)：一.氧化蛋白多糖，二.破壞髓核細(xì)胞，三.減輕炎癥反應(yīng)，四.即時(shí)鎮(zhèn)痛作用。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療5.經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)(Necleoplasty)

1996年Yeung[15]采用等離子射頻消融髓核成形術(shù)（coblationnucleopiasty）治療了40例LDH患者，優(yōu)良率達(dá)86.4%。國(guó)內(nèi)在2001年底開始引進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)[16]是應(yīng)用等離子體消融(Coblation),將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核的技術(shù)。是利用低溫等離子體消融技術(shù)實(shí)時(shí)汽化椎間盤的部分髓核組織,減小髓核體積,達(dá)到減壓治療目的。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療5.等離子射頻消融髓核成形術(shù)：主要適用于60歲以下患者，以“包容性”腰椎間盤突出癥患者療效最佳，而臨床癥狀以伴有下肢放射痛的腰痛患者療效較好。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療6.顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除（MED）：MED是20世紀(jì)90年代首先起于美國(guó)的一項(xiàng)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，直接接觸椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小，所以被迅速推廣并應(yīng)用于臨床。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療6.內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopicdiscectomy,MED)：此術(shù)式是在經(jīng)皮穿刺的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大開窗及減壓孔，用椎間盤鏡進(jìn)行觀察。MED結(jié)合了常規(guī)切開手術(shù)神經(jīng)組織減壓的可靠性和微創(chuàng)外科的長(zhǎng)處，是脊柱外科的突破性進(jìn)展。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療6.內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopicdiscectomy,MED)：由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控，避免了盲目性，可精確定位、適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療6.顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除（MED）：優(yōu)良率為93.1%；但MED也有其局限性，比如手術(shù)視野受本身特點(diǎn)約束，術(shù)中出血會(huì)影響手術(shù)效果，對(duì)神經(jīng)根誤傷等。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療7.經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）：Yeung等在1997年首次推出YESS技術(shù)，內(nèi)鏡直視下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤的方法，在透視下經(jīng)后外側(cè)入路，進(jìn)針點(diǎn)位于后正中線旁開約8～12cm，椎間盤造影后在內(nèi)窺放大鏡的觀察下取出突出或壓迫神經(jīng)根髓核組織。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療7.椎間孔鏡（YESS）：優(yōu)良率為88.1%。其優(yōu)點(diǎn)在于：采用局麻，施術(shù)者可及時(shí)應(yīng)對(duì)患者的反饋，有效避免神經(jīng)醫(yī)源性損傷；椎間孔鏡對(duì)于單純椎間盤突出的年輕患者有明確的療效，伴有椎管狹窄的腰椎間盤突出癥一般不作為椎間孔鏡的適應(yīng)癥。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療7.椎間孔鏡(TESSYS):2003年，德國(guó)Hoogland教授采用椎間孔入路，內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織，該方法稱為TESSYS技術(shù)，該技術(shù)與YESS相比，通過去除部分上關(guān)節(jié)突，使Kambin三角相應(yīng)擴(kuò)大，將內(nèi)鏡工作通道從擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入后，置入椎管內(nèi)、硬膜囊前方，直視下摘除突出的髓核組織、解除對(duì)神經(jīng)根的直接壓迫。是一種更理想的直接減壓技術(shù)。適用范圍更加廣泛可探查硬膜外、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根的優(yōu)點(diǎn)。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療適應(yīng)證：患者有明確的神經(jīng)根癥狀、體征，患者的日常生活和工作受到嚴(yán)重影響。①下肢根性疼痛癥狀重于腰部疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性［10-11］;②臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符;③突然復(fù)發(fā)型椎間盤突出;④正規(guī)非手術(shù)3個(gè)月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作［12］，但患者無法接受開放性手術(shù)。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療禁忌證：①腰腿痛癥狀并非是由椎間盤病變所引起，如嚴(yán)重的脊柱退行性改變、脊柱失穩(wěn)，椎管狹窄;②突出間盤有鈣化;③游離型的突出椎間盤移位較遠(yuǎn);④椎間盤術(shù)后發(fā)生硬膜囊、神經(jīng)根粘連;⑤感染、腫瘤和畸形［13］?；加芯窦不嫉牟荒芘浜鲜中g(shù)者也應(yīng)作為禁忌。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療8.經(jīng)腹腔鏡：現(xiàn)代腹腔鏡開始于20世紀(jì)80年代，早期應(yīng)用于消化外科手術(shù)。第一例利用腹腔鏡行腰椎間盤突出癥手術(shù)由Obenchain在1991年首次報(bào)道。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療8.經(jīng)腹腔鏡：

Kirkham等查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析后指出，血管損傷在腹腔鏡手術(shù)中要比開放腰骶椎前路手術(shù)中發(fā)生率高，靜脈比動(dòng)脈撕裂發(fā)生率高，顯露L4～5比顯露L5～S1時(shí)血管損傷多；因此，手術(shù)醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)解剖