第三十節(jié)真菌感染診治常規(guī)

第三十節(jié)真菌感染診治常規(guī)一、真菌感染診治的困境臨床癥狀不典型影像學表現(xiàn)特異性差常不能進行活檢部分機構(gòu)沒有條件做血清學試驗，實驗室假陽性率高真菌感染作為混合感染中的重要成員應引起重視重癥感染患者，多為混合感染，包括抗真菌在內(nèi)的廣譜抗微生物經(jīng)驗性治療非常重要臨床抗真菌治療最初多為經(jīng)驗性治療—擬診患者，宜早不宜遲二、真菌按形態(tài)分類霉菌（mold）：組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長如曲霉屬、毛霉屬、鐮孢霉酵母菌（yeasts）：以芽殖為主，一般無菌絲如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母雙相型真菌（dimorphicfungus）：如組織胞漿菌、馬內(nèi)菲青霉、副球孢子菌、皮炎芽生菌等真菌按致病性分類致病性真菌組織孢漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等條件致病性真菌念珠菌、隱球菌、曲霉、毛霉屬、放線菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下時發(fā)病真菌感染的流行趨勢念珠菌感染高居首位,其中，白色念珠菌占首位,非白念珠菌的比例有所上升三、氣道分泌物中分離出念珠菌的意義人類口腔正常定植菌，正常人20%-55%痰中可以分離出念珠菌屬念珠菌肺炎少見發(fā)病率大約0.23-4.5%25例ICU患者的尸體解剖研究：10例（40%）念珠菌培養(yǎng)陽性，只有2例（8%）是真正的念珠菌肺炎四、氣道分泌物中分離出曲霉菌的意義免疫功能正常：定植76例曲霉菌培養(yǎng)陽性非粒細胞缺乏患者48例定植，19例曲霉菌球，慢性壞死性肺曲霉菌病7例，2例曲霉菌支氣管炎，無一例急性侵襲性曲霉菌肺炎粒細胞缺乏/白血?。宏栃灶A測值80-90%中低危患者：廣譜抗生素治療、營養(yǎng)不良、腎移植、HIV感染者、實體器官移植、長期糖皮質(zhì)激素治療陽性預測值10-30%結(jié)合胸部影像學，血清抗原監(jiān)測、以及氣道分泌物直接鏡檢五、區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難上氣道念珠菌定植常見氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù)36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達46%（p=0.08）六、真菌實驗室檢查真菌學檢查：培養(yǎng)＋涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR七、抗真菌治療策略（四步法）預防治療（Prophylactictherapy）常見高危病人群體：移植（實體臟器或骨髓）、重癥監(jiān)護、血液病、粒細胞缺乏、AIDS、腫瘤、腹部手術(shù)、新生兒、燒傷、長期類固醇激素治療者經(jīng)驗治療（Empiricaltherapy）在免疫缺陷，長期應用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效者，或起初有效但3-7天后再發(fā)熱，CT顯示肺浸潤或空洞時，在積極尋找病因的同時，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥物治療早期積極治療（PreemptiveTherapy）實驗室檢查結(jié)果（半乳甘露聚糖滴度升高）放射學檢查（如CT示肺部新月形空氣透亮征）臨床征象獲得微生物學證據(jù)（在血漿、痰液或BALF中檢出或培養(yǎng)出真菌）確診治療（SpecificTherapy）七、抗真菌治療藥物類別通用名給藥途徑真菌細胞靶位作用方式臨床意義批準年份多烯類兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈細胞膜與麥角固醇結(jié)合，導致細胞死強效、廣譜抗菌活性1997唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑,伏立康唑口服,靜脈細胞膜抑制負責麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細胞膜抗菌譜和抗菌活性差異很大198119901992棘白菌素類卡泊芬凈靜脈細胞壁而人體細胞沒有細胞壁抑制葡聚糖合成，破壞細胞壁結(jié)構(gòu)廣譜抗真菌活性，聯(lián)合治療中有加乘作用2000菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈藥名劑量方法保存療程卡泊芬凈第一天：體表面積×70mg第二天：體表面積×50mg注射用水（容解藥）生理鹽水（病人輸注，不可用5%GS）濃度：0.14-0.27mg/ml每天一次輸注時間大于1小時24-48小時4-14天兩性霉素B脂質(zhì)體第一天：0.1mg/kg/d第二天：增加