三現(xiàn)五原則課件

工程技術(shù)中心

三現(xiàn)五原則—現(xiàn)場(chǎng)管理篇三現(xiàn)五原則1、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)是組織內(nèi)部所有工作成效的檢驗(yàn)地、集成地，是內(nèi)部工作的終點(diǎn)。另一方面，從現(xiàn)場(chǎng)入手，可以拉動(dòng)組織內(nèi)部其他部門的工作，所以，現(xiàn)場(chǎng)又是一個(gè)內(nèi)部改善的起點(diǎn)。2、品質(zhì)經(jīng)常發(fā)生不良，導(dǎo)致交期不正常。3、返修過多，導(dǎo)致工作時(shí)間過長，員工士氣低落。4、零部件到位不及時(shí)，等待或換線時(shí)間長，空耗時(shí)間。一、背景三現(xiàn)五原則5、大量分析工作和對(duì)策后無人落實(shí)。6、過于偏重領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注問題，忽略其他問題的重要性。7、員工離職率高，新人太多，導(dǎo)致品質(zhì)無法提升。8、員工不聽話。9、供應(yīng)商不配合。10、其他部門不配合。三現(xiàn)五原則二、出路1、掌握方法：在現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)“三現(xiàn)主義”,“五原則方法”,并開展層次不同的廣泛培訓(xùn)、教育、實(shí)踐、總結(jié)、提高。2.明確組織：將現(xiàn)場(chǎng)各部門的職責(zé)協(xié)調(diào)清晰，并建立溝通機(jī)制。3.制定流程：正確的流程才會(huì)產(chǎn)生正確的結(jié)果，不要忘記流程的重要性，品質(zhì)、效率都會(huì)受其影響。三現(xiàn)五原則4.建立標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于各類事項(xiàng)，如：操作的動(dòng)作、取放物品的輕重、裝配的優(yōu)劣、文件的內(nèi)容、獎(jiǎng)罰升降、薪酬評(píng)價(jià)等等，都建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，以供遵守及檢討。5.檢查效果：要定期對(duì)于各類流程、制度、標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并聆聽各方意見，作出更加合理的改善。6.持之以恒：用PDCA的方法，不斷推進(jìn)、不斷提升。三現(xiàn)五原則三、三現(xiàn)三現(xiàn)現(xiàn)實(shí)（現(xiàn)狀）現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物三現(xiàn)主義，并非是一種要求或理念，嚴(yán)格來講是一種方法。三現(xiàn)五原則案例分析今年2月18日，市場(chǎng)反映風(fēng)速15+1續(xù)行里程過短，初期處理情況如下：各位領(lǐng)導(dǎo)：

江蘇蘇州東橋鎮(zhèn)，2月18日在客戶響應(yīng)系統(tǒng)中反饋：

風(fēng)速15+1里程太少，20AH電池不會(huì)超過30公里，希望領(lǐng)導(dǎo)重視！

風(fēng)速15+1，車架號(hào)：122421212706240，電機(jī)號(hào)73R422901157，生產(chǎn)日期，購車日期，

風(fēng)速15+1，車架號(hào)：122421112709898，電機(jī)號(hào)73R41B099347，生產(chǎn)日期，購車日期20111226

風(fēng)速15+1，車架號(hào)：122421112706758，電機(jī)號(hào)73R41A027344，生產(chǎn)日期，購車日期，三現(xiàn)五原則新陽光市場(chǎng)質(zhì)量和股份公司質(zhì)量管理部處理進(jìn)度如下：

1.電聯(lián)東橋新日錢經(jīng)理：商家反饋風(fēng)速15+1及部分滿盤266電機(jī)車型續(xù)性里程不超過30公里,問題較多，近3個(gè)月的車輛較多，已聯(lián)系商家提供部分車輛信息、銷售日期、生產(chǎn)日期，由市場(chǎng)質(zhì)量提報(bào)質(zhì)量部門確認(rèn)安排.

新陽光質(zhì)量（W1）

2012.2.20

2.市場(chǎng)商家提供的信息由市場(chǎng)質(zhì)量提報(bào)股份公司質(zhì)量部門確認(rèn)是否需要進(jìn)一步路試并給予市場(chǎng)處理回復(fù).（需3個(gè)工作日）

新陽光質(zhì)量（W1）

2012.2.21三現(xiàn)五原則3.回復(fù)錢經(jīng)理：已咨詢技術(shù)部門，20ah配置的車型（30A控制器）最低保障公里數(shù)在25公里，再加上目前的氣候?qū)倥渲梅秶鷥?nèi)正常公里數(shù)，如用戶強(qiáng)烈可以更換（25A)控制器；商家表示要求技術(shù)部門的人員前往商家處實(shí)際了解新日車和其它車的區(qū)別；建議客訴轉(zhuǎn)質(zhì)量部門進(jìn)一步和商家再次溝通安撫商家。

三現(xiàn)五原則針對(duì)蘇州東橋反饋風(fēng)速15+1續(xù)行里程不足故障，有三位用戶反饋，但由于用戶都在上班，經(jīng)過商家再三聯(lián)系今天只來了一位用戶，檢測(cè)情況如下：在標(biāo)重75KG情況下，空載電流1.5A，啟動(dòng)電流為30A，騎行電流14A，騎行里程為45KM，目前氣溫能騎到45KM，（遠(yuǎn)大于商家反饋的不足25KM），說明整車?yán)锍滩淮嬖趩栴}，最后測(cè)試結(jié)果也得到了商家的認(rèn)可，其他兩位用戶也給商家說明了檢測(cè)方法，假如特殊用戶實(shí)在還不滿足45KM，就讓商家更換成25A的控制器。

