消化道出血課件

消化道出血

桑植縣人民醫(yī)院-宋先勇桑植縣人民醫(yī)院急診科-宋先勇消化道出血桑植縣人民醫(yī)院—宋先勇11.1.慨念2.與其他部位的出血的鑒別3.消化道出血部位的鑒別4.診斷評(píng)估5.出血量的估計(jì)6.增加消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素7.病因8.急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療及護(hù)理2慨念3與其他部位的出血的鑒別4消化道出血部位的鑒別1.嘔血：出血部位在十二指腸懸韌帶以上。短時(shí)間胃內(nèi)積血250ml就會(huì)嘔鮮血，如胃內(nèi)血液潴留較久，胃酸作用血紅蛋白變成酸性血紅蛋白，嘔吐物為咖啡色。上消化道出血日出血＞5-10mlOB(+),50-100ml出現(xiàn)黑糞及柏油樣便，大量出血也可排暗紅色及鮮紅色大便。2.下消化道出血主要表現(xiàn)為便血5診斷評(píng)估-主要依據(jù)伴隨病癥1.消化性潰瘍2.急性胃粘膜病變3.胃癌4.食管胃靜脈曲張5.腸道息肉6.缺血性腸病7.主動(dòng)脈瘤破裂8.壞死性小腸炎9.傳染病、血液病10.腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)11.膽道出血12.克羅恩、腸結(jié)核13.結(jié)腸癌、痢疾、炎癥性腸病14.內(nèi)痔、肛裂6出血量的估計(jì)持續(xù)性出血：24小時(shí)之內(nèi)2次內(nèi)鏡檢查均見活動(dòng)性出血或者出血持續(xù)60小時(shí)，需輸血3000毫升才能穩(wěn)定循環(huán)者再發(fā)性出血：兩次出血的時(shí)間間隔1-7天根劇臨床病癥分為隱性-顯性-急性大出血，根據(jù)血容量減少，血常規(guī)，周圍循環(huán)衰竭估計(jì)失血的程度：輕度〔＜500ml,占10-15%，偶爾頭暈〕，中度〔500-1000ml,占20%，70-100g/L,血壓稍下降，心率100次每分〕，重度〔＞1000ml,占30%以上，＜70g/L,收縮壓＜70mmHg，心率120次每分以上，神志改變，少尿〕。7出血量的估計(jì)出血后白細(xì)胞升高：造血系統(tǒng)代償，醛固酮及垂體后葉素分泌增加，血細(xì)胞增殖活潑出血后發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)低熱，為血液分解蛋白的吸收出血后BUN升高：腸源性—血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道吸收—腸源性氮質(zhì)血癥腎前性—血容量缺乏—腎血流量減少—腎小球排泄功能下降—氮質(zhì)潴留腎性—嚴(yán)重持久的休克---腎小管壞死—急性腎衰竭8增加消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素9迪厄拉富瓦潰瘍動(dòng)脈噴血10紫紅色隆起血管殘根11病因上消化道出血占急性消化道出血的75-80%，病死率5-10%。其中消化性潰瘍〔49%〕，胃粘膜糜爛性病變〔20%〕，食管胃底靜脈曲張〔11.2%〕是上消化道出血的前3位原因。結(jié)腸、直腸癌占下消化道出血30-50%，其次是腸道息肉，炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)鏡的廣泛開展，醫(yī)源性下消化道出血近年有所增長(zhǎng)。