肥厚型心肌病課件

肥厚型心肌病1一.定義（Definition）2023/10/212肥厚型心肌?。℉ypertrophic

Cardiomyopath，HCM）是指并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左心室室壁增厚二.流行病學(xué)（Epidemiology）2023/10/213HCM

的成人患病率是0.02%~0.23%。多于20-40歲發(fā)病，男性多于女性。HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因。

HCM

在各種族人群中的發(fā)病率相似。三.病因（Aetiology）高達(dá)

60% 的青少年和成人

HCM 患者是由心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。5%~10% 的成人HCM 由其他遺傳疾病所致，包括代謝和神經(jīng)肌肉遺傳病、染色體異常和遺傳綜合征。還有一些患者的病因是類似于遺傳疾病的非遺傳疾病，如老年淀粉樣變性。4在染色體的位置） 已明確突變的舉例數(shù)目 突變（在分子中的位置） 臨床聯(lián)系基因（心臟肌鈣蛋白T（TNN2）[lq32]11…外顯率低，輕型，但預(yù)后差基本輕鏈（MYL3）[3p21.2-p21.3]2Met129Val中央型HCM，外顯率高，預(yù)后差A(yù)rg154His中央型HCM肌球結(jié)合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2]21大多數(shù)突變導(dǎo)致了短鏈蛋白外顯率低，輕型，發(fā)病晚，預(yù)后好調(diào)節(jié)輕鏈（MYL2）[12q23-q24.3]4Glu22Ly中央型HCMβ-肌球蛋白重鏈（MYH7）[14q11.2-q13]＞50Arg249Gln預(yù)后差Gly256Glu（ATP區(qū)的外端）外顯率低，預(yù)后較好Arg403Gln（肌球-肌纖蛋白接口）外顯率高，預(yù)后差A(yù)rg453Cys（ATP區(qū)的外端）預(yù)后差Val606Met（50-kd交叉點(diǎn)）外顯率高，大多數(shù)家族預(yù)后差A(yù)rg719Trp（ELC結(jié)合點(diǎn)）外顯率高，預(yù)后適中Gly716Arg預(yù)后差A(yù)rg719Gln（ELC粘接口）預(yù)后差Lys847Glu（在桿上）預(yù)后良好Arg870His（在桿上）外顯率高，預(yù)后較好Leu908Val（在桿上）外顯率低，中央型HCM，預(yù)后較好α-原肌球蛋白（TPM1）[15q22]4Asp175Asn表型多變，預(yù)后較好Glu180Gly輕度左室肥厚，預(yù)后不清楚Ala63Val輕度左室肥厚，心衰，預(yù)后差Lys70Thr輕度左室肥厚，心衰，預(yù)后差……心臟肌鈣蛋白I（TNN13）[19p13.2-q13.2]

6——摘自JAMA，1999；281：1746～52肥厚型心肌?。℉CM）的基因多變性5四.診斷（diagnosis）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.成人：成人中HCM定義為：任意成像手段（超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描）檢測顯示，并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左室

心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15

mm遺傳或非遺傳疾病室壁增厚程度稍弱（13~14

mm），對于這部分患者，需要進(jìn)一步評估家族史、非心臟性癥狀和體征、心電圖異常、實(shí)驗(yàn)室檢查和多模心臟顯像。2023/10/216兒童：

對于兒童，診斷

HCM

需要左心室壁厚度≥預(yù)測平均值+2

標(biāo)準(zhǔn)差。親屬：對于HCM

患者的一級親屬，若心臟成像（超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振或CT

）檢測發(fā)現(xiàn)無其他已知原因的左心室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度≥13

mm，即可確診HCM

。在遺傳型HCM

家族中，心電圖的異?？梢暈镠CM疾病的早期或溫和表現(xiàn)。任何異常（如心肌多普勒成像和應(yīng)變成像異常、不完全二尖瓣收縮期前移或延長和乳頭肌異常）都會增加該成員診斷出HCM

的可能性。2023/10/217心電圖特點(diǎn)：變化多端，主要表現(xiàn)QRS波左心室高電壓、倒置T波和異常q波。左心室高電壓多在左胸導(dǎo)聯(lián)。ST壓低和T波倒置多見于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。少數(shù)患者可有深而不寬的病理性Q波，見于導(dǎo)聯(lián)I、aVL或II、III、aVF和某些胸導(dǎo)聯(lián)。可伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2023/10/21835歲，男性，因間斷心悸3年入院，心臟超聲示室間隔厚度達(dá)

