一例糖尿病足感染伴肌腱壞死患者的護(hù)理

一例糖尿病足感染伴肌腱壞死患者的護(hù)理隨著糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病足潰瘍病人數(shù)也不斷呈上升趨勢(shì)，根據(jù)全球糖尿病協(xié)作組公布的數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者數(shù)到2025年將增加到3.8億，而且每年有2%-3%糖尿病發(fā)生足潰瘍，以及糖尿病患者終身發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%【1】。1999年WHO對(duì)糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于并發(fā)神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（和）深部組織的破壞。糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度大、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，致殘、致死率高是其特點(diǎn)【2】。VAC技術(shù)是近十幾年來提出的傷口治療新方法，通過填充和封閉傷口，并為傷口提供連續(xù)或間斷的負(fù)壓，以達(dá)到充分引流滲液，促進(jìn)傷口血液循環(huán)，減輕傷口及周圍水腫，清除細(xì)菌并抑制其生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖及各種生長(zhǎng)因子表達(dá)的效果，最終促進(jìn)傷口愈合【3-4】?，F(xiàn)將該技術(shù)輔助物理干預(yù)應(yīng)用足部潰瘍治療，效果明顯，報(bào)道如下：1臨床資料1.1一般資料酈某，女，76歲，漢族，已婚，因“右足底鐵釘扎傷致反復(fù)感染伴肌腱壞死4月余”拄拐步行到傷口護(hù)理中心門診就診，門診號(hào)1006765077。1.2全身評(píng)估：既往有2型糖尿病史十年余，長(zhǎng)期服用降糖藥物,未按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，效果控制不佳，最近一直在皮下注射胰島素，自服消炎藥3月未見明顯好轉(zhuǎn)。血常規(guī)示血紅蛋白：133g/L，白細(xì)胞7.25×109，血生化白蛋白42.9g/L,空腹血糖7.6mmol／L，餐后血糖15.6mmol／L。細(xì)菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌及金黃色葡萄球菌為陽(yáng)性，B超顯示右下肢血管無栓塞，NRS疼痛評(píng)分5分，Wanger3級(jí)糖尿病足，BMI20.8kg\cm2。1.3局部評(píng)估：初診時(shí)(10月19日)，右足底內(nèi)側(cè)傷口1cm×1cm，探到傷口周圍都有潛行，膿腫范圍5cm×3cm，有膿液流出。當(dāng)日局麻切開后傷口評(píng)估為5cm×3cm,大于50%黃色組織，小于50%黑色組織，有膿液排除，氣味難聞，傷口周圍紅、腫、觸之有燙感；負(fù)壓一周后（2915年10月28日）傷口評(píng)估，大小4cm×1cm,傷口床大于50%紅色，小于50%黃色，滲液量中等，無味；負(fù)壓治療兩周后（2015年11月9日）評(píng)估傷口：3.5cm×0.9cm，6點(diǎn)潛行1cm，9點(diǎn)潛行0.5cm，創(chuàng)面100%紅色組織，有少量滲液，無味。1.4社會(huì)支持：與子女同住，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，有醫(yī)保。2護(hù)理問題及難點(diǎn)分析2.1傷口愈合緩慢：影響因素有全身性和局部性。全身影響因素包括：原發(fā)病有糖尿病史多年、年齡老化、組織血液灌流不足、糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)受損、降血糖及青霉素藥物的影響、活動(dòng)能力受限；局部因素：傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、有分泌物流出等感染癥狀，傷口基底部有過多的滲液、傷口基底及周圍皮膚有水腫癥狀、傷口及周圍皮膚經(jīng)常受摩擦及壓迫。2.2組織血流灌注不足：傷口缺乏血液供應(yīng)而壞死，創(chuàng)面基底及邊緣覆蓋壞死組織，處理重點(diǎn)是去除壞死組織，清潔傷口，控制感染2.3糖代謝異常：患者血糖控制效果不佳，未能嚴(yán)格檢測(cè)餐前及餐后兩小時(shí)血糖。