放射科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例合集

PDCA

提高受檢者及陪護(hù)人員敏感器官和組織屏蔽防護(hù)合格率

Plan計(jì)劃

收集資料，確定行動(dòng)計(jì)劃；Do實(shí)施

實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃；Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比；Action行動(dòng)

繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃、調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃；第一步從這里開始

受檢者及陪護(hù)人員敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)

PDCA的四個(gè)步驟

Plan—現(xiàn)狀◆問題：醫(yī)院“質(zhì)控辦”

2013年7月對(duì)我科的防護(hù)工作進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)不到位；

◆問題一：陪護(hù)人員敏感器官和組織屏蔽防護(hù)不到位；（40℅防護(hù)）◆問題二：受檢者敏感器官和組織屏蔽防護(hù)不到位；（15℅防護(hù)）◆問題三：防護(hù)器材不完整；（配備50℅器材）

Plan—現(xiàn)狀

受檢者防護(hù)不到位陪護(hù)人員沒進(jìn)行防護(hù)Plan—現(xiàn)狀防護(hù)器材配置不全，只有少數(shù)機(jī)房配有且只有單一的鉛衣；

Plan—現(xiàn)狀

放射科防護(hù)器材統(tǒng)計(jì)表（7月）狀況內(nèi)容現(xiàn)有數(shù)量

應(yīng)配數(shù)量缺失數(shù)量缺失率鉛帽2件5件3件60℅鉛圍脖2件5件3件60℅鉛裙4件5件1件20℅鉛衣2件5件3件60℅合計(jì)10件20件10件50℅

Plan—根本原因分析問題分析

敏感組織及器官屏蔽、防護(hù)不到位的根本原因工作人員患者及陪護(hù)人員防護(hù)器材醫(yī)療環(huán)境思想不重視制度落實(shí)不到位器材缺失不配合病情不允許病人多工作效率低器材使用不方便意識(shí)淡泊缺乏宣傳交叉感染

Plan—主要原因分析40℅35℅15℅10℅

Plan—制定改進(jìn)措施針對(duì)分析結(jié)果，明確改善目的，結(jié)合國(guó)家規(guī)章制度，制定相關(guān)措施，設(shè)立時(shí)間段，爭(zhēng)取責(zé)任落實(shí)到人；

措施及目的負(fù)責(zé)人期限國(guó)家出臺(tái)的防護(hù)條例與制度學(xué)習(xí)2013年8月1-8日工作人員防護(hù)器材的使用培訓(xùn)2次

2013年8月8-22日受檢者及陪護(hù)人員防護(hù)知識(shí)的宣傳2013年8月8-9月14日防護(hù)器材的統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)充與完善器械科2013年8月8日-9月7日科室日常防護(hù)工作的檢查與督促防?？?013年8月15日-9月23日■防護(hù)工作指標(biāo)與質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)2013年9月15-31日

Plan—目標(biāo)設(shè)定

◆◆用2個(gè)月時(shí)間進(jìn)行整改，在陪護(hù)人員及受檢者防護(hù)、器材完整方面爭(zhēng)取達(dá)到全國(guó)“三甲”醫(yī)院水平；◆◆目標(biāo)一：陪護(hù)人員敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)到達(dá)100℅；◆◆目標(biāo)二：受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)到達(dá)85℅左右；◆◆目標(biāo)三：防護(hù)器材完整率100℅；

Plan—整改進(jìn)度表

時(shí)間內(nèi)容

2013年8月

2013年9月第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周

《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》及《放射科X線輻射防護(hù)制度》的學(xué)習(xí)；全科工作人員防護(hù)器材的使用培訓(xùn)；（2次）科室防護(hù)器材的統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)充與完善；受檢者及陪護(hù)人員防護(hù)知識(shí)的宣傳與告知；放射科日常防護(hù)工作的檢查與督促；防護(hù)工作數(shù)據(jù)與指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)；