31-36mm，ECG示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)明顯高電壓（記錄定準(zhǔn)電壓1/4）1.靜息和動(dòng)態(tài)心電圖檢查建議對疑似肥厚型心肌病的患者，建議采用標(biāo)準(zhǔn)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖協(xié)助診斷，并為潛在病因提供線索對首次臨床評估的患者，建議監(jiān)測48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，以檢測房性和室性心律失常2023/10/2192.超聲心動(dòng)圖檢查建議（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查建議HCM患者首次評估時(shí)，推薦在患者在坐位、半仰臥位和站立時(shí)靜息態(tài)和做瓦爾薩爾瓦動(dòng)作時(shí)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查I推薦采用2D短軸觀檢測左室節(jié)段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度I對于靜息態(tài)或激發(fā)后左室流出道壓差瞬時(shí)峰值＜50mmHg的有癥狀患者，推薦在患者站立位、坐位和半仰臥位的運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)行2D和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，以檢測刺激后LVOTO和運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的二尖瓣反流I2023/10/2110對于靜息態(tài)或激發(fā)后左室流出道壓差瞬時(shí)峰值＜

50

mmHg的無癥狀患者，若LVOT壓差的存在與生活方式建議和藥物治療決策相關(guān)，可考慮在患者站立位、坐位和半仰臥位的運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)行2D和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查

Iib推薦所有接受SAA（室間隔酒精消融）的患者接受超聲心動(dòng)圖冠脈造影，以確定酒精消融位置正確I2023/10/2111（2）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TOE）檢查建議對接受室間隔心肌切除術(shù)的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期TOE（食道超聲），以確認(rèn)LVOTO機(jī)制，指導(dǎo)手術(shù)策略，評價(jià)術(shù)后并發(fā)癥，并檢測殘余左室流出道阻塞I若患者LVOTO機(jī)制不明、室間隔切除術(shù)前評估二尖瓣器或患者疑有瓣膜內(nèi)部異常引起的嚴(yán)重二尖瓣反流時(shí)，考慮進(jìn)行TOE檢查

Iia2023/10/2112（3）心血管磁共振成像檢查建議對于無禁忌癥且超聲心動(dòng)圖聲窗不足以診斷的疑似HCM患者，建議進(jìn)行LGE-CMR（磁共振）檢查，以驗(yàn)證診斷結(jié)果I在無禁忌癥存在的前提下，若患者滿足HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行LGE-CMR檢查評估心臟解剖結(jié)構(gòu)、心室功能與心肌纖維化的存在與否和累及程度IIa疑似心尖肥厚或動(dòng)脈瘤、心臟淀粉樣變性的患者可考慮接受LGE-CMR檢查IIa室間隔酒精消融術(shù)前可考慮進(jìn)行LGE-CMR檢查，以評估心肌肥厚與心肌纖維化的分布和嚴(yán)重程度

IIb2023/10/2113（4）計(jì)算機(jī)斷層成像MRI和多排CT在舒張晚期左室腔的形態(tài)就像一個(gè)?，在垂直長軸的層面顯示最佳超聲心動(dòng)圖檢查不足且伴有CMR禁忌癥的患者可考慮接受心臟CT檢查

IIa2023/10/2114（5）心內(nèi)膜心肌活檢若其他臨床檢查提示存在心肌侵潤、炎癥，且沒有其他驗(yàn)證手段的時(shí)候，可考慮行心內(nèi)膜心肌活檢IIb2023/10/2115五.癥狀評估（Assessment

of

symptoms）早期臨床表現(xiàn)多樣，絕大多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，在常規(guī)體檢或因?yàn)榧覍俪蓡T發(fā)病要求體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)最常見癥狀是勞力性呼吸困難（90%）和乏力。1/3患者可有勞力性胸痛。最常見的持續(xù)性心律失常是房顫。部分患者有暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀1、胸痛2、心衰3、暈厥4、心悸2023/10/21161、胸痛冠脈造影檢查建議對于心臟停搏的成年幸存者、持續(xù)性室性心律失?；颊吆蛧?yán)重穩(wěn)定心絞痛（加拿大心血管學(xué)會CCS分級≥3）患者，推薦進(jìn)行侵入性冠脈血管造影檢查I對于典型活動(dòng)性胸痛（CCS分級＜3）患者，若根據(jù)年齡、性別和動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因子評估，患者的冠脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)為中度，或是有冠脈血運(yùn)重建病史，應(yīng)考慮進(jìn)行侵入性或CT冠脈血管造影檢查