三現(xiàn)五原則

問題回饋中少說了一段關(guān)鍵的情況，其在手機(jī)短信里已經(jīng)提到，即：電壓表存在問題，車輛騎行30KM左右，即指針到紅格（欠壓）處，用戶誤以為沒電了，不敢再騎行。針對(duì)此問題，已經(jīng)安排工程技術(shù)中心立即對(duì)電壓表的認(rèn)證、抽檢規(guī)范進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)是否存在設(shè)定錯(cuò)誤或定期抽檢項(xiàng)次不足的問題，防止此類問題再次發(fā)生。

只有在現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)現(xiàn)物才能通過觀察、分析把握到現(xiàn)實(shí)。在我們即將講到的“五原則”中，三現(xiàn)是其根本基礎(chǔ)，離開三現(xiàn)，一切都會(huì)淪為空談。三現(xiàn)五原則五原則把握現(xiàn)狀查明原因適當(dāng)對(duì)策效果確認(rèn)源流回饋四、五原則三現(xiàn)五原則1、了解并運(yùn)用五原則解析手法，真正改善重要品質(zhì)問題2、把問題追溯到源頭，從根本上解決問題3、治理流程4、制定、改善標(biāo)準(zhǔn)5、重視“再現(xiàn)”，避免主觀臆斷或片面錯(cuò)斷學(xué)習(xí)目的三現(xiàn)五原則針對(duì)問題，全盤調(diào)查事實(shí)掌握變異(機(jī)遇/非機(jī)遇原因)

歸納可疑方向1、現(xiàn)狀把握目的一、把握現(xiàn)況三現(xiàn)五原則WHO

誰–

類型、種類、受影響的部分。WHAT

什么–

問題的癥狀，盡可能使用圖表，將問題表達(dá)清楚。WHEN

何時(shí)–

記入問題發(fā)生的日期。2、把握現(xiàn)況方法

5W2H三現(xiàn)五原則WHERE

何地–

記入問題發(fā)生的場(chǎng)所。WHY

為什么–

具體的內(nèi)容HOW

怎么樣–

問題是怎樣發(fā)生的HOWMANY

什么程度–

問題發(fā)生量，程度。三現(xiàn)五原則查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現(xiàn)試驗(yàn)不良原因流出原因問題要因真因NG再現(xiàn)OK再現(xiàn)不良再現(xiàn)（制造面）（流出面）三現(xiàn)五原則WHYWHY分析1、通過WHY、WHY的反復(fù)5次進(jìn)行分析找

出真因。2、WHY、WHY的疑問必須使之與問題現(xiàn)象相關(guān)聯(lián)，建立系統(tǒng)來進(jìn)行。2、查明原因三現(xiàn)五原則3、WHY、WHY的分析要從問題發(fā)生的原因（或叫硬件方面的原因）和流出原因（又叫軟件方面的原因）兩方面進(jìn)行。4、WHY、WHY分析的信息來源，基本上是以特性要因圖為基礎(chǔ)。5、為了說明真因，可以加入插圖。三現(xiàn)五原則適當(dāng)對(duì)策臨時(shí)對(duì)策永久對(duì)策對(duì)策情報(bào)傳達(dá)已流入市場(chǎng)處理庫存成品處理半成品處理不良品處理制造面、流出面之治本對(duì)策水平展開對(duì)策工程作業(yè)者進(jìn)料檢驗(yàn)者市場(chǎng)服務(wù)者（品質(zhì)通報(bào)）（避免再發(fā)）（防止惡化擴(kuò)大）三現(xiàn)五原則1、針對(duì)發(fā)生的問題采取臨時(shí)對(duì)策

與永久對(duì)策。2、發(fā)生對(duì)策（硬件對(duì)策）流出對(duì)策（軟件對(duì)策）

3、采取對(duì)策三現(xiàn)五原則a.因?yàn)榭赡苡蓪?duì)策帶來新的問題，需要對(duì)這些潛在問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)（預(yù)測(cè)）。b.查明可能會(huì)演變或問題的潛在原因。c.制訂作為預(yù)防手段的計(jì)劃。三現(xiàn)五原則效果確認(rèn)對(duì)策內(nèi)容之執(zhí)行成效實(shí)際品質(zhì)水準(zhǔn)效果確認(rèn)臨時(shí)對(duì)策之執(zhí)行成效永久對(duì)策之有效性零件之品質(zhì)特性（制程能力的改善）完成品之品質(zhì)水準(zhǔn)耐久品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)市場(chǎng)品質(zhì)狀況確認(rèn)三現(xiàn)五原則1、對(duì)于實(shí)行的對(duì)策，實(shí)施追蹤。2、在進(jìn)行效果確認(rèn)檢查時(shí)，取樣數(shù)量可參考實(shí)際問題發(fā)生

率，數(shù)據(jù)方面可以靈活使用

統(tǒng)計(jì)手法。4、效果確認(rèn)三現(xiàn)五原則源流回饋標(biāo)準(zhǔn)類反應(yīng)S.O.P修訂圖面零件檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)QC工程表作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)規(guī)范限度樣品5、源流回饋三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：常發(fā)生的直覺判斷

~焊接強(qiáng)度不足對(duì)策：焊道加長2mm.正確嗎？

~模溫不足變形對(duì)策：模溫提高10℃.沒問題嗎？思考：加長2mm、提高10℃如何得到的？

直覺+經(jīng)驗(yàn)≠事實(shí)

100個(gè)直覺或經(jīng)驗(yàn)不如1個(gè)數(shù)據(jù)分析方法：科學(xué)的根據(jù)=實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

~有實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)才能決定新的標(biāo)準(zhǔn)。

~要去試驗(yàn)出焊道加長2mm及模溫提高10℃作業(yè)最好的條件。

1、無科學(xué)根據(jù)數(shù)據(jù)三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：以1、2個(gè)數(shù)據(jù)來判斷，可靠嗎？

思考點(diǎn)：~1、2個(gè)數(shù)據(jù)不能代表全部的不良。

~以偏概全可能僅會(huì)解決某比例之不良，而不是所有的不良。

~未徹底解決問題，不良會(huì)再發(fā)。

2、以偏概全三現(xiàn)五原則分析方法：利用品管統(tǒng)計(jì)學(xué)來掌握解析手法之可靠性。問題解析與效果確認(rèn)，皆可使用品管統(tǒng)計(jì)手法。

1.