Do—實(shí)施與落實(shí)2013年8月2日組織學(xué)習(xí)防護(hù)條例，增強(qiáng)法律意識(shí)

Do—實(shí)施與落實(shí)

Do—實(shí)施與落實(shí)2013年8月12日加強(qiáng)工作人員防護(hù)用品使用培訓(xùn)

Do—實(shí)施與落實(shí)2013年8月16日鉛衣正確穿戴使用的培訓(xùn)

Do—實(shí)施與落實(shí)

Do—實(shí)施與落實(shí)登記室醒目位置“溫馨提示”的告知

Do—實(shí)施與落實(shí)機(jī)房醒目位置張貼“當(dāng)心電離輻射”標(biāo)志的告知

Do—實(shí)施與落實(shí)■加強(qiáng)向患者宣傳防護(hù)知識(shí)

■主動(dòng)幫受檢者佩戴防護(hù)用品

Do—實(shí)施與落實(shí)

主動(dòng)要求陪護(hù)人員穿戴鉛衣

Do—實(shí)施與落實(shí)8月陪護(hù)人員信息登記表

9月陪護(hù)人員信息登記表

Do—實(shí)施與落實(shí)受檢者未防護(hù)信息登記表

Do—實(shí)施與落實(shí)積極補(bǔ)充鉛衣、鉛圍脖、鉛帽等防護(hù)器材

Do—實(shí)施與落實(shí)

新購(gòu)買的4個(gè)鉛圍脖

Check—檢查質(zhì)控成員深入機(jī)房檢查防護(hù)

質(zhì)控成員深入機(jī)房督促防護(hù)

Check—檢查

患者滿意度調(diào)查表

每周一次的檢查記錄表

Check—檢查整改后機(jī)房的防護(hù)器材整改前機(jī)房的防護(hù)器材

Check—檢查（數(shù)據(jù)分析）陪護(hù)人員防護(hù)效果評(píng)估（℅）

Check—檢查（數(shù)據(jù)分析）■受檢者防護(hù)效果評(píng)估（℅）

Check—檢查（數(shù)據(jù)分析）■防護(hù)器材配備效果評(píng)估（℅）

Check—檢查（收集數(shù)據(jù)）整改后8月、9月受檢者、陪護(hù)人員及防護(hù)器材統(tǒng)計(jì)表時(shí)間內(nèi)容8月1日-20日8月21日-9月10日9月11日-30日陪護(hù)人員人數(shù)已做防護(hù)：106已做防護(hù)：144已做防護(hù)：178陪護(hù)總數(shù)：142防護(hù)率：74.6℅陪護(hù)總數(shù)：160防護(hù)率：90℅陪護(hù)總數(shù)：178防護(hù)率：100℅受檢者人數(shù)已做防護(hù)：1903已做防護(hù)：2662已做防護(hù)：3649受檢者數(shù)：4228防護(hù)率：45℅受檢者數(shù)：4436防護(hù)率：60℅受檢者數(shù)：4865防護(hù)率：75℅防護(hù)器材情況現(xiàn)有數(shù)量：16現(xiàn)有數(shù)量：18現(xiàn)有數(shù)量：20應(yīng)配總數(shù)：20配置率：80℅應(yīng)配總數(shù)：20配置率：90℅應(yīng)配總數(shù)：20配置率：100℅

Check—檢查（數(shù)據(jù)分析）

受檢者、陪護(hù)人員及防護(hù)器材整改前、后對(duì)比表（℅）時(shí)間內(nèi)容整改前

8月1日-20日8月21日-9月10日9月11日-30日目標(biāo)值陪護(hù)人員人數(shù)（℅）40℅75℅90℅100℅100℅受檢者人數(shù)（℅

）15℅45℅60℅75℅85℅防護(hù)器材情況（℅）50℅80℅90℅100℅100℅

Check—檢查（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）經(jīng)過(guò)2個(gè)月時(shí)間整改，達(dá)到全國(guó)“三甲”醫(yī)院水平