IIa對于年齡不低于40歲的所有患者，無論是否存在典型活動(dòng)性胸痛，在室間隔消融術(shù)前都應(yīng)考慮進(jìn)行侵入性或CT冠脈血管造影檢查IIa心肌肥大、排列紊亂、結(jié)締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲備受限，心肌內(nèi)血管肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈，小血管病變等2023/10/21172、心衰慢性心衰是HCM常見的臨床癥狀，心力衰竭情況與舒張功能不全及保存EF和LV的大小有關(guān)。房顫等心律失?？梢约又匦乃グY狀在心室重構(gòu)過程的早期階段,患者通常無癥狀。隨著病情進(jìn)展，左室舒張和收縮功能下降，左室壁變厚，到嚴(yán)重的左

室舒張功能不全；在終末期階段出現(xiàn)二、三尖瓣重度返流、肺動(dòng)脈高壓急性心衰很少見，常常有一些引起急性左心衰的原因，如

房顫、室上性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心律失常等心律失常，急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴隨疾病(如貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))2023/10/21183、暈厥不明原因的暈厥是心臟猝死的危險(xiǎn)因素。可植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療與預(yù)防。對暈厥患者的建議對于不明原因暈厥的患者，推薦進(jìn)行12

導(dǎo)聯(lián)ECG

、直立運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)2D和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查和48小時(shí)動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測，以確定暈厥的原因

I對經(jīng)常發(fā)生不明原因暈厥而SCD（心臟性猝死）風(fēng)險(xiǎn)又較低的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行ILR（埋藏式心電循環(huán)記錄器）檢查

IIa2023/10/21194、心悸電生理檢查建議對于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者和心室預(yù)激患者，以檢測并治療可消融基質(zhì)

I對于有癥狀的單行性持續(xù)（＞

30

s

）

室性

心速的部分患者，可考慮進(jìn)行侵入性電生理研究，以檢測并治療可消融的心律失?；|(zhì)

IIb對于有心臟驟死風(fēng)險(xiǎn)的患者，不建議進(jìn)行程序心室刺激的非侵入性電生理研究

III2023/10/2120六、治療2023/10/21211.左心室流出道梗阻（LVOTO）（1）LVOTO

治療建議：一般措施靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO的患者應(yīng)避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑

IIa對于新發(fā)或控制不當(dāng)?shù)姆款澔颊?，在進(jìn)行侵入性治療前，應(yīng)考慮先使患者恢復(fù)竇性節(jié)律或控制患者心率在適當(dāng)水平IIa靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO的患者應(yīng)避免使用地高辛III2023/10/2122（2）藥物治療建議對于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者，推薦一線治療方案為滴注無血管擴(kuò)張作用的β受體阻滯劑（劑量可升高至最大耐受劑量），以改善患者癥狀I(lǐng)若靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者無法耐受β受體阻滯劑或伴有禁忌癥，推薦滴注維拉替米以改善癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）I除β受體阻滯劑外（或合并維拉替米），推薦添加滴注丙吡胺以改善靜息或刺激后出現(xiàn)LVOTO的患者癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）I2023/10/2123對于有癥狀的LVOTO患者，可考慮謹(jǐn)慎采用低劑量袢利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難