積極控制血糖，建立有效的血供和良好的“創(chuàng)面床”是修復(fù)糖尿病慢性創(chuàng)面的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.4傷口滲液多有異味：因傷口在患者足底部，走路會(huì)發(fā)生摩擦及壓迫，導(dǎo)致引流不暢2.5患者依從性差：未能按時(shí)服降糖藥，患肢未能得到充分抬高和休息3護(hù)理目標(biāo)3.1清創(chuàng)去除壞死組織3.2控制感染癥狀3.3管理好滲液及異味3.4將血糖控制在正常水平3.5提高患者的依從性4護(hù)理措施4.1創(chuàng)面的處理：（1）初診（2015年10月19日）時(shí)以0.5％聚維酮碘消毒傷口及周圍皮膚，異味消失或壞死腐肉較少后．改用生理鹽水清洗創(chuàng)面【5】。簽署同意書后局麻下予保守性利器清創(chuàng)術(shù)，同時(shí)留取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，局部按壓后愛銀康填塞并包扎；（2）第一次換藥（10月21日），0.5％聚維酮碘消毒傷口及周圍皮膚，保守性利器清創(chuàng)，簽署同意書后給予采用智能化負(fù)壓治療儀（昆山韋睿醫(yī)療科技有限公司）作為負(fù)壓源，按照“十步法”操作流程【6-7】實(shí)施操作傷口評(píng)估、清洗、清創(chuàng)等操作和選擇自黏性透明膜封閉傷口。其操作方法包括使用紗布敷料填充傷口，外用薄膜敷料將其封閉，利用埋入其中或吸盤式引流管連接智能負(fù)壓吸引器為傷口提供連續(xù)或間斷的負(fù)壓，以達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的目的。考慮剛清創(chuàng)防止出血調(diào)節(jié)負(fù)壓-60mmHg，模式為持續(xù)吸引；（3）第二次換藥（10月23日）即負(fù)壓后第三天，清洗液為生理鹽水，采取機(jī)械性清創(chuàng)，負(fù)壓調(diào)至-120mmHg，模式為間斷吸引，即開5分鐘，關(guān)2分鐘。（4）以后幾次換藥頻次為隔日一次，步驟同前。（5）負(fù)壓兩周后（11月4日）肉芽組織生長(zhǎng)良好，停止負(fù)壓，改用納米銀敷料填塞傷口基底部及潛行，有效預(yù)防和清除切口感染減輕局部的紅腫和疼痛等炎癥反應(yīng)促進(jìn)愈合【8】，隔2-3天換藥。4.2物理治療每次換藥后紅外線照射治療功率為(250±10)W，輸出功率50～60Hz，距離傷口床20～30cm，照射10min，以患者感到局部溫?zé)釣橐恕?】。并給予紅光照射，距離傷口床20～30cm，照射10min。4.3足部護(hù)理：做好日常生活護(hù)理。每天做足部皮膚檢查，堅(jiān)持每天溫水泡腳，水溫不超過4０℃，時(shí)間不超過2０min；右足應(yīng)避開傷口區(qū)域每天進(jìn)行溫水擦拭，水溫同前，并用柔軟的毛巾擦干，特別要擦干腳趾間的皮膚。定期修剪趾甲，修剪不易過短。穿著前段寬大、鞋底柔軟舒適的軟鞋，選擇對(duì)皮膚無刺激、柔軟保暖、襪口寬松的棉襪。臥床休息時(shí)應(yīng)抬高患肢，每天定時(shí)足部按摩和使用擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低血液黏稠度的藥物來改善肢端供血，加速組織修復(fù)，促進(jìn)末梢循環(huán)及神經(jīng)功能的恢復(fù)。4.4全身支持根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗生素治療，積極控制血糖，監(jiān)測(cè)三餐前后血糖及體溫，防止敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。處理患者局部傷口的同時(shí)，指導(dǎo)低糖、低脂飲食，鼓勵(lì)多食魚類、雞蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高維生素飲食，為患者的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。修復(fù)期患者增加室外活動(dòng)時(shí)間，每天曬太陽(yáng)2小時(shí)，注意個(gè)人衛(wèi)生及休息，做好皮膚護(hù)理，避免皮膚損傷。4.5心理干預(yù)每次傷口處理后及時(shí)反饋，讓家屬了解傷口愈合的進(jìn)展情況，提高患者對(duì)治療的信心和依從性。