掌握品質(zhì)的準(zhǔn)確程度

a．平均數(shù)Xb．中位數(shù)c．眾數(shù)。

2.掌握品質(zhì)的均勻程度

a．全距Rb．最大值最小值Max、Minc．標(biāo)準(zhǔn)差。

3.掌握制程品質(zhì)能力

a．CP值b．CPK值三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：利潤很高嗎？增加成本沒關(guān)系嗎？說明：1.利潤=售價(jià)-成本成本上升,自然利潤降低。

2.解析對(duì)策成本面結(jié)果有三種:a.成本上升:需有上升的合理原因,需檢討合理與不合理

b.成本不變動(dòng)

c.成本下降:GOOD3.成本上升部份由廠商吸收,雖然不影響利潤,但對(duì)總體成本仍是上升的,亦非好之對(duì)策。3、增加不必要成本解析對(duì)策必須顧慮成本面三現(xiàn)五原則疑問：1.變更設(shè)計(jì)就不會(huì)有問題了嗎？

2.新設(shè)計(jì)有新的問題,甚或比現(xiàn)在的問題更嚴(yán)重。

3.制程中4M問題未改善,新設(shè)計(jì)就不會(huì)發(fā)生相同問題嗎？說明:1.設(shè)計(jì)者之原理念不祥,不能更改設(shè)計(jì)。

2.原設(shè)計(jì)是經(jīng)過耐久的驗(yàn)證及市場(chǎng)之考驗(yàn),其可靠度甚高。

3.未依圖制作及未依原設(shè)計(jì)制作面產(chǎn)生之問題(市怨、廠異...)經(jīng)常有聞。

4.依圖面設(shè)計(jì)制作之保障。4、以變更設(shè)計(jì)改善制程變異制程變異應(yīng)從制程面去改善三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：以前為何不會(huì)發(fā)生不良，現(xiàn)在才發(fā)生？一定是哪里有變更，變化點(diǎn)在哪里？思考：不良隱藏於變化點(diǎn)中。分析方法：4M1D里尋找真因人[Man]：人員有否更換，有否依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、人員之士氣等。機(jī)[Machine]：機(jī)器設(shè)備、鏌、治、檢、工具有否調(diào)整、變更等。料[Material]：材料有否改變、前工程流入件不良事等。方法[Method]:標(biāo)準(zhǔn)有否規(guī)定？標(biāo)準(zhǔn)是否明確？設(shè)計(jì)[Design]:是否設(shè)計(jì)變更等。5、變化點(diǎn)分析不清楚三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：如何保證以后不會(huì)再發(fā)？或這樣對(duì)策就不會(huì)再發(fā)嗎？欠缺了什么。思考：1.作業(yè)者不知道、不清楚、則不良問題仍然會(huì)再發(fā)生，所以讓作業(yè)者明白如何才能做良品是非常重要的。

2.

3.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)重點(diǎn)：內(nèi)容、手順、時(shí)間、結(jié)果。

4.重要之標(biāo)準(zhǔn)類：作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、圖面、零件檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、

QC工程表、試驗(yàn)規(guī)范、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)樣品。

5.保證不會(huì)再發(fā):真因?qū)Σ呋仞仒?biāo)準(zhǔn)6、無回饋標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)回饋明確作業(yè)者知道如何去做作業(yè)者正確的去做三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？

思考：科學(xué)的實(shí)驗(yàn)是最好的證明→再現(xiàn)試驗(yàn)。

分析方法：正向再現(xiàn)與反向再現(xiàn)。

1.正向：將不良要因排除(不良條件修正)后會(huì)制造出良品。

2.反向：以不良條件生產(chǎn)會(huì)制造出不良品。若上述二向再現(xiàn)結(jié)果與假設(shè)違背，則肯定所解析出之不良原因必定有偏差。

3.不良品再現(xiàn)。7、再現(xiàn)試驗(yàn)證明三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：有至現(xiàn)場(chǎng)去看嗎？有否實(shí)車確認(rèn)、實(shí)物、實(shí)地確認(rèn)？說明：1.雜志與資訊：未三現(xiàn)，可能會(huì)得到錯(cuò)誤之訊息，或疏略重點(diǎn)資訊。

2.選擇性事實(shí)：三現(xiàn)的目的,在于針對(duì)問題，全盤掌握事實(shí),而未三現(xiàn)，可能僅知道部份事實(shí)。

3.有三現(xiàn)，才能相信自己，說服別人。8、無三現(xiàn)解析對(duì)策必須手遵守三現(xiàn)主義三現(xiàn)五原則疑問點(diǎn)：1.為何會(huì)流出？為何會(huì)制造出？為何設(shè)備檢不出？

2.流出面之解析對(duì)策經(jīng)常被疏忽。思考：顧客所反應(yīng)之問題必定制造面、流出面共同發(fā)生，僅對(duì)策制造或流出面并未能徹底解決問題。分析方法：1.制造面→分析4M之變化點(diǎn)→真因?qū)Σ摺?/p>

