培訓(xùn)資料-在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下慢病管理方法課件

在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下慢病管理方法及效果探究淮安市淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方軍9456269391難難2難合適的管理人員難管理標(biāo)準(zhǔn)難道大社區(qū)慢病患者配合難3慢病管理難44

w為什么要去做（why）什么人去做（who）怎么去做（what）在哪兒做（where）淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中5心我們所面臨的困難（為什么去做）62019-04-19

北京大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(呂筠)7死亡率（1/10萬(wàn)）148.7149.4140.6156.3158.1165.9惡性腫瘤年平均增長(zhǎng)速度1.62%248.5256.6240.8259.9271.7286.0一、中國(guó)慢性非傳染性疾病流行趨勢(shì)心腦血管病，年平均增長(zhǎng)速度2.64%糖尿病年平均增長(zhǎng)速92.192.681.383.185.5慢性阻塞性肺病年平85.1

均增長(zhǎng)速度-1.99%120906030021018015024030027010.210.610.510.911.011.6度2.35%2019201920192019201920092019圖1

2019-2019年中國(guó)四種主要慢性非傳染性疾病死亡率變化趨勢(shì)8淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）6種主要慢性病的標(biāo)化死亡率增長(zhǎng)趨勢(shì)一、中國(guó)慢性非傳染性疾病流行趨勢(shì)140冠心病120腦卒中100糖尿病806040肺癌肝癌這類疾病的持續(xù)上升表明除老齡化外不良20乳腺癌生活方式和環(huán)境等因素造成的健康風(fēng)險(xiǎn)在慢性0非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)1985199020192000201920192019中起重要作用。9淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)大通過(guò)非傳染性疾病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議政治宣言102019年9月19日-20日，第66屆聯(lián)大預(yù)防和控制非傳染性疾病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議陳竺代表中國(guó)政府致辭我們到底該怎么辦1112淮西社區(qū)衛(wèi)生中國(guó)防控策略-六個(gè)轉(zhuǎn)變（2019年）從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變從治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變從高層向基層轉(zhuǎn)變從城市向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變

從衛(wèi)生部門向全社會(huì)轉(zhuǎn)變從專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變13慢病防控策略的轉(zhuǎn)變14?基本公共衛(wèi)生服務(wù)

?慢病高危人群干預(yù)

?全民健康生活方式

?醫(yī)改?慢病示范區(qū)創(chuàng)建從個(gè)體，到群體從疾病，到危險(xiǎn)因素從治療，到預(yù)防從技術(shù)，到政策從衛(wèi)生，到多部門疾病發(fā)生出現(xiàn)臨床癥狀發(fā)生早期進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康管理健康慢病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)疾病15北京大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(呂筠)10/21/20232019-04-19高血壓病監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、高血壓病管理和康復(fù)服務(wù)。醫(yī)院慢病防控體系，形成合力高血壓病防控危重急癥

和疑難病癥的診療醫(yī)學(xué)教育和科研基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)16新型的“高血壓防治團(tuán)隊(duì)”患者家屬疾病控制人員責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士專家傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系患者醫(yī)生建立高效慢病防治團(tuán)隊(duì)17淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)模式門診住院轉(zhuǎn)院老年科全科團(tuán)隊(duì)管理3個(gè)危險(xiǎn)因素——吸煙、不合理膳食、少體力活動(dòng)導(dǎo)致4類主要的慢性病——心血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、肺部疾患淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19目高慢病控制治療目標(biāo)錄（6+1）控制體重合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)心理平衡藥物治療20淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心21一勺米飯30克提供熱量26千卡，要走806步195克大約提供能量109千卡，要走3379步雞蛋一只，可食部分62克。要走3410步221棵青菜120克28千卡熱量，要走868步23淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心Company