同時(shí)調(diào)動(dòng)其家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，消除患者的后顧之憂。經(jīng)干預(yù)后，患者積極主動(dòng)配合治療，提高了對(duì)傷口處理的依從性。5結(jié)果經(jīng)過兩周負(fù)壓治療及物理治療后傷口床面積由原來5cm×3cm到目前為3.5cm×0.9cm，面積縮小了79%，傷口基底原來的大于50%黃色組織，小于50%黑色組織，到目前創(chuàng)面100%紅色組織。無組織水腫。NRS疼痛評(píng)分由5分降為2分。6討論6.1VAC技術(shù)是近十幾年來提出的傷口治療新方法。其原理主要通過負(fù)壓作用于傷口，充分引流滲液，促進(jìn)傷口血液循環(huán)，增加組織灌注，從而減輕傷口周圍水腫，清除細(xì)菌并抑制其生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞增生及各種生長(zhǎng)因子的表達(dá)效果，最終促進(jìn)傷口愈合【10】。傳統(tǒng)的負(fù)壓封閉技術(shù)負(fù)壓源機(jī)器大，攜帶不方便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)利用智能化負(fù)壓機(jī)，操作簡(jiǎn)單，攜帶方便，不影響患者的日常生活。不同傷口負(fù)壓值的選擇不同，負(fù)壓壓力過大刺激神經(jīng)肌肉痙攣加重患者傷口疼痛，同時(shí)易導(dǎo)致敷料與創(chuàng)面貼附過緊，腔隙過小而達(dá)不到虹吸作用。負(fù)壓壓力過小吸引力不足創(chuàng)口不能充分引流。最新的NPWT指南中建議治療的負(fù)壓值范圍為-50一-150mmHg【10】。在吸引模式的選擇方面，對(duì)于治療的最初48h指南支持用連續(xù)性吸引模式，而后治療應(yīng)轉(zhuǎn)為間歇性吸引模式(每引5min間停2min，如此循環(huán))【11】。BorgquistB【12】等已經(jīng)實(shí)相較于連續(xù)性吸引模式，間歇性吸引模式應(yīng)用時(shí)傷口肉組織生長(zhǎng)更快。在更換敷料的頻率方面,NPWT儀器使用指南建議每48小時(shí)更換1次敷料，在有感染的情況下甚至每12～24小時(shí)就可更換【13】。6.2紅光為波長(zhǎng)600～700nm的可見光，其穿過厚度為5cm的敷料后還可深人人體組織10～15mm【14】。其輔助治療傷口的作用機(jī)制為一系列生物光化學(xué)效應(yīng)：紅光照射人體被細(xì)胞線粒體吸收，使線粒體過氧化氫酶活性增加、蛋白合成增加、三磷酸腺苷分解增加、促進(jìn)細(xì)胞增生和合成代謝、改善微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；同時(shí)增進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，有助于傷口消腫消炎、鎮(zhèn)痛【15】。紅外線作用機(jī)制為通過不可見光作用于局部產(chǎn)生熱效應(yīng)而消炎、減痛，加速局部血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝【16】。6.3該患者在傷口愈合過程中使用了濕性愈合敷料。在傷口感染清創(chuàng)期．傷口內(nèi)置敷料使用愛銀康，具有極強(qiáng)的光譜抗菌能力，加快了自溶清創(chuàng)，可有效的殺滅臨床常見的耐藥菌群，防止炎癥的繼續(xù)蔓延。結(jié)合負(fù)壓治療改善傷口血供，促進(jìn)滲出物的排除。通過上述換藥方法，有效地保全了肢體及基本功能，降低了健側(cè)肢體糖尿病足的發(fā)生率及截肢率。同時(shí)傷口運(yùn)用的敷料給傷口提供了濕性愈合環(huán)境，減輕了換藥痛苦，縮短了換藥時(shí)間。參考文獻(xiàn)［1］關(guān)小宏，李寶軍，肖黎，等．糖尿病足流行病學(xué)及糖尿病足截肢（趾）的臨床情況分析［Ｊ／ＣＤ］.中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2012,7（4）：406-408［2］WooKY,BotrosMKuhnkeJ,etal.Bestpracticesforthemanagementoffootulcersinpeoplewithdiabetes［J］.AdvSkinWoundCare,2013,26(11):512-524.［3］朱禮霞，蔣琪霞.負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(6):658-661.［4］Schererss,