對透析液鈣濃度選擇的新認(rèn)識-21

對透析液鈣濃度選擇的新認(rèn)識-21慢性腎臟病患者在臨床治療中:在臨床上似乎存在一種危險(xiǎn)傾向

不論是否存在低鈣血癥不論iPTH水平是否增高

危險(xiǎn)！使用含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D高鈣透析液的治療變成了濫用?。?！我們必須意識到:其結(jié)果導(dǎo)致越來越多的透析患者成為目前血透治療的新理念！

2007年有血鈣登記資料的1597例患者中，血鈣達(dá)標(biāo)的占53.6%；血鈣＞2.37mmol/L占27.5%；血鈣＜2.11mmol/L占18.9%

2007年北京市血透質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告維持性血透患者血鈣達(dá)標(biāo)情況分析

對1235例有年齡資料的透析患者的分析顯示：21-30歲患者血鈣達(dá)標(biāo)率偏低為33.3%，31-50歲患者血鈣達(dá)標(biāo)率最好為53.3%，其他年齡段達(dá)標(biāo)率在42%左右。(血鈣2.11～2.37mmol/L)

2007年北京市血透質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告

在透患者按年齡分組血鈣達(dá)標(biāo)率

有血磷登記資料的1633人，透前血磷達(dá)標(biāo)的占50.2%；血磷＞1.78mmol/L占44.8%；血磷＜1.13mmol/L占5.0%維持性血透患者血磷達(dá)標(biāo)情況分析

2007年北京市血透質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告

2007年有血iPTH登記資料的1137例患者iPTH達(dá)標(biāo)率偏低占28.5%，而小于150pg/ml的較2005年和2006年明顯增加維持性血透患者血iPTH達(dá)標(biāo)情況分析

2007年北京市血透質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告值得注意的是：

對205例維持性血液透析患者進(jìn)行了橫斷面研究，通過多元回歸和邏輯回歸分析比較，發(fā)現(xiàn)血鈣、磷水平與血管鈣化評分密切相關(guān)，而且是冠狀動脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

PaoloRaggietl.JACC,2002,V39N4:695-701

隨著血管鈣化評分的增高，冠狀動脈硬化性疾病的發(fā)病率也逐漸增加血透患者血管鈣化評分和冠狀動脈硬化性疾病發(fā)病率之間的關(guān)系鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致了HD患者的血管鈣化和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)GA

Block,AJKD.1998V31(4)：607-17

血磷大于7.9mg/dL時(shí)相對死亡風(fēng)險(xiǎn)是血磷4.5-5.5mg/dL時(shí)的1.39倍血磷水平五節(jié)段相對死亡風(fēng)險(xiǎn)對2669例維持性血透患者血磷的分布分析GA

Block,AJKD.1998V31(4)：607-17

鈣磷乘積大于72mg2/dL2時(shí)其相對死亡風(fēng)險(xiǎn)是鈣磷乘積

42-52mg2/dL2時(shí)的1.34倍。是兩年內(nèi)死亡率的強(qiáng)預(yù)測因子

相對死亡風(fēng)險(xiǎn)血鈣磷乘積五節(jié)段對2669例維持性血透患者鈣磷乘積的分布分析

Shuichietal.Circulation.1998;98:1302-1306

αD3可促進(jìn)鈣化培養(yǎng)的牛血管平滑肌細(xì)胞的鈣化隨著其濃度的增高，鈣的沉積量也顯著增加活性維生素D對血管鈣化的促進(jìn)作用鈣沉積量鈣化介質(zhì)直接抑制PTHrP的表達(dá)刺激堿性磷酸酶活性刺激骨橋蛋白的表達(dá)促進(jìn)血管的鈣化內(nèi)源性血管鈣化抑制因子作者研究認(rèn)為：K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)血液透析或腹膜透析患者使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析液另外要根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)增加或減少透析液鈣離子濃度研究者研究機(jī)構(gòu)年份研究對象病例數(shù)觀察時(shí)間結(jié)論：低鈣析液減輕鈣負(fù)荷、降低鈣磷乘積、防止轉(zhuǎn)移性心血管鈣化陸文進(jìn)等北京中日友好醫(yī)院2004高鈣血癥的維持性血液透析患者246個(gè)月是孫魯英等北大一院2004血鈣正常且穩(wěn)定的維持性血液透析患者123個(gè)周是劉俊鐸等天津市第一中心醫(yī)院2004維持性血液透析患者581個(gè)月是王成等中山大學(xué)2006維持性血液透析患者，先高鈣透析6個(gè)月，再用低鈣透析6個(gè)月206個(gè)月是王海濤等衛(wèi)生部北京醫(yī)院2006血清全段iPTH水平低于100pg/ml的HD患者2612個(gè)月