Action—總結(jié)、處理■根據(jù)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)問題及不足之處，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)努力加以改進(jìn)；■總結(jié):1、繼續(xù)加強(qiáng)放射性防護(hù)條例與制度的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好對(duì)新員工防護(hù)器材培訓(xùn)；

2、定期對(duì)受檢者及陪護(hù)人員宣傳防護(hù)知識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)工作檢查；

3、制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，晚班與白班人員實(shí)行防護(hù)用品交接班登記制度；■問題：對(duì)受檢者及陪護(hù)人員屏蔽防護(hù)影響工作效率的問題有待解決；

Action—總結(jié)、處理■持續(xù)改進(jìn)：工作效率降低影響受檢者及陪護(hù)人員屏蔽防護(hù)的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA

循環(huán)；

工作效率降低

Action—下一個(gè)PDCA循環(huán)

ThankYou!降低CT逾時(shí)率放射診斷科改善目的：–

減低CT檢查逾時(shí)率。–

將CT檢查預(yù)約時(shí)間控制在開檢查單后兩天內(nèi)。–

提高醫(yī)生及患者滿意度相關(guān)名詞解釋

逾時(shí)率

=CT預(yù)約超出2天病人數(shù)*

1

0

0

%CT檢查總?cè)藬?shù)問題現(xiàn)狀?

CT檢查患者日益增加?

CT檢查預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)?

患者滿意度較低原因分析工作人員問題 機(jī)器不夠用新職工操作不熟練 機(jī)器五年沒有增加CT預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)病人每年10%以上增長(zhǎng)病人不愿約在晚上體檢占用了機(jī)器和人員預(yù)約時(shí)人為因素 病人持續(xù)增長(zhǎng)

介入科和中西醫(yī)科也需要用機(jī)器缺技術(shù)員和護(hù)士

和其他檢查有沖突

預(yù)約資源有限病人自愿約在兩天后

制定改進(jìn)措施6要因?qū)Σ邔?shí)施人時(shí)間段缺人缺機(jī)器招新職工，買新機(jī)器2016.5-

2016.12員工操作不熟練持續(xù)對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)2016.5-

2016.8預(yù)約資源有限開放更多的預(yù)約資源2016.7-

2016.8改進(jìn)措施的實(shí)施每天多開放預(yù)約資源36個(gè)，相當(dāng)于每臺(tái)機(jī)器每小時(shí)增加一個(gè)人次，每天增加了8%的預(yù)約資源。對(duì)策名稱開放更多的預(yù)約資源實(shí)施日期2016.7-2016.8作業(yè)內(nèi)容?

每天開放更多的資源供預(yù)約負(fù)責(zé)人員剔除非本科室因素非本科室因素：1醫(yī)生要求固定日期復(fù)查而延后預(yù)約2病人需要與其他項(xiàng)目同一天檢查而延后預(yù)約3病人需要規(guī)避與某些項(xiàng)目同一天檢查而延后預(yù)約4病人為了

選擇自己滿意的檢查時(shí)間而延后預(yù)約非本科室因素對(duì)逾時(shí)率影響巨大以7月數(shù)據(jù)為例為了公正的評(píng)價(jià)本科室逾時(shí)率，以下數(shù)據(jù)都已經(jīng)將預(yù)約超過(guò)4天的非本科室因素剔除門診平均預(yù)約天數(shù)單位：天10門診逾時(shí)率逾時(shí)率有3%的下降11總結(jié)：12取得的成效1.逾時(shí)率由7.24%降到了4.1%，有43%的降幅。2.發(fā)現(xiàn)非本科室因素對(duì)逾時(shí)率影響巨大，本科室因素對(duì)逾時(shí)率影響有限。可繼續(xù)改善之處1.聯(lián)合信息科，門診等部門對(duì)非本科室因素進(jìn)行研究。2.鑒于現(xiàn)有人員和設(shè)備的效用已經(jīng)發(fā)揮到了極限，繼續(xù)向醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)谌藛T和設(shè)備上進(jìn)行補(bǔ)充。浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：提高放射科全樣本影像圖像優(yōu)秀