12病因---消化性潰瘍出血1〕H2受體拮抗劑和制酸藥無效2〕質(zhì)子泵有效，胃內(nèi)PH＞6促止血，＜5血塊溶解3〕大出血奧曲肽有臨時(shí)性止血作用4〕合并HP感染，出血停止后鏟除HP5)盡量停止使用NSAIDs6)內(nèi)鏡治療活動(dòng)性出血和血管殘根13病因消化性潰瘍消化性潰瘍14病因---上消化道粘膜糜爛性疾病1.內(nèi)鏡下見紅斑、糜爛、出血，一般不會(huì)出現(xiàn)大出血2.通常與使用阿司匹林和NSAIDs等藥物、飲酒，應(yīng)急狀態(tài)有關(guān)3.機(jī)械通氣大于48h,凝血障礙性疾病，腦外傷和大面積燒傷易出現(xiàn)消化道粘膜糜爛〔急性胃粘膜病變〕而出血1516病因-NSAIDs對(duì)上下消化道均可造成損傷17阿司匹林胃病18病因-食管胃靜脈曲張出血1.是門脈高壓癥最為致命的并發(fā)癥2.預(yù)測(cè)出血最重要的指標(biāo)是曲張靜脈的粗細(xì)3.診斷金標(biāo)準(zhǔn)是上消化道內(nèi)鏡，按曲張靜脈粗細(xì)分為兩級(jí)：輕度直徑＜5mm,重度直徑＞5mm4.急性出血期不用B受體阻滯藥，因?yàn)榭山档脱獕憾鴮?dǎo)致心率快5.止血藥生長(zhǎng)抑素，特利加壓素等6.易再出血，力爭(zhēng)12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查確診并行內(nèi)鏡下套扎及內(nèi)鏡下硬化治療192021病因-門脈高壓性胃病1.多位于近端胃，呈馬賽克或蛇皮樣改變，可慢性出血，也可急性出血，大出血不多2.治療主要用生長(zhǎng)抑素或B受體阻滯藥降低門靜脈壓力2223病因-賁門粘膜撕裂綜合征24賁門粘膜撕裂25病因-Dieulafoy(迪厄拉富瓦〕262728(迪厄拉富瓦〕病因-胃腸道間質(zhì)瘤〔GISTs)29胃竇間質(zhì)瘤30病因-主動(dòng)脈腸瘺1.主動(dòng)脈腸瘺75%與十二指腸水平部相通2.主要由主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈移植引起3.診斷先用較長(zhǎng)內(nèi)鏡找十二指腸遠(yuǎn)端出血灶并排除其他出血灶，如未發(fā)現(xiàn)出血灶即外科破腹探查，血管造影意義不大，有可能延誤治療，CT及MRI對(duì)診斷有幫助31腹主動(dòng)脈腸瘺32腹主動(dòng)脈瘤33病因-膽道出血和胰管出血1.膽道出血有典型的膽絞痛和黃疸，內(nèi)鏡可見十二指腸乳頭冒血，常見肝膽創(chuàng)傷2.胰管出血多見真性動(dòng)脈瘤或胰腺炎引起假性動(dòng)脈瘤，血管造影可以確定出血部位膽道出血34病因-消化道腫瘤35病因-消化道血管畸形直腸毛細(xì)血管擴(kuò)張36病因-小腸出血小腸鏡檢37病因-梅克爾憩室出血〔先天性回腸末端憩室〕38卵黃管的腸端未閉病因-腸系膜血管缺血39病因-糞塊所導(dǎo)致的腸潰瘍直腸孤立性潰瘍40病因-放射性腸炎41急性非靜脈曲張上消化道出血的

------------------治療1.一般治療與監(jiān)測(cè)臥床休息防止窒息大出血禁食少量出血冷流質(zhì)記錄嘔血黑糞和便血的頻度顏色性質(zhì)次數(shù)總量復(fù)查血常規(guī)腎功能監(jiān)測(cè)神志脈搏血壓肢體溫度皮膚和甲床顏色尿量周圍靜脈充盈情況血氧飽和度422.判斷出血是否停止停止活動(dòng)性出血病癥好轉(zhuǎn)脈搏血壓穩(wěn)定尿量足排黃色大便1.嘔血黑便次數(shù)增多腸鳴音活潑2.快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭無好轉(zhuǎn)或稍好轉(zhuǎn)又惡化