是徐耀文等上海瑞金醫(yī)院2006維持性血液透析患者，P＞1.78mmol/L,iPTH＜300pg/mL,未用αD3306個(gè)月

是

應(yīng)用低鈣透析液文獻(xiàn)匯總研究者研究機(jī)構(gòu)年份研究對象病例數(shù)觀察時(shí)間結(jié)論：低鈣透析液減輕鈣負(fù)荷、降低鈣磷乘積、防止轉(zhuǎn)移性心血管鈣化姚萍等哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2007維持性血液透析患者365次HD

是孫秀麗等包頭市中心醫(yī)院2008維持性血液透析患者483個(gè)月

是王寧寧等青海省人民醫(yī)院2008發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢的維持性HD患者216個(gè)月

是張江淮等合肥醫(yī)科大學(xué)2008維持性血液透析患者306個(gè)月

是袁自宏等皖南醫(yī)學(xué)院2008維持性血液透析患者639個(gè)月

是

應(yīng)用低鈣透析液文獻(xiàn)匯總單次應(yīng)用1.25和1.75mmol/L的透析液對鈣、磷和PTH的影響

使用高鈣透析治療后

血鈣較透析前明顯升高14.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

PTH有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)使用低鈣透析液單次治療4h后

血鈣僅輕度下降7.5%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

甲狀旁腺素升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)

王成等.中國血液凈化,2006,5(9):663-666臨床內(nèi)科雜志，2004，21：731-732

北大一院的研究結(jié)果顯示：

單次使用高鈣透析液明顯增加了鈣負(fù)荷,高鈣透析液僅適用于低鈣血癥

的病人。低鈣透析液適用于透前血鈣水平高于正?；蛟谡８呦薜幕颊?長

期應(yīng)用要注意監(jiān)測iPTH水平。

透前血鈣水平在正常范圍的患者單次使用不

同鈣濃度的透析液對高鈣血癥發(fā)生率的影響血透患者使用低鈣透析液治療6個(gè)月后，血鈣無明顯下降(P＞0.05)血磷和鈣磷乘積顯著下降(P＜0.05)表明：低鈣透析液能有效的糾正鈣磷代謝紊亂不同鈣濃度HD治療6個(gè)月患者血鈣、磷和鈣磷乘積的變化

王成等.中國血液凈化,2006,5(9):663-666隨著治療時(shí)間的延長，當(dāng)大于三個(gè)月時(shí)，低鈣透析的PTH水平明顯增高

高鈣和低鈣透析治療對血PTH水平的影響

王成等.中國血液凈化,2006,5(9):663-666

--與使用高鈣透析液相比，長期應(yīng)用(6個(gè)月)低鈣透析液進(jìn)行透析治療，鈣負(fù)荷減輕，血磷和鈣磷乘積下降。但血清甲狀旁腺素升高。

--如果血液透析患者的血鈣濃度長期處于較低水平,則可能刺激甲狀旁腺增生,使iPTH增高。因此使用低鈣透析液長期透析時(shí)應(yīng)監(jiān)測血PTH水平由上述結(jié)果可以看出：含鈣的磷結(jié)合劑容易引起高血鈣,會加重鈣潴留和重要臟器的轉(zhuǎn)移性鈣化,使其在臨床應(yīng)用受到限制。

是否能夠有效控制血磷而又不導(dǎo)致高鈣血癥呢？

應(yīng)用低鈣透析同時(shí)聯(lián)合碳酸鈣治療HD患者的高磷血癥成為可能,能使HD患者的血鈣、血磷均維持在正常范圍

低鈣透析液聯(lián)合碳酸鈣治療6個(gè)月血鈣、血磷及iPTH的變化

低鈣透析聯(lián)合碳酸鈣治療6個(gè)月后,血鈣無明顯上升血磷呈明顯下降

低鈣透析聯(lián)合碳酸鈣治療能維持比較正常的血鈣、血磷濃度徐耀文等.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(12):907-33-長期使用低鈣透析液時(shí)需注意:應(yīng)用低鈣透析液可使QTc離散度增加

ESRD患者接受不同鈣濃度透析液治療后QT間期的變化

接受不同鈣濃度的透析液行HD中QTc間期與鈣離子濃度呈負(fù)性相關(guān)

