醫(yī)院等級評審功能支撐解析

系統(tǒng)軟件《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的支撐功能及內(nèi)容：功能對照總覽與需求相關(guān)的現(xiàn)有電子病歷模塊條數(shù)電子病歷質(zhì)量控制模塊相關(guān)（嘉和優(yōu)勢功能模塊）19電子病歷結(jié)構(gòu)化專業(yè)模板相關(guān)（嘉和優(yōu)勢功能模塊）12院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)（已有多家三甲醫(yī)院成功案例）10臨床路徑系統(tǒng)相關(guān)（已有多家三甲醫(yī)院成功案例）9電子病歷與其他系統(tǒng)集成相關(guān)（已有多家三甲醫(yī)院成功案例）10功能對照明細(xì)項目主題編號項目描述實現(xiàn)方法醫(yī)院內(nèi)部管理科學(xué)規(guī)范1.2.3.1有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理實施CP醫(yī)院內(nèi)部管理科學(xué)規(guī)范1.2.4.1對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研實施CP承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1.3.1.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒃焊?、傳染上報卡在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程1.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料為轉(zhuǎn)診系統(tǒng)提供病歷共享承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效1.6.2.1有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析科研病歷助力科研項目根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合2.2.3.1信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸為轉(zhuǎn)診系統(tǒng)提供病歷共享對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)2.6.3.1對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)提供全院通用的知情同意文書解決方案有危急值報告制度與處置流程3.2.3.1有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效與LIS接口，實現(xiàn)危急值提醒有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度3.3.1.1擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑實施CP根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程3.6.1.1醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表與LIS接口，實現(xiàn)危急值提醒嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程3.6.2.1有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效與LIS接口，實現(xiàn)危急值提醒有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程3.7.2.1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析在EMR中提供高?；颊叩癸L(fēng)險評估表有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范3.8.1.1有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%在EMR中提供高危患者壓瘡風(fēng)險評估表建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。4.4.3.1實施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。Cp執(zhí)行效果評價對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。4.4.4.1實施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。實施cp醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測4.20.3.1醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果實施院感系統(tǒng)院感管理4.20.3.2重癥科：導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率，呼吸機(jī)肺炎，導(dǎo)尿管相關(guān)感染手工采集上報案例，系統(tǒng)后臺統(tǒng)計有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施4.20.3.2醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果實施院感系統(tǒng)院感管理4.20.6.1有信息化管理措施，調(diào)高管理效率和成效，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)。與醫(yī)囑、檢驗、病歷系統(tǒng)集成，獲得可追蹤數(shù)據(jù)院感管理4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，各重點部么了解其前五位的醫(yī)院感染你病原衛(wèi)生物名稱及耐藥率統(tǒng)計排名；抗菌藥物的微生物送檢率年度分析院感管理4.20.8.2將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市中心發(fā)布的本地區(qū)檢查信息做比較院感上報系統(tǒng)雙向集成營養(yǎng)科管理4.23.2.2有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑臨床路徑中的膳食醫(yī)囑管理營養(yǎng)科管理4.23.3.1完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄營養(yǎng)科電子病歷放射治療4.25.3.1有完整的資料，知情同意書，存放在病歷中在現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)中建立知情同意書管理按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄4.27.2.1醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷建立EMR病歷質(zhì)量控制模塊按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄4.27.2.1質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施建立EMR病歷質(zhì)量控制模塊按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄4.27.2.1職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量建立EMR病歷質(zhì)量控制模塊為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷4.27.2.2（1）對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息（2）為急診留觀患者建立留觀病歷（3）急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行建立EMR病歷書寫以及病歷質(zhì)量控制功能為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷4.27.2.2質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施建立EMR病歷質(zhì)量控制模塊為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷4.27.2.2職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量建立EMR病歷質(zhì)量控制模塊為每一位住院患者建立并保存病案4.27.2.3（1）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號（2）有唯一識別病案資料的病案號建立EMR以及電子病案管理系統(tǒng)為每一位住院患者建立并保存病案4.27.2.3（1）通過一個病案的編號可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄（2）保證病案的完整性、連續(xù)性建立EMR以及電子病案管理系統(tǒng)病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》4.27.2.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》建立EMR以及電子病案管理系統(tǒng)病歷管理4.27.2.6有方法控制每份病案的去向電子病歷借閱管理病歷管理4.27.2.6病案沒有替代品則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放縮微、掃描、歸檔病歷管理4.27.4.2臨床科室對病歷質(zhì)量評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容；主管部門定期對病歷質(zhì)量督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。多級質(zhì)控流程有病歷質(zhì)量控制與評價組織4.27.4.2院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷建立EMR病歷質(zhì)量控制模塊病歷管理4.27.5.1ICD-10編碼首頁臨床編碼/病案審核病歷管理4.27.5.25年完整首頁信息在線查詢病案室，首頁查詢功能醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》4.27.7.1有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析實施EMR5.3.11.1有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理EMR按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價5.3.11.1主管部門對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄實施護(hù)理EMR按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價5.3.11.1對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)實施護(hù)理EMR有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施5.4.2.1有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理不良安全事件上報卡功能管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求6.5.2.1信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求6.5.2.2（1）有臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息（2）平臺支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率（3）平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)建設(shè)EMR以EMR為核心與周邊CIS進(jìn)行系統(tǒng)集成建設(shè)CDR臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足