編 號(hào) ： ZRY- 部門：放射科率 FSK-CQI-0001-201701人員：放射科全體醫(yī)師、技師人員 啟動(dòng)日期：2017

年

1

月 地點(diǎn)：朝暉院區(qū)存在問題調(diào)查

2017

年

1

月

X

線

233

例、CT100

例、MR163

例，圖像質(zhì)量抽檢結(jié)果顯示

X

線圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀率僅為

17.2%，CT、MR

分別為

86%和

84%，也有一定提升空間。改進(jìn)依據(jù)在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011

年版）》4.18.2.3

條款和《浙江省綜合性醫(yī)院放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)(2017

年版)》質(zhì)量與安全目標(biāo)條款中，對(duì)于圖像質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有明確的要求。監(jiān)測(cè)指標(biāo)放射科影像檢查圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀率指標(biāo)定義各部門影像檢查圖像質(zhì)量被評(píng)為“優(yōu)秀”等級(jí)的病例數(shù)影像檢查圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀率= *100%各部門開展影像檢查病例總數(shù)目標(biāo)值影像質(zhì)量?jī)?yōu)秀率

100（？）%（X

線、CT、MR）現(xiàn)況數(shù)值2017

年

1

月影像質(zhì)量?jī)?yōu)秀率

X

線

17.2%、CT86%、MR84%原因分析真因驗(yàn)證影像檢查圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀率不高的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho來(lái)不及工作負(fù)荷改進(jìn)工作流程1

月放射科各專業(yè)組長(zhǎng)調(diào)整人員配備1

月放射科各專業(yè)組長(zhǎng)監(jiān)管弱監(jiān)管工具全樣本影像質(zhì)量評(píng)價(jià)3

月放射科各專業(yè)組長(zhǎng)、診斷組審核醫(yī)生每月質(zhì)控評(píng)析會(huì)每月放射科專業(yè)組長(zhǎng)、全科技師績(jī)效考核每月放射科做不好標(biāo)準(zhǔn)方案更新技術(shù)規(guī)范、制定影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1

月放射科各專業(yè)組長(zhǎng)科學(xué)方法加強(qiáng)培訓(xùn)每月放射科各專業(yè)組長(zhǎng)DO1.

優(yōu)化放射技師工作職責(zé)及工作崗位。2.

技師檢查技術(shù)認(rèn)證及培訓(xùn)制度。3.

制定新版放射科影像質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。4.

放射科全樣本影像質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)上線。5.

調(diào)整部分影像檢查方案（X

線、CT、MR）。6.

影像質(zhì)量掛鉤年度績(jī)效考核。放射技師工作職責(zé)及工作崗位：全樣本影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：新設(shè)備上崗培訓(xùn)登記表： 工作權(quán)限授權(quán)：CHECK全樣本影像質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表： 每月影像質(zhì)量評(píng)析會(huì)：專項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)（如：呼吸偽影）：

不良影像在診斷報(bào)告中體現(xiàn)： 更新版

LDCT

檢查方案：優(yōu)秀率：1. 1~10

月份全樣本影像質(zhì)量在線評(píng)估數(shù)據(jù)顯示，X

線和

CT

從

3

月

1

日開始，MR

從

5

月

1

日正式開始，放射科各部門影像質(zhì)量明顯改善，到

4

月份全部到

95%以上目標(biāo)值，并長(zhǎng)期保持高品質(zhì)運(yùn)行（99%以上）。2.