透析前透析后SATUE.etl.KidInt,2000,（57):2117-2122多變量回歸分析可見血清鈣離子是唯一與QTc間期變化有關(guān)的獨(dú)立因素。使用低鈣透析液行HD可使QTc離散度增加，從而易誘發(fā)室性心律失常和心臟猝死的發(fā)生因此作者提出有心臟病史的患者應(yīng)當(dāng)避免使用低鈣透析液改變血清鈣離子的水平可能影響到患者的血壓故理論上應(yīng)用低鈣透析液能夠減少鈣負(fù)荷降低血液透析患者的血壓應(yīng)用低鈣透析液可使部分患者血壓降低王成等.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(4):236對于那些透前血壓正?；蚱偷幕颊咭⒁獾脱獕旱膯栴}兩種鈣濃度透析液治療過程中患者血壓的變化

2003年K/DOQI指南建議

在目前階段，最合理的透析液濃度應(yīng)該是1.25mmol/L。這一濃度是目前應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑以及活性維生素D衍生物治療骨及甲狀旁腺異常情況下的最佳選擇。K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)

透析液的鈣濃度可能需要多次調(diào)整。在低PTH伴動力缺失性骨病發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮更低的透析液鈣濃度(0.75～1.0mmol/L)。

同時(shí)需要防止過度刺激PTH分泌而導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，如果PTH＞300pg/ml,透析液的濃度應(yīng)再次調(diào)整。

2003年K/DOQI指南建議0.75mmol/L至1.0mmol/L甚至更低濃度的透析液可以用來治療長期透析病人以及非腎病患者的高鈣血癥。

但此種治療長期使用會導(dǎo)致顯著的礦物質(zhì)流失。

當(dāng)常規(guī)治療難以維持鈣平衡時(shí)，需要使用高鈣濃度的透析液(1.75mmol/L)。K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)最新的KDIGO指南KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制血鈣的建議

CKD3期-5D患者，建議維持血清鈣在正常范圍（2D）。CKD5D患者，建議使用鈣濃度1.25－1.50mmol/l（2.5－3.0mEq/l）的透析液（2D）。

AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol55,No5(May),2010:pp773-799

2010年5月K/DOQI指南

對于絕大多數(shù)成年患者而言，可能都需要維持鈣的平衡，而對于存在廣泛血管鈣化的患者則可能傾向于維持輕度負(fù)鈣平衡。

鈣平衡受到飲食，VitD水平，是否使用VitD或類似物，透析液鈣離子濃度等諸多因素的影響。因此，要對患者鈣平衡的狀態(tài)作全面的評估可能比較困難，進(jìn)而增加了采用不同濃度的鈣離子透析液對患者實(shí)施個(gè)體化治療的危險(xiǎn)性。透析患者每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg，總離子鈣的攝入(包括藥物及飲食)不要超過2000mg為避免高血鈣的發(fā)生K/DOQI臨床實(shí)踐指南建議透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣(校正的血鈣>2.54mmol/L)

或血全段甲狀旁腺激素(iPTH)<150ng/L,不要使用含鈣的磷結(jié)合劑1對于透前血鈣水平正常的患者1.75的透析液明顯增加了患者的鈣負(fù)荷，增加了透后高鈣血癥的發(fā)生2對于透前輕度低血鈣或在正常值低限的患者1.5的透析液是適用的，如果發(fā)生透后高鈣血癥，則應(yīng)改用1.25的透析液3對于透前高血鈣或在正常高限的患者1.25的透析液能夠明顯減輕鈣負(fù)荷，非常適用。但長期使用應(yīng)注意監(jiān)測PTH水平

血鈣血磷血磷血鈣切不可顧此失彼切不可矯枉過正

應(yīng)統(tǒng)籌考慮，把握全局努力使透析患者達(dá)到K-DOQI關(guān)于骨代謝的治療目標(biāo)！

臨床內(nèi)科雜志，2004，21：731-732謝謝！KDIGO的由來KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制血磷的建議

CKD3-5期（2D）和5D（2B）患者，建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。CKD3期-5D伴高磷血癥患者，如果存在持續(xù)或反復(fù)的高鈣血癥，應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和/或骨化三醇或維生素D類似物的劑量（1B）。CKD3期-5D伴高磷血癥患者，如果存在動脈鈣化（2C）和/或動力缺失性骨?。?C）和/或持續(xù)低血清PTH（2C），應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑的劑量（1B）。

KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制血磷的建議

CKD3期-5D患者，應(yīng)避免長期使用含鋁的磷結(jié)合劑，對于CKD5D患者，應(yīng)避免透析液鋁污染造成的鋁中毒（1C）。治療CKD3期-5D患者伴高磷血癥時(shí)，建議可單純限制飲食中磷的攝入或聯(lián)合其他治療（2D）。治療CKD5D患者存在的持續(xù)性高磷血癥時(shí)，建議增加透析對磷的清除（2C）。

KidneyInternational2009;7