2.流出面→a.分析制程中之流程→作業(yè)環(huán)境、作業(yè)檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)。

b.分析檢驗(yàn)之流出→出貨檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、限度樣品、自動(dòng)檢測(cè)、防呆裝置。檢驗(yàn)：為何會(huì)檢測(cè)不出來。9、制造面、流出面未檢討三現(xiàn)五原則意義：為什么之五層分析是一個(gè)形容詞，代表追根究底的意思，其目的在尋求真正的原因，并不是一次要作五次為什么分析，可以比五次少，也可以比五次多，只要能尋求出真正的原因。10、五層分析三現(xiàn)五原則實(shí)例說明：不良現(xiàn)象：踩剎車時(shí)有上、下作動(dòng)感覺。123456為什么之五層分析Drum內(nèi)徑黑皮產(chǎn)生目視檢查未檢查Drum內(nèi)徑尺寸NG無檢查基準(zhǔn)鑄造時(shí)Drum加熱變形模具與Drum間隙過大溫度過高加熱不均勻(500↑℃)模具磨損無溫度控制(180-200℃)無標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定三現(xiàn)五原則

1、五層分析是三現(xiàn)五原則原因解析之濃縮重點(diǎn)內(nèi)容。

2、五層分析是同說故事一樣，故事必須連貫。

3、五層分析是三現(xiàn)五原則單之中心思想及布局。

10、五層分析三現(xiàn)五原則1．要因：人為疏忽對(duì)策：教育訓(xùn)練加強(qiáng)

2．要因：XX治具磨損對(duì)策：更換新治具

3．要因：遺漏焊接對(duì)策：后工程實(shí)施全檢以確保

4．要因：半成品因臺(tái)車太小不慎流入后工程對(duì)策：臺(tái)車修改加大

5．要因：修護(hù)車輛，等待時(shí)間長對(duì)策：等待時(shí)間提供雜志閱讀11、要因?qū)Σ甙咐毩?xí)三現(xiàn)五原則6．要因：涂裝后之成品受落塵污染對(duì)策：將成品以防塵套保護(hù)7．要因：鎖付之螺絲易松動(dòng)對(duì)策：螺絲追加LOCKTITE涂布8．要因：宿舍被單送洗頻度高易破損對(duì)策：送洗頻度由15天/1次→30天/1次9．要因：檢查疏忽對(duì)策：首末件檢查→全檢10．要因：焊接后H方向尺寸NG

對(duì)策：焊接治具H方向調(diào)整

三現(xiàn)五原則“問題與答案”是5原則的關(guān)鍵1、最重要的是提出正確的問出題。2、如果錯(cuò)誤的提問，就會(huì)得出錯(cuò)誤的答案，無法掌握真因。3、即使是經(jīng)驗(yàn)少的人，如果能正確實(shí)行問題與答案，也能夠發(fā)現(xiàn)真因。12、正確的使用問題與答案三現(xiàn)五原則13、意識(shí)形態(tài)的五階段類型意識(shí)形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可能性0睡眠、失神零011發(fā)呆、過度疲勞、疲勞、瞌睡狀態(tài)、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活時(shí)、放松時(shí)、定期作業(yè)時(shí)沒有注意到特別事情沒有發(fā)揮預(yù)測(cè)性、創(chuàng)造性活動(dòng)的能力0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活躍、意識(shí)明快、機(jī)警注意力較集中，視野廣闊，能做綜合判斷。在適度緊張中，作業(yè)效率高。0.999999以上1/1,000,0004激動(dòng)、驚嚇、慌張應(yīng)急狀況只集中在一點(diǎn)其余停止判斷可靠性低0.9以下1/10以上三現(xiàn)五原則人的特性參差不齊,存在與人相關(guān)的問題時(shí)→落實(shí)防止對(duì)策同時(shí)考慮下列狀況:聽錯(cuò)、看錯(cuò)、想錯(cuò)、忘記、忘了忘記這回事。13、意識(shí)形態(tài)的五階段

對(duì)策方案：機(jī)械設(shè)備防呆標(biāo)準(zhǔn)化：減少人的風(fēng)險(xiǎn)三現(xiàn)五原則14、解決問題5原則表發(fā)生問題零件號(hào)零件名稱

提出部門日期批準(zhǔn)審核編制編制部門日期批準(zhǔn)審核編制1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W2H處置內(nèi)容）1-B把握事實(shí)（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的零件的品質(zhì)狀況）

2-A查明原因（WHYWHY分析）2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）①②③④⑤3采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）4確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績）5對(duì)（問題）源頭的反饋（需落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）

三現(xiàn)五原則15、案例右腕受傷

1、發(fā)生場(chǎng)所：汽缸壓鑄NO.2生產(chǎn)線。

2、

發(fā)生狀況：請(qǐng)參照右手腕受傷素描圖

（由于汽缸倒下來，作業(yè)人員在準(zhǔn)備將其扶起時(shí)，手腕被支架給夾住了）。

3、

發(fā)生月日：SEP-21-1988

4、

發(fā)生件數(shù)：1件。

5、

處置內(nèi)容：在事故發(fā)生1小時(shí)內(nèi)，傷者被送到市內(nèi)的醫(yī)院急救，接受了急救治療。

1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W1H處置內(nèi)容）三現(xiàn)五原則1、在確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了同樣汽缸倒下來的情況，作業(yè)人員每一次都是同樣地用手把它扶起來（還了解到一般9個(gè)里會(huì)倒1個(gè)）2、在事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員的健康狀況多少都有些疲勞和睡眠不足的情況。3、事故發(fā)生的頻率這種事故這一次是頭一回發(fā)生，但是根據(jù)特性要因的分析結(jié)果認(rèn)為潛在的發(fā)生可能性很高。

解決問題5原則表1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的該零部件的品質(zhì)狀況）記入要領(lǐng)右手腕受傷