本階段未完成或待改進(jìn)的事項(xiàng)

9

月份

CT

和

MR

部門影像質(zhì)量有所下滑，可能與急危重病例比重較大（如圖老年患者雙側(cè)胸水，屏氣不佳，導(dǎo)致呼吸偽影）、旺季工作量大增、新進(jìn)員工技師培訓(xùn)不充分等原因有關(guān)。

ACTION1

月份前不良圖像概率較高磁共振檢查規(guī)范本期尚存問題：1、影像檢查通量受到部分拖滯，影響醫(yī)療服務(wù)承諾及科室績(jī)效。2、如何平衡兩者關(guān)系將是今后需要進(jìn)一步研究的課題。下期改進(jìn)計(jì)劃：1、需要進(jìn)一步完善或提出更加合理的影像質(zhì)量改進(jìn)措施。2、探索影像質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療服務(wù)效率的最佳平衡點(diǎn)。3、進(jìn)一步探討如何在高流通病例的工作負(fù)荷下，保持影像質(zhì)量高質(zhì)穩(wěn)定持久的方法。目前圖像質(zhì)量改善明顯

改進(jìn)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)間2017.12017.22017.32017.42017.52017.62017.72017.82017.92017.10優(yōu)秀率X

線17.2%15.5%99.6%99.8%99.9%99.6%99.7%99.8%99.9%99.7%CT86.0%86.0%99.4%99.8%99.6%99.4%99.6%99.7%95.6%99.2%MR84.0%86.2%86.9%90%99.3%98.7%99.3%99.0%95.3%99.1%浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：提高影像診斷報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率 編號(hào)：

部門：放射科人員：放射科質(zhì)量與安全小組成員 啟動(dòng)日期：2017

年

1

月 地點(diǎn)：存在問題目前因各種原因?qū)е掠跋駡?bào)告超過(guò)規(guī)定時(shí)間，從而導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，存在醫(yī)療安全隱患及醫(yī)療糾紛可能。改進(jìn)依據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)組織編寫的《放射科管理規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》，普通

X

線檢查的正式報(bào)告發(fā)出時(shí)間不超過(guò)檢查完畢后

2

小時(shí)，常規(guī)

CT、MRI

檢查不超過(guò)檢查完畢后

24

小時(shí)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)影像診斷報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率指標(biāo)定義所有

CR、CT、MR（除急診）檢查病人報(bào)告處理達(dá)標(biāo)的數(shù)目/所有

CR、CT、MR（除急診）檢查報(bào)告的總和

*100%目標(biāo)值目標(biāo)（2017

年

12

月）100%現(xiàn)況數(shù)值2016

年

12

月為

98.9%原因分析真因驗(yàn)證PLANWhyWhatHowWhenWhereWho圖像傳輸延遲規(guī)范、完善流程制定工作流程、標(biāo)準(zhǔn)1

月放射科讀片室龔向陽(yáng)、毛德旺、沈強(qiáng)建議寫出具體職務(wù)系統(tǒng)不熟悉系統(tǒng)全面培訓(xùn)培訓(xùn)診斷全員熟悉2

月放射科讀片室陳方宏、沈強(qiáng)、王志平（及時(shí)出片的？）意識(shí)不強(qiáng)強(qiáng)化、定期考核反饋、交流超時(shí)原因每月放射科會(huì)議室陳方宏、方松華等強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)3

月放射科讀片室陳方宏、方松華制定處罰細(xì)則4

月放射科會(huì)議室龔向陽(yáng)、陳方宏（員工？病人？）查詢方法不正確培訓(xùn)、熟悉操作培訓(xùn)系統(tǒng)操作4

月放射科報(bào)告室陳方宏、沈強(qiáng)、王志平分析漏審報(bào)告狀態(tài)每月放射科讀片室龔向陽(yáng)、陳方宏等（誰(shuí)與誰(shuí)的）溝通不暢及時(shí)溝通及時(shí)反饋圖像質(zhì)量每月放射科讀片室陳方宏、毛德旺等DO1、優(yōu)化圖像傳輸程序、保障圖像及時(shí)傳輸。2、全面培訓(xùn)全員熟悉系統(tǒng)，培訓(xùn)正確查詢方法，反饋交流超時(shí)原因。3、強(qiáng)調(diào)報(bào)告及時(shí)率的重要性，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。4、把報(bào)告及時(shí)率指標(biāo)納入年度考核指標(biāo)。5、定期召開醫(yī)師大會(huì)，分析漏審報(bào)告狀態(tài)及原因分析。6、及時(shí)反饋不合格圖像質(zhì)量，有效溝通。以上表格建議添加表頭（時(shí)間、漏審報(bào)告原因）CHECKACTION報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率目標(biāo)為