Logo喜慶有朋自遠(yuǎn)方來(lái)溫馨浪漫歡宴兩人對(duì)酌山花開，一杯一杯復(fù)一杯。我醉欲眠卿且25去，明朝有意抱琴來(lái)----《山中與幽人對(duì)酌》李白有氧運(yùn)動(dòng)的由來(lái)20世紀(jì)60年代，美國(guó)心臟內(nèi)科醫(yī)生庫(kù)珀開始推廣有氧運(yùn)動(dòng)，他倡導(dǎo)的應(yīng)用運(yùn)動(dòng)使得在美國(guó)死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：幾十年來(lái)高血壓人數(shù)下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，腦卒中死亡率下降50%。美國(guó)人均壽命延長(zhǎng)六年。26有氧運(yùn)動(dòng)的七大功效有氧運(yùn)動(dòng)的五個(gè)誤區(qū)有氧運(yùn)動(dòng)27這位家長(zhǎng)，您吸煙危害的是誰(shuí)？淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28有氧運(yùn)動(dòng)牢記1.3.5.7請(qǐng)牢記“1.3.5.7”四個(gè)數(shù)字：即每天至少運(yùn)動(dòng)一次；連續(xù)運(yùn)動(dòng)不少于30分鐘；每周確保運(yùn)動(dòng)5天；運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率為

170-年齡。運(yùn)動(dòng)心率的算法為：運(yùn)動(dòng)剛結(jié)束時(shí)數(shù)脈搏15秒，再乘以4即得出1分鐘的脈搏。如果運(yùn)動(dòng)后時(shí)間稍長(zhǎng)，在查處的脈搏數(shù)上再加10，就是運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率了。糖尿病患者應(yīng)以中、輕度的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在45分鐘之內(nèi)。2930淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腎上腺髓質(zhì)分泌增加小動(dòng)脈痙攣心理應(yīng)激高血壓交感作用下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)垂體前后葉作用心輸出量增加血管緊張素分泌增加血容量增加31淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康心態(tài)一個(gè)中心二個(gè)要點(diǎn)三個(gè)忘記四個(gè)有五個(gè)要六顆心32良好的心態(tài)：心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵愉快的情緒：心理調(diào)適的目標(biāo)適當(dāng)?shù)姆椒ǎ盒睦碚{(diào)適的手段33心理調(diào)適原則順利開展工作(where)34傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達(dá)式）35對(duì)慢病不合適病人出現(xiàn)（求診）病人得到治療（

“find

it

and

fixit”）病人離開醫(yī)院…然后消失于雷達(dá)掃射范圍之外隨訪方式2上門服務(wù)3開課宣教5體檢隨訪6自我管理7社區(qū)工作站1親情活動(dòng)8門診隨機(jī)隨訪慢病隨訪4電話隨訪淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3637全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)深化工作之社區(qū)工作站淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心38保健服務(wù)過(guò)程服務(wù)提供病人依從X健康結(jié)局=現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)效率低下100%39themegallery慢病保健服務(wù)的現(xiàn)狀：實(shí)際情況是

...x40themegallery=50%保健服務(wù)過(guò)程服務(wù)提供病人依從健康結(jié)局病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重……導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的、本可以避免的更?？菩缘姆?wù)41themegallery結(jié)果

...themegallery患者自我管理概述自我管理模式以循征為基礎(chǔ)，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。CDSM：ChronicDisease

Self-Management42淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三大突出效果促進(jìn)患者改變行為方式改善患者健康狀態(tài)降低衛(wèi)生保健資源利用三大特點(diǎn)投入少效果好影響廣六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)劃健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來(lái)的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣患者自我管理概述themegallery43淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓心腦血管病糖尿病惡性腫瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。有確定的效果慢病患者自我管理為什么要開展自我管理themegallery44淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心45淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心46慢病隨訪分析未能進(jìn)門第一次未能進(jìn)門第二次失訪第一次失訪第二次奇葩第一次奇葩第二次高血壓糖尿病47themegallery48淮西慢病管理效果分析服藥率由 提高到 ，控制率由 提高團(tuán)隊(duì)w對(duì)el篩com查e出to來(lái)us的e

the例se2P型ow糖er尿Po病int患tem者p實(shí)late施s,了NewC健on康te管ntd理es，ign提,1高0

了yea患rs者ex對(duì)pe糖rie尿nce病知識(shí)的知曉率，有效控制了血糖，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了患者的生活質(zhì)量。和實(shí)施健康管理前相比，糖尿病知識(shí)的知曉率由 提高到

%，服藥率由

%提高到

%，控制率由

%提高到%。高血壓知識(shí)知曉率由 提高到 ，到淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心49討論50社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是提供基本醫(yī)療服務(wù)和落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)基礎(chǔ)性平臺(tái)，在社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理模式下對(duì)慢病患者定期隨訪、監(jiān)督服藥、進(jìn)行健康教育，改變其固定的、不良生活模式，創(chuàng)建有益的生活習(xí)慣，患者飲食結(jié)構(gòu)和吸煙行為大有