材料

方法

人

設(shè)備注意不夠疲勞睡眠不足沒有反饋不知道方法作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善汽缸倒了用手扶起來手被夾住支架位置離作業(yè)人員太近支架材料剛性作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善沒有關(guān)于汽缸倒下來的內(nèi)容作業(yè)人員不知道反饋方法作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)沒有關(guān)于汽缸倒下來的情報(bào)未建立反饋體系汽缸倒下來這一情況未反饋三現(xiàn)五原則與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A查明原因（WHYWHY分析）

內(nèi)容12345

右腕

受傷硬件因?yàn)槠椎沽?，作業(yè)人員準(zhǔn)備用手把它扶起手腕被夾在傳送帶的橫支架和汽缸之間支架的位置離作業(yè)員太近，由于作業(yè)人員注意不足，扶起（汽缸）時(shí)機(jī)把握不當(dāng)（太遲）支架和汽缸之間的間隙太小。軟件對(duì)于汽缸會(huì)倒，一直沒有反饋。作業(yè)人員不知道如何反饋這類情況。

在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上沒有指示。沒有建立（問題）反饋體制。三現(xiàn)五原則2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）設(shè)備

硬件方面

1、由于支架和汽缸之間的間隙過小，所以手腕被夾住了。

2、支架的位置離作業(yè)員過近，然后扶起倒下的汽缸的時(shí)機(jī)把握不當(dāng)（太晚），（作業(yè)員注意力不集中也是一個(gè)原因）

3、作為間接原因，因?yàn)槠椎沽怂宰鳂I(yè)員不得不用手支扶起它。

管理

軟件方面

1、由于未建立起在工程發(fā)生異常情況時(shí)的反饋體制，所以一直沒有針對(duì)汽缸倒下來的補(bǔ)進(jìn)措施。三現(xiàn)五原則

3、（采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）設(shè)備

硬件方面

1、傳送帶的支架型式由原先的橫梁式變更為→側(cè)式支架

排除手腕被夾的要素OCT-05-1988

2、為了使汽缸不倒下來追加了導(dǎo)軌

SET-30-1988

管理

軟件方面

1、建立了發(fā)生異常情況時(shí)的反饋體制。

2、針對(duì)建立起來的反饋體制實(shí)施了培訓(xùn)

SEP—23-1998三現(xiàn)五原則4、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績）MAY-10-1989

再?zèng)]有發(fā)生過事故，由此判定對(duì)策是有效的，另外增加了汽缸的導(dǎo)軌后，也再?zèng)]有發(fā)生過汽缸倒下的情況，亦證明對(duì)策有效。（也沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)策內(nèi)容給作業(yè)程序帶來不良影響）5、對(duì)（問題）源頭的反饋（需要落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）1、將發(fā)生異常情況的反饋體制落實(shí)到了作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中。2、將這次的問題（對(duì)策內(nèi)容）追加進(jìn)了設(shè)備的安全確認(rèn)卡中，定期地進(jìn)行檢查。3、作為水平展開，以這次的事故為契機(jī)對(duì)別的制造生產(chǎn)線

及相似的工程進(jìn)行重新審定（結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)特別的問題）三現(xiàn)五原則解決問題5原則表記入要領(lǐng)標(biāo)題1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W2H處置內(nèi)容）例：

1、

機(jī)種、型號(hào)

2、

發(fā)生狀況：（市場(chǎng)、公司內(nèi)）

3、

問題發(fā)生時(shí)的現(xiàn)象或（當(dāng)事人的）申訴

4、

發(fā)生年月日

5、

發(fā)生件數(shù)

6、

對(duì)發(fā)生問題機(jī)種或是零部件的處置結(jié)果。在把握事實(shí)的基礎(chǔ)上，利用5W2H法對(duì)需要的信息進(jìn)行調(diào)查并使之明確化。三現(xiàn)五原則解決問題5原則表記入要領(lǐng)1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的該零部件的品質(zhì)狀況）

1、問題點(diǎn)的概要（測(cè)定結(jié)果）2、問題再現(xiàn)試驗(yàn)的結(jié)果3、對(duì)問題原因的分析（利用特性要素圖或FEMA，

KT法進(jìn)行分析，對(duì)原因和事實(shí)的驗(yàn)證）4、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的零部件的品質(zhì)狀況（根據(jù)X-R管理圖工程能力表直方圖現(xiàn)狀進(jìn)行把握）5、問題發(fā)生的對(duì)象范圍（發(fā)生率或個(gè)數(shù)）和根據(jù)。6、盡量使用圖表，柱狀圖來表達(dá)

為了使在調(diào)查過程中不要遺漏有用的信息和重要事實(shí)，要多聽、多看（嚴(yán)禁帶有成見）在確認(rèn)過程中盡可能地使用（3現(xiàn)實(shí)主義），在進(jìn)行原因分析時(shí)，要最大限度使用“特性要素圖”在使用特性要素圖時(shí)…在GSK版5原則表中這是主要的工具（使用另頁）從大骨到小骨，因果關(guān)系要清晰明了，要將各種要素盡可能完整準(zhǔn)確地歸納、整理出來*1-C的集體創(chuàng)造性思維1-D的特性要素圖使用紙的另頁1、將要素向小骨延伸。

2、盡量找出要素點(diǎn)，并將其明細(xì)化。

3、確認(rèn)現(xiàn)行方案是否已經(jīng)很成熟（安全、質(zhì)量等）。

4、利用KT彼我分析等方法無論現(xiàn)方案中有無潛在問題FEMA。特性設(shè)備人材料方法三現(xiàn)五原則

與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問和回答）方法，抓住找同真正的原因2-A查明原因（“WHYWHY”分析）

12345內(nèi)容

記入查明原因的過程

記入特性要素圖中成為問題的特性

Q發(fā)生(硬件)

流出(軟件)