100%，這是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，目前還有一小段的差距，未來(lái)我們將持續(xù)關(guān)注報(bào)告未達(dá)標(biāo)所存在的新問題，不斷尋求新的解決方法。改進(jìn)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)月份報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率（%）1

月

2

月

3

月

4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

9

月

10

月99.4 99.6 99.6 99.7 99.6 99.6 99.8 99.6 99.5 99.6項(xiàng)目部門：放射科

匯報(bào)人：XX 運(yùn)行時(shí)間：2019年4月—2019年9月科室簡(jiǎn)介放射科科室技術(shù)團(tuán)隊(duì)放射科醫(yī)師結(jié)構(gòu)分布圖

百分比 放射科技術(shù)員結(jié)構(gòu)分布圖

百分比 放射科護(hù)士結(jié)構(gòu)分布圖

百分比7.1%

7.1%7.1%20%40%45.5%54.5%20%78.6%20%主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師 技師

技士 副主任護(hù)師

主管護(hù)士

護(hù)士

助理護(hù)士同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室簡(jiǎn)介放射科大型設(shè)備作為醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)科室，擁有11臺(tái)國(guó)內(nèi)先進(jìn)的影像設(shè)備，如西門子3.0T

MRI、GE

256排螺旋CT、GE

64排螺旋CT、西門子16排螺旋CT、西門子DR、萬(wàn)東乳腺DR機(jī)等。放射科開展技術(shù)MRI：普通平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、磁敏感成像（SWI）、彌散加權(quán)成像（DWI）、波譜成像（MRS）、血管成像（MRA）、水成像（胰膽管水成像MRCP、尿路水成像MRU）、臂叢神經(jīng)成像、心臟成像等檢查。CT：普通橫斷位掃描、增強(qiáng)掃描、各部位三維立體重建（3D）、多平面重建（MPR）、冠脈及各大血管CTA、胃結(jié)腸仿真內(nèi)鏡、能普成像等檢查。數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)DR：拍攝全身各部位X線照片。X線透視攝影系統(tǒng)DR：消化道造影、泌尿系造影及子宮輸卵管造影等檢查。

乳腺機(jī)：女性乳腺常規(guī)體檢及腫瘤篩選照片。移動(dòng)X光機(jī)：危重癥患者床邊胸部X線拍攝。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景危急值管理做為核心條款，“危急值”信息的重要性在于可使臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊

緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果

。它在臨床工作

中有著極為重要的意義，因此加強(qiáng)危急值管理非常重要。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)一：依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）》

3.6.2.1核心條款要求：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)二：依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

要點(diǎn)》，“危急值報(bào)告制度”為18項(xiàng)核心制度之一。要求：危急值上報(bào)率達(dá)100%醫(yī)技部門工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程：核實(shí)→通

知→記錄→報(bào)告→復(fù)查檢查者將核實(shí)后的危急值以及最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室。電話通知時(shí)要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)三：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義“危急值”（Critical

Values）是指當(dāng)這種異常影像結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能正處在有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。月危急值上報(bào)例數(shù)危急值上報(bào)率

= ×100%月總危急值例數(shù)注：參考《

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】

8號(hào)）。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成立同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成員職責(zé)分配序號(hào)姓名組內(nèi)職務(wù)部門

職務(wù)/職稱職責(zé)分工1XX組長(zhǎng)放射科

科室主任組織召開協(xié)調(diào)會(huì)、分配任務(wù)、原因分析、對(duì)策擬定2副組長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科