IIb對于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或伴有禁忌癥的有癥狀

LVOTO患者，應(yīng)考慮滴注地爾硫卓以改善癥狀（劑量可升高至最大耐受劑量）

IIa2023/10/2124（3）室間隔消融治療建議無論最大耐受治療如何，NYHA功能分級III-IV且靜息或刺激后最大LVOT壓差≥50

mm

Hg的患者，建議接受室間隔消融手術(shù)以改善癥狀I(lǐng)對于同時(shí)出現(xiàn)室間隔消融適應(yīng)癥和其他需要手術(shù)干預(yù)（如二尖瓣修復(fù)/置換，乳頭肌干預(yù)）的病灶的患者，建議進(jìn)行室間隔切除而非室間隔消融手術(shù)I對于因靜息或刺激后LVOTO壓差大于等于50mmHg而反復(fù)發(fā)作勞力性暈厥的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行室間隔消融手術(shù)IIa對于靜息或刺激后最大LVOTO壓差≥50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣收縮期前移單獨(dú)引起）的患者，可考慮進(jìn)行二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù)IIa2023/10/2125室間隔消融：歷史：1994年，Gitetzen無意中發(fā)現(xiàn)暫時(shí)阻斷患者左冠前降支第一間隔支可緩解流出道梗阻1995年，Sigwart首次化學(xué)消融成功26原理：供應(yīng)室間隔的血管中注入無水酒精，造成局灶心梗，從而改善流出道梗阻狀況消融的主要并發(fā)癥有：進(jìn)入冠脈的其它血管造成急性心梗，三度AVB，室間隔穿孔，術(shù)后的疤痕導(dǎo)致嚴(yán)重的折返性心律失常等27（4）起搏治療建議對于部分靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合并有室間隔酒精消融或室間隔切除術(shù)禁忌癥或術(shù)后發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮房室順序起搏并優(yōu)化AV間期，以降低左室流出道壓力差，并促進(jìn)β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效IIb對于靜息時(shí)或刺激時(shí)LVOTO≥50mmHg、竇性心律、藥物治療無效且伴有ICD適應(yīng)癥的患者，應(yīng)考慮植入雙腔ICD（替代單導(dǎo)聯(lián)設(shè)備），以降低左室流出道壓力差或促進(jìn)β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效

IIb2023/10/2128（5）外科手術(shù)Morrow及改良法切除和修剪室間隔肥厚心肌292.左心室流出道未阻塞患者的癥狀治療（1）LV射血分?jǐn)?shù)正常（≥50%）的心衰患者治療建議NYHA功能分級II-IV且EF≥50%的患者，若在靜息時(shí)和刺激時(shí)沒有LVOTO，應(yīng)考慮接受β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓治療，以改善心衰癥狀

IIaNYHA功能分級II-IV且EF≥50%的患者，若在靜息時(shí)和刺激時(shí)沒有LVOTO，應(yīng)考慮接受低劑量噻嗪類袢利尿劑治療，以改善心衰癥

IIa2023/10/2130（2）LV

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者治療建議對于無LVOTO且LVEF＜50%的患者，除β受體阻滯劑外，應(yīng)考慮接受ACE抑制劑（ARB）治療，以降低HF住院率和過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)

IIa對于無LVOTO且LVEF＜50%的患者，除ACE抑制劑（ARB）外，應(yīng)考慮接受β受體阻滯劑治療，以降低HF住院率和過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)

IIa對于NYHA功能分級II-IV且LVEF＜50%的有癥狀患者，應(yīng)考慮接受低劑量袢利尿劑治療，以改善心衰癥狀降低心衰住院率

Iia對于所有NYHA功能分級II-IV且LVEF＜50%的有持續(xù)性癥狀的患者，無論是否服用ACE抑制劑（若ACE抑制劑不耐受，可考慮ARB）和β受體阻滯劑，都應(yīng)考慮接受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療，以降低HF住院率和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)Iia對于NYHA功能分級II-IV、EF＜50%且沒有LVOTO的永久性房顫患者，可考慮接受低劑量地高辛治療，控制心率反應(yīng)

IIb2023/10/2131對于無LVOTO且EF降低的患者β阻+ACEI/ARB治療心衰且EF降低的有癥狀患者可加用低劑量袢利尿劑心衰且EF降低的有持續(xù)性癥狀的患者可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心衰且EF降低且沒有LVOTO的永久性房顫患者，可考慮低劑量地高辛治療，控制心率2023/10/2132（3）心臟再同步化治療建議對于最大LVOTG

＜30

mm

Hg、NYHA

功能分級II-IV

、

LVEF

＜

50%

且伴有

QRS

持續(xù)時(shí)間＞

120的LBBB的藥物難治性HCM患者，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟再同步化治療，以改善癥狀I(lǐng)IB2023/10/2133（4）心臟移植建議2023/10/2134（5）無左心室流出道阻塞、用力時(shí)胸痛患者的治療建議對于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無LVOTO或阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療，以改善癥狀I(lǐng)Ia對于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無LVOTO或阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)的患者，可考慮進(jìn)行口服硝酸鹽類藥物改善癥狀

IIB2023/10/21353.心臟性猝死（1）心臟驟停預(yù)防建議HCM患者應(yīng)避免競爭性運(yùn)動(dòng)I對于因VT（室性心動(dòng)過速）或VF（室顫）發(fā)生心臟驟停的幸存患者，或自發(fā)持續(xù)性