對(duì)前面的答案再提出疑問、記下它的答案。

A(記入答案)AA大枝（大骨）中枝（中骨）小枝（小骨）l

“WHYWHY”必須要使之具有關(guān)聯(lián)性。

l

“WHYWHY”分析后，在特性要素圖中記入“WHYWHY”分析各步驟的NO.1~5,要確認(rèn)對(duì)比有沒有按大骨到小骨的順序排列清楚。（如果順序不對(duì)那就是其中的一個(gè)不妥）小枝A真正原因解決問題5原則表記入要領(lǐng)三現(xiàn)五原則2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）1、造成問題發(fā)生的原因●根據(jù)特性要素圖FEMAKT法等查明原因●特別是在制造階段發(fā)生的問題，要在問題的硬件（設(shè)備/夾具/工具/檢具等）方面查找。

2、對(duì)該原因的問題表象的再現(xiàn)（問題再現(xiàn)試驗(yàn)/現(xiàn)場(chǎng)/現(xiàn)物的驗(yàn)證）

3、從發(fā)生，流出（或稱軟硬件）兩方面查明原因。1、有條理地搞清問題發(fā)生途徑2、通過問題的再現(xiàn)實(shí)驗(yàn)等找到證據(jù)很重要3、通過彼我分析等方法預(yù)測(cè)是否有別的潛在的問題發(fā)生FMEA解決問題5原則表記入要領(lǐng)三現(xiàn)五原則3、（采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）1、對(duì)策內(nèi)容

●根據(jù)KT法等選擇，決定對(duì)策方法●即使是人為因素也要考慮從硬件方面的

2、對(duì)策年月日？對(duì)策對(duì)象部品、機(jī)種？設(shè)備？

3、暫定對(duì)策與恒久對(duì)策的效果預(yù)測(cè)（根據(jù)問題再現(xiàn)試驗(yàn)或質(zhì)檢數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)效果）

4、對(duì)已出廠品（部品、商品）的對(duì)策5、是否需要對(duì)庫存零部件進(jìn)行處置6、對(duì)策的PPA（預(yù)測(cè)可能由對(duì)策帶來的新問題并采取措施）1、硬件、軟件兩方面決定可以排除問題的，有針對(duì)性的對(duì)策。2、在不得不由人來對(duì)策時(shí)，要充分考慮到人的特性。解決問題5原則表記入要領(lǐng)三現(xiàn)五原則

4、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績）1、在工程或是市場(chǎng)對(duì)對(duì)策效果的確認(rèn)結(jié)果和確認(rèn)時(shí)間。（效果可以通過品質(zhì)數(shù)據(jù)/量等在對(duì)策前后的變化來確認(rèn)）2、

確認(rèn)數(shù)據(jù)的取樣數(shù)量，最終確認(rèn)需要的時(shí)間也很重要3、

確認(rèn)所實(shí)施對(duì)策對(duì)正常作業(yè)程序有無不良影響（確認(rèn)工程熟練度）4、確認(rèn)人的熟練程度（確認(rèn)對(duì)人有無風(fēng)險(xiǎn)）

5、對(duì)（問題）源頭的反饋（需要落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）

1、將持續(xù)維持硬件對(duì)策的項(xiàng)目反饋到相關(guān)部門（基準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備的管理等）2、將成因的項(xiàng)目問題反饋到已解決問題的相關(guān)部門（規(guī)程、基準(zhǔn)、積累技術(shù)等）3、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定化

對(duì)策方法標(biāo)準(zhǔn)化減少人為因素造成危險(xiǎn)的規(guī)定化4、將其水平展開并反映到其他部分（例：相類似的工程，將有關(guān)決竅反饋至開發(fā)部）5、將其落實(shí)到組織、體制當(dāng)中6、根據(jù)需要FMEA

解決問題5原則表記入要領(lǐng)三現(xiàn)五原則再發(fā)防止

無標(biāo)準(zhǔn)制訂標(biāo)準(zhǔn)

有無標(biāo)準(zhǔn)有標(biāo)準(zhǔn)遵守不良時(shí)修改

是否遵守不遵守不了解加強(qiáng)教育

是否了解了解

不合理修改標(biāo)準(zhǔn)

是否合理合理調(diào)動(dòng)（人員）三現(xiàn)五原則1、車型：遠(yuǎn)艦9代

2、發(fā)生時(shí)間：2011年11月

4、生產(chǎn)地：無錫工廠

5、故障地點(diǎn)：二科六線

6、數(shù)量：生產(chǎn)過檢100輛

7、問題描述：

6%出現(xiàn)后泥瓦偏，而且調(diào)整困難。發(fā)生狀況（現(xiàn)象?闡述內(nèi)容?發(fā)生件數(shù)?處置內(nèi)容）問題解析：

遠(yuǎn)艦9代64V后支架照片如下：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如下（單位mm）：尺寸1：28/30/27/29/28/31/29/26/25尺寸2：35/32/35/33/36/29/37/32/30

12

1、由于車架上面的泥瓦支架本身在焊接時(shí)候就角度有問題，向一邊偏，（如上圖），是導(dǎo)致后泥瓦偏的主要原因之一。

2、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示后泥瓦支架螺絲孔與車架管垂直距離相差較大，從而導(dǎo)致裝配時(shí)后泥瓦偏并且難以調(diào)整。