科室副主任原因分析、對(duì)策擬定、效果確認(rèn)與監(jiān)管3組員放射科

科室副主任原因分析、對(duì)策擬定4組員放射科

磁共振組長(zhǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、對(duì)策實(shí)施5組員介入科組長(zhǎng)對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施6組員放射科

技師長(zhǎng)查閱文獻(xiàn)、收集資料7組員放射科

護(hù)士長(zhǎng)查閱文獻(xiàn)、收集資料8組員放射科

主治醫(yī)師收集資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、對(duì)策實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查危急值知曉情況抽查表危急值考核記錄表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查放射科“危急值”原始報(bào)告本未在危急值登記本上登記同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查制表人：XX時(shí)間：2019-4-15危急值漏報(bào)項(xiàng)目詳情登記表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查漏報(bào)危急值項(xiàng)目分布圖患者科室分布圖椎體爆裂性骨折,

4,2018系列1,

急診,

19腸梗阻,

5,

19%食道異物,4,

15%16%急性胰腺炎,

13,50%椎體爆裂性骨折急性胰腺炎食道異物腸梗阻1614121086系列1,

門診,

5420系列1,

住院,

2住院 門診 急診制表人：XX

時(shí)間：2019-4-15同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查2019年1-3月放射科危急值上報(bào)率統(tǒng)計(jì)表月份 危急值總量 上報(bào)數(shù)量 上報(bào)率一月份 59 53 90%二月份 70 61 87%三月份 100 89 89%合計(jì) 229 203 89%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干設(shè)定目標(biāo)值制定目標(biāo)：危急值上報(bào)率達(dá)100%102%100%98%96%100%94%92%90%88%86%84%82%系列1,

危急值上報(bào)率,

89%危急值上報(bào)率目標(biāo)值危急值上報(bào)率 目標(biāo)值制表人：XX

時(shí)間：2019-4-22同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析小組展開頭腦風(fēng)暴同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析信息系統(tǒng) 人員患者多，就診時(shí)間集中網(wǎng)絡(luò)卡頓 外來(lái)人員干擾 工作繁忙遺漏信息科未設(shè)置危急值提醒功能 電腦老化 患者不配合易無(wú)網(wǎng)絡(luò)提示功能病區(qū)電腦無(wú)提示危急值情況 醫(yī)師未及時(shí)收到提示電腦死機(jī)造成漏診認(rèn)識(shí)不到位

思想不重視未執(zhí)行上報(bào)制度態(tài)度不認(rèn)真人員配備不足培訓(xùn)考核不到位業(yè)務(wù)水平不夠知曉率低危急值漏報(bào)醫(yī)務(wù)科未落實(shí)監(jiān)管無(wú)專人負(fù)責(zé)危急值登記本記錄審核未納入績(jī)效考核未及時(shí)更新修訂對(duì)危急值范圍界定不明確管理科室無(wú)監(jiān)管對(duì)漏報(bào)無(wú)針對(duì)性

懲罰措施制度制度不完善臨床醫(yī)技科室

溝通不足制表人：XX

時(shí)間：2019-4-28同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定以“5、3、1”評(píng)價(jià)法進(jìn)行要因評(píng)價(jià),CQI小組成員共8人參與選題過(guò)程,票選分?jǐn)?shù):5分最高（表示主要/密切相關(guān)）、3分普通（表示次要/相關(guān)）、1分最低（表示一般/不相關(guān)）。制表人：XX

時(shí)間：2019-5-1同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證危急值上報(bào)率主要影響因素柏拉圖序號(hào)項(xiàng)目票選結(jié)果累積百分比%1培訓(xùn)考核不到位2430.40%2科室無(wú)監(jiān)管2258.20%3

