疑難病例討論-

疑難病例討論,

病例討論

一、護理病歷討論的目的1、通過護理病歷討論對工作中存在的疑難問題給予解決。2、提高了護士綜合分析問題的能力,使護理工作從形式到內(nèi)涵得到持續(xù)改進。3、通過對運行中危重患者病歷討論，以提高護士護理危重患者業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，保證護理工作安全。1/4/2024既往病史

患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，無黑曚及天旋地轉(zhuǎn)感，尤其在勞累及睡眠差時，頭痛、頭暈癥狀較明顯，當(dāng)時未在意，也未予特殊處理，因反復(fù)發(fā)作，故到昌吉州人民醫(yī)院就診，測血壓具體不詳，診斷為“高血壓病”，住院治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。1/4/2024既往病史出院后，長期口服降壓藥物（具體不詳），間斷監(jiān)測血壓，血壓最高150/90mmHg。近2年來，患者停止口服降壓藥物。于今日2小時前，患者一人在家，因頭暈、頭痛跌倒在地，急呼家人；家人趕到家后，發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，呼之能應(yīng)答，口齒不清，四肢不能活動，未做特殊處理，立即將患者送入我院急診科。急查頭顱CT：丘腦出血。立即給予甘露醇注射液125ml靜點一次及呋塞米注射液20mg靜脈注射一次。1/4/2024既往史平素健康狀況一般，否認糖尿病史，否認腦血管疾病史，無肝炎史、結(jié)核史、傷寒史，預(yù)防接種史不詳，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物或藥物過敏史。1/4/2024患者基本資料

尤文強男漢族50歲，患者2014-01-0312:20收住我科，體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓220／136mmHg，意識模糊，呼之能應(yīng)答，口齒不清，四肢不能活動，未做特殊處理，立即將患者送入我院急診科急查頭顱CT：丘腦出血。立即給予甘露醇注射液125ml靜點一次及呋塞米注射液20mg靜脈注射一次，立即收住我科進一步搶救治療，于01-03日15時30分由外一科佘軍主任在局麻下行微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)，放置顱內(nèi)引流管。定時尿激酶沖洗。2014年1月4日22時體溫38.5，給予頭部降溫，于7日拔出引流管，病人病情加重，由于費用，1月9日家人放棄治療。入院體格檢查體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓220／136mmHg

專科檢查：入院時患者神志，意識模糊，呼之能應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射射遲鈍，左上肢肌力級，右上肢體肌力

級，雙下肢肌力級，雙上肢肌張力減低。雙下肢肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。1/4/2024

入院時CT：丘腦出血（量約15ml），雙側(cè)基底節(jié)腔梗。電解質(zhì)鈉離子偏高肝腎功能1、尿素氮偏高（11.57mmol/L）

2、肌酐（117.1umol/L）3、尿酸（536umol/L）血糖(12.1mmol/L)肝腎功能1、尿素氮偏高輔助檢查1/4/2024入院后的治療及護理一、治療上予以降顱壓，營養(yǎng)腦細胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、氣管插管呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓局麻下行微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）二、護理上給予基礎(chǔ)護理和?？谱o理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1/4/2024護理評估1．病史評估起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評估

意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，BP、P、R、T、腦膜刺激征等。1/4/2024護理評估

意識狀態(tài)的評估 1/4/2024護理評估Glasgowcomascale評分法 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼4 回答正確5 遵囑動作6呼喚睜眼3 回答錯誤4 疼痛定位5刺痛睜眼2 吐詞不清3 肢體回縮4無反應(yīng)1 有音無語2 四肢屈曲3無反應(yīng)1 四肢伸直2無反應(yīng)11/4/2024護理評估瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等1/4/2024常用護理診斷/問題急性意識障礙潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血、顱內(nèi)感染、在出血、壓瘡肺部感染等。1/4/2024護理目標(biāo)病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施未發(fā)生預(yù)測到的各種并發(fā)癥1/4/2024護理措施及依據(jù)1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束；保持環(huán)境安全、安靜，避免各種刺激。1/4/2024護理措施及依據(jù)(2)生活護理：

營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)。2小時翻身每6小時口腔護理一次、眼部護理等保持肢體功能位置1/4/2024護理措施及依據(jù)(3)保持呼吸道通暢：仰臥頭側(cè)位，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、皮膚及營養(yǎng)狀況等。1/4/2024護理措施及依據(jù)2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重。配合搶救：輸液、快速脫水，監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管插管呼吸機輔助呼吸等。

1/4/2024護理措施及依據(jù)3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。用藥護理護理措施及依據(jù)肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。廢用綜合征:意識不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2次被動活動四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。1/4/2024護理評價1．病人意識障礙加重2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血、顱內(nèi)感染、壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥。1/4/2024專科護理措施1、使用呼吸機輔助呼吸的管理2、氣管插管的護理（吸痰、霧化、氣囊的管理）3、引流管的護理1/4/2024護理工作中的難點1、搶救后生命體征不穩(wěn)定，病人需要翻身2、使用呼吸機輔助、頭部引流、帶尿管如何實施兩人翻身法。結(jié)束語