1.要求車架廠對(duì)焊接工裝進(jìn)行改善，泥瓦支架采用孔（銷）定位，并以后平叉裝配孔為基準(zhǔn)進(jìn)行校正。

2.將后泥瓦上的裝配孔適當(dāng)放大（上圖所示孔位），建議放大為Φ7~Φ8（過大也不理想），以方便裝配調(diào)整。

對(duì)策的實(shí)施確認(rèn)：

1、無錫工廠質(zhì)量管理部對(duì)廠家下發(fā)整改通知書。

2、將后泥瓦安裝支架尺寸加入來料檢驗(yàn)項(xiàng)目中

1、工程技術(shù)中心對(duì)新開發(fā)車型增加《后泥瓦安裝支架》作為評(píng)審必查項(xiàng)目。

3、無錫工廠質(zhì)量管理部將后泥瓦安裝支架尺寸作為來料檢驗(yàn)必檢項(xiàng)。掌握的事實(shí)（零件的檢查結(jié)果?分析原因?產(chǎn)品的質(zhì)量狀況）查明原因（發(fā)生問題的機(jī)構(gòu)?模擬故障試驗(yàn)?分析為什么）合適的對(duì)策（對(duì)策內(nèi)容、預(yù)測(cè)效果、PPA）檢查對(duì)策的效果（實(shí)際效果）反饋到問題的源頭（反映到體制、結(jié)構(gòu)）階段12345內(nèi)容發(fā)生遠(yuǎn)艦9代后泥瓦偏泥瓦支架歪斜焊臺(tái)定位不可靠準(zhǔn)確泥瓦安裝支架尺寸未加入來料檢驗(yàn)項(xiàng)目中將“后泥瓦安裝支架”作為評(píng)審必查項(xiàng)目。流出泥瓦支架歪斜焊臺(tái)定位不可靠準(zhǔn)確對(duì)焊接工裝進(jìn)行改善，泥瓦支架采用孔（銷）定位并校正將泥瓦安裝支架尺寸加入來料檢驗(yàn)項(xiàng)目中

三現(xiàn)五原則1、車型：遠(yuǎn)艦5+2

2、發(fā)生時(shí)間：2012年02月01日

4、生產(chǎn)地：無錫制造中心

5、故障地點(diǎn)：二科3線

6、數(shù)量：100輛

7、問題描述：

80%出現(xiàn)后側(cè)板與下?lián)跛p大縫隙在3-10mm不等。發(fā)生狀況（現(xiàn)象?闡述內(nèi)容?發(fā)生件數(shù)?處置內(nèi)容）掌握的事實(shí)（零件的檢查結(jié)果?分析原因?產(chǎn)品的質(zhì)量狀況）問題解析：

遠(yuǎn)艦5+2前下?lián)跛Ъ苷掌缦拢航?jīng)抽查20例，測(cè)量支架左右高度偏差平均在3mm左右。經(jīng)抽查20例，測(cè)量支架左右中心孔長度偏差約為3-4mm。查明原因（發(fā)生問題的機(jī)構(gòu)?模擬故障試驗(yàn)?分析為什么）合適的對(duì)策（對(duì)策內(nèi)容、預(yù)測(cè)效果、PPA）檢查對(duì)策的效果（實(shí)際效果）

1、由于前擋水支架左右不對(duì)稱，安裝后支架左右長短及高低不一（如上圖），前下?lián)跛惭b后，導(dǎo)致下?lián)跛臁⒆冃巍?/p>

1、要求車架廠對(duì)支架焊接使用專用工裝或?qū)ぱb進(jìn)行校正，前下?lián)跛Ъ懿捎每祝ㄤN）定位。

2、車架在運(yùn)輸過程中應(yīng)對(duì)支架進(jìn)行防護(hù)，以免在運(yùn)輸過程中造成支架變形。

3、來料檢驗(yàn)增加對(duì)支架基本尺寸的檢查、檢測(cè)。

4、裝配時(shí)，員工發(fā)現(xiàn)前下?lián)跛Ъ苡忻黠@偏斜時(shí)，應(yīng)調(diào)整后再進(jìn)行裝配。對(duì)策的實(shí)施確認(rèn)：

1、無錫制造中心質(zhì)量管理部對(duì)廠家下發(fā)整改通知書。2、將前下?lián)跛惭b支架尺寸加入來料檢驗(yàn)項(xiàng)目中。

反饋到問題的源頭（反映到體制、結(jié)構(gòu)）1、工程技術(shù)中心對(duì)新開發(fā)車型增加前下?lián)跛Ъ茏鳛樵u(píng)審必查項(xiàng)目。

3、無錫制造中心質(zhì)量管理部將前下?lián)跛Ъ芑境叽缱鳛閬砹蠙z驗(yàn)必檢項(xiàng)。階段12345內(nèi)容發(fā)生側(cè)板與前下?lián)跛p大。前擋水支架左右高度、長短不一。前擋水支架為車架附件，焊接沒有專用工裝或工裝定位不可靠。前擋水支架未加入來料檢驗(yàn)項(xiàng)目中。將“前擋水支架基本尺寸”作為必檢項(xiàng)目。流出

三現(xiàn)五原則無錫制造中心《日調(diào)度會(huì)議紀(jì)要》

會(huì)議內(nèi)容：1．4月17日1線生產(chǎn)的風(fēng)華11號(hào)，車架后輪偏，需要調(diào)整的占70%，后輪調(diào)整之后會(huì)出現(xiàn)咬鏈占70%，質(zhì)量管理部已現(xiàn)場(chǎng)解決，小天使3A版，儀表（豐白顏色）25個(gè)未到，影響生產(chǎn)0.5小時(shí)。2.3線銳馳3代扶手螺釘不對(duì)孔，不易裝配100%，屬車架質(zhì)量問題，影響生產(chǎn)0.5小時(shí)，銳艦11+2中撐直、不彈、不易裝配100%，前圍支架孔位有偏差80%，后衣架孔位與加架孔位有偏差占80%，底托孔位不對(duì)不易裝配占80%，側(cè)板下固定螺釘不易裝配100%。3．4線風(fēng)雅16代，剎把壞占10%，屬于來料問題，等烤漆件影響1小時(shí)（備料組投料不及時(shí)）。4．5線風(fēng)速15+1代，后衣架、腳踏板、鎖板孔位不正占100%，影響生產(chǎn)0.5小時(shí)，屬于車架質(zhì)量問題（新恒升車架廠）。5．遠(yuǎn)艦9代待料（烤漆件），影響生產(chǎn)2小時(shí)，由于邦軒烤漆廠物料未及時(shí)送到造成。6、4月16日發(fā)貨缺車的清韻3號(hào)，廠家回復(fù)今天下午車架送到工廠，到了以后經(jīng)質(zhì)量管理部立即進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后車間立即進(jìn)行生產(chǎn)并滿足今日發(fā)貨需求。7、風(fēng)速23代儀表倉庫漏報(bào)缺件影響生產(chǎn)，對(duì)物料倉庫庫管員余艷罰款50元，已執(zhí)行。