醫(yī)務(wù)科未落實(shí)監(jiān)管1982.30%4

對(duì)漏報(bào)無(wú)針對(duì)性懲罰措施791.10%5 未及時(shí)修訂更新制度597.50%6

臨床醫(yī)技科室溝通不足2100%合計(jì)79制表人：XX時(shí)間：2019-5-7同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定5W1HWHAT問題WHY原因HOW措施WHO負(fù)責(zé)人WHEN日期WHERE地點(diǎn)人員 培訓(xùn)考核不到位 組織危急值培訓(xùn)和考核 XX 5.27-6.10 放射科會(huì)議室科室無(wú)監(jiān)管制定懲罰制度統(tǒng)計(jì)科室每月危急值上報(bào)情況XX云昊6.15-6.206.25-8.1放射科診斷室放射科診斷室管理落實(shí)懲罰措施 XX 7.20-8.3 放射科會(huì)議室醫(yī)務(wù)科未落實(shí)監(jiān)管

醫(yī)務(wù)科定期查檢危急值執(zhí)行情況

6.7-6.13 放射科診斷室制表人：XX

時(shí)間：2019-5-13同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施項(xiàng)目一：培訓(xùn)考核不到位WHAT問題WHY原因HOW措施WHO負(fù)責(zé)人WHEN日期WHERE地點(diǎn)人員培訓(xùn)考核不到位組織危急值培訓(xùn)和考核XX5.27-6.10放射科會(huì)議室同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施開展危急值知識(shí)培訓(xùn)危急值知識(shí)培訓(xùn)記錄同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施開展危急值知識(shí)考核 危急值知識(shí)考核試卷開展危急值知識(shí)培訓(xùn)及組織考試，參加培訓(xùn)考試的人數(shù)為28人，合格率為100%（80分合格）。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施項(xiàng)目二：科室無(wú)監(jiān)管WHAT問題WHY原因HOW措施WHO負(fù)責(zé)人WHEN日期WHERE地點(diǎn)管理科室無(wú)監(jiān)管制定懲罰制度統(tǒng)計(jì)科室每月危急值上報(bào)情況XXXX6.15-6.206.25-8.1放射科診斷室放射科診斷室落實(shí)懲罰措施XX7.20-8.3放射科會(huì)議室同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施：制定懲罰制度危急值上報(bào)：漏報(bào)一次扣5分。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施統(tǒng)計(jì)科室每月危急值上報(bào)情況同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施落實(shí)處罰措施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施項(xiàng)目三：醫(yī)務(wù)科未落實(shí)監(jiān)管WHAT問題WHY原因HOW措施WHO負(fù)責(zé)人WHEN日期WHERE地點(diǎn)管理醫(yī)務(wù)科未落實(shí)監(jiān)管醫(yī)務(wù)科每季度檢查危急值執(zhí)行情況并反饋XX6.7-6.13放射科診斷室同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施每季度醫(yī)務(wù)科查檢危急值執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)科督查表：追蹤檢查發(fā)現(xiàn)問題已得到整改同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段危急值知曉情況改善前危急值知曉情況改善后危急值知曉情況同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段未在危急值登記本上登記同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段制表人：XX

時(shí)間：2019-10-1同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段漏報(bào)危急值項(xiàng)目分布圖 患者科室分布圖43.532.5系列1,

急診,

2系列1,腸梗阻,

1,

50%系列1,急性胰腺炎,

1,50%急性胰腺炎腸梗阻21.510.50系列1,

住院,

0系列1,

門診,

0住院 門診 急診制表人：XX

時(shí)間：2019-10-2同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段改善前漏報(bào)危急值患者科室分布圖

改善后漏報(bào)危急值患者科室分布圖201816141210系列1,

急診,

1920151086420系列1,

住院,

2系列1,

門診,

550系列1,

住院,

0住院系列1,

門診,

0門診系列1,

急診,

2急診住院 門診 急診制表人：XX

時(shí)間：2019-10-2同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段改善前2019年1-3月危急值上報(bào)率統(tǒng)計(jì)表改善后2019年7-9月危急值上報(bào)率統(tǒng)計(jì)表月份一月份二月份三月份合計(jì)危急值總量5970100229