會(huì)議決議：1.對(duì)16日發(fā)生的風(fēng)速23代主線束漏檢問題，對(duì)檢驗(yàn)員漆黎明進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，下不為例。2.對(duì)16日發(fā)生的風(fēng)速19代側(cè)板縫大問題（查封樣也存在同樣的問題），質(zhì)量管理部已反饋給工程技術(shù)中心，工程技術(shù)中心確認(rèn)后回復(fù)正常過檢。3.上次會(huì)議對(duì)風(fēng)速23代，前叉廠家送錯(cuò)影響1小時(shí)，按照公司規(guī)定處罰江南前叉廠500元，由工廠采購部出具處罰決定，還未執(zhí)行，由梁旭部長于19日之前對(duì)江南前叉廠進(jìn)行處罰。4.1線小天使3A版儀表（豐白顏色）25個(gè)未到，由趙卉鋒經(jīng)理負(fù)責(zé)跟蹤。5.3線銳馳3代扶手螺釘不對(duì)孔，不易裝配100%，屬車架質(zhì)量問題，由質(zhì)量管理部傳部長負(fù)責(zé)落實(shí)整改，銳艦11+2代（新款車）問題，今天開評(píng)審會(huì)議。6.4線風(fēng)雅16代，剎把壞占10%，屬于來料問題，由傳部長負(fù)責(zé)解決，備料組投料不及時(shí)導(dǎo)致車間待料1小時(shí)，由車間權(quán)主任負(fù)責(zé)落實(shí)責(zé)任人，并制定預(yù)防對(duì)策。7.風(fēng)速15+1代，后衣架、腳踏板、鎖板孔位不正占100%，影響生產(chǎn)0.5小時(shí)，屬于車架質(zhì)量問題（新恒升車架廠），由質(zhì)量管理部傳部長負(fù)責(zé)落實(shí)整改。8.遠(yuǎn)艦9代待料（烤漆件），影響生產(chǎn)2小時(shí)，由趙卉鋒經(jīng)理落實(shí)責(zé)任人，并出具處理意見及下期預(yù)防措施。三現(xiàn)五原則

會(huì)議內(nèi)容：1、4月20日，電機(jī)到貨4400套，電池到貨2060組（48V16AH供應(yīng)不足，只有一個(gè)廠家做這個(gè)電池，正在開發(fā)新廠家），風(fēng)速23代報(bào)警器10點(diǎn)到，銳艦18代72V儀表昨天退了60，今天到，精靈7.0車架已合格，廠家烤好漆最快下周一能送過來。2、退未補(bǔ)的物料有322件，投料少的有76件，換顏色的有43件。3、因本周六公司開表彰大會(huì)，4月21日有部分作業(yè)提前到今天生產(chǎn)，提前的有：1線清韻3號(hào)100臺(tái)，4線風(fēng)速16+2代400臺(tái)，5線風(fēng)速15+1/XX的100臺(tái)，風(fēng)速19代DM的100臺(tái)。4、4月月計(jì)劃87300臺(tái)，截止到4月21日作業(yè)計(jì)劃排了48617臺(tái)，執(zhí)行率56%，銷售計(jì)劃內(nèi)作業(yè)計(jì)劃排了45400臺(tái)，執(zhí)行率52%，截止到昨天車間實(shí)際產(chǎn)出42965臺(tái)，執(zhí)行率49%。

4月19日物料、質(zhì)量異常：1線流星A1，金橋烤漆廠來料少（前圍20、車體35付、提手飾件15付），影響生產(chǎn)3小時(shí)。4線風(fēng)雅16代，待烤漆件（江蕙烤漆廠送料不及時(shí)），來料少尾牌150套（林格貼花廠）。7線銳艦12+2，待烤漆件（邦軒烤漆廠料未送到），影響車間生產(chǎn)，后衣架（廠家未送到）。5線銳艦16代，儀表指針高（宏基儀表廠），調(diào)試未過檢，屬于來料質(zhì)量問題，影響3小時(shí)。會(huì)議決議：1.對(duì)1線流星A1（金橋烤漆廠來料少），4線風(fēng)雅16代（待烤漆件，來料少尾牌），7線銳艦12+2（待烤漆件、后衣架），由采購趙經(jīng)理負(fù)責(zé)落實(shí)。2.對(duì)銳艦16代，儀表指針高（調(diào)試未過檢），屬于來料質(zhì)量問題，由質(zhì)量管理部傳部長負(fù)責(zé)落實(shí)整改。3.精靈7.0毛坯車架昨天已到，經(jīng)檢驗(yàn)合格，已到烤漆廠進(jìn)行烤漆，由趙經(jīng)理負(fù)責(zé)跟蹤進(jìn)度，下周一排產(chǎn)。4.近期物料退換及時(shí)性不夠，按跟烤漆廠家開會(huì)后的協(xié)議執(zhí)行，在規(guī)定時(shí)