醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

〔一〕建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理

小組三級監(jiān)控組織。

〔二〕醫(yī)院感染委員會應(yīng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染管理科匯報,

研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召

開。

〔三〕依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度,

并組織實施。

〔四〕醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、

消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查與檢測，定期進行院內(nèi)感染發(fā)病率

和抗生素使用情況調(diào)查。

〔五〕定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫(yī)務(wù)人員的消毒

隔離技術(shù)進行考核。

〔六〕組織全體醫(yī)務(wù)人員進行控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考

核。

〔七〕科室應(yīng)當(dāng)指定醫(yī)師或護士專職或兼職負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染工

作，發(fā)現(xiàn)問題及時反響并積極改良。

〔八〕認(rèn)真做好各項監(jiān)測工作，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān)測

與控制相結(jié)合

醫(yī)院感染管理科工作制度

〔一〕加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)

和管理水平。

〔二〕負(fù)責(zé)擬定院感工作方案，提交分管院長審批后，組織實施；

負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。

〔三〕定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，催促病房如實登

記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。

〔四〕協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨

詢，推廣新的消毒方法和制劑。

〔五〕每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果

與科室質(zhì)量掛鉤。

〔六〕每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工

作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

〔七〕嚴(yán)格按照【中華人民共和國傳染病法】要求做好傳染病的管

理，催促科室做好傳染病的疫情報告工作。

〔八〕發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分

析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

〔九〕有目的、有方案地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，

到達有效控制醫(yī)院感染的目的。

〔十〕對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入

關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進入醫(yī)院。

〔十一〕定期〔每月或每季度〕將醫(yī)院感染信息反響到科室，對臨

床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

〔十二〕每年有方案地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人

員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。

〔十三〕監(jiān)督管理醫(yī)療廢物處理，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

醫(yī)院感染報告制度

〔一〕當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院

感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

〔二〕科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組

織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

〔三〕確診為傳染病的醫(yī)院感染，按【傳染病防治法】的有關(guān)規(guī)定

報告和控制。

〔四〕出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)

報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

〔五〕經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

〔一〕醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)【醫(yī)院感染管理方法】和

有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案

〔二〕每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次有

針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，

培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

〔三〕醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)

常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新。

〔四〕臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少

于2學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感

染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)

病率。

〔五〕感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢

查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓(xùn)。

〔六〕積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫

醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

無菌技術(shù)操作制度

〔一〕在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

〔二〕執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注

意空氣和環(huán)境清潔。

〔三〕夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

〔四〕進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌

物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離，以免污染

無菌區(qū)。

〔五〕無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣

中過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)翻開，即不能

視為絕對無菌，應(yīng)盡快使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放

回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

〔六〕無菌包應(yīng)按消毒日期川酹放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔枯

燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期

物品重新消毒滅菌。

〔七〕無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

〔八〕無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉

球、紗布塊等根據(jù)需要進行小包裝滅菌。

〔九〕消毒物品〔如：呼吸機管道等〕要有明顯的標(biāo)志，要寫明消

毒日期，一般消毒保存日期為3天〔冬季不超過5天〕，每周消毒兩次。

滅菌物品要定期（1個月）進行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。

〔十〕治療室要定期進行空氣消毒，紫外線消毒有照射時間登記。

〔十一〕輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療

垃圾單獨收集并由工人回收集中處理。

〔十二〕抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后

病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

〔十三〕各種換藥彎盤及小器械由供給室集中清洗、消毒、滅菌處

理。

消毒隔離制度

〔一〕醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁

止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

〔二〕診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

〔三〕無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消

毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

〔四〕病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，

遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用含氯消毒液

濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用

紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。

〔五〕換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止

在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、

餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消

毒。

〔六〕病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、

椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

〔七〕傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

〔八〕無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)翻開,

使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用

過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

〔九〕各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔或消

毒。

〔十〕一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封

閉運送，進行無害化處理。

手衛(wèi)生制度

〔一〕全院醫(yī)護人員在以下情況下必須認(rèn)真按照"六步洗手法〃清

潔洗手：1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體

的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人

黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、

傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進行無菌操作前后,

處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、當(dāng)醫(yī)護人員的手有

可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

〔二〕醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指

甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

〔三〕醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂枯燥。禁止將肥皂

直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

〔四〕醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒

雙手來代替洗手。

〔五〕醫(yī)護人員在以下情況時必須進行手消毒：L檢查、治療、

護理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒

傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；3、

接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的

物品后；4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染

病人污物之后；5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

〔六〕醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢

查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)領(lǐng)先用流動水沖凈，

然后使用手消毒劑消毒雙手。

〔七〕醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)

當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用

消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

[-]醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督

管理。

〔二〕醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，

對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改良措施。

〔三〕采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見

進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

〔四〕使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、考

前須知使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、

更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

〔五〕禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

〔一〕醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由總務(wù)科統(tǒng)一集中采

購，使用科室不得自行購入。

〔二〕醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品

監(jiān)督管理部門頒發(fā)【醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證】、【工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可

證】、【醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證】和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生

產(chǎn)企業(yè)或取得【醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證】的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；

進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒

發(fā)的【醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證】。

〔三〕每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地

點及貸款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱〔包〕

產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進

口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

〔四〕設(shè)備倉庫負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、

生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌

日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

〔五〕物品存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面220cm,

距墻壁25cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

〔六〕科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈

等。

〔七〕使用時假設(shè)發(fā)生熱原反響，感染或其它異常情況時，必須及

時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、總務(wù)科。

〔八〕醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并

及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

〔九〕一次性無菌醫(yī)療用品使用后，須進行消毒、毀形，進行無害

化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

〔十〕醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、管

理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院【醫(yī)療廢物管理條例】和衛(wèi)生部【醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢

物管理方法】等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。

〔一〕醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。

〔二〕醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。分袋盛裝，

每天由專人、專用車回收，做好登記簽名工作。

〔三〕醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

〔四〕醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人

員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

〔五〕存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及

防兒童接觸等平安措施。

〔六〕暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。

〔七〕暫存處負(fù)責(zé)，收集、轉(zhuǎn)運。

合理使用抗生素制度

〔一〕確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人不使用抗生素。

〔二〕發(fā)熱原因不明者在弄清病原學(xué)診斷前，不宜使用抗生素，以

免影響臨床病癥的出現(xiàn)和病原體的檢查。

〔三〕對于細(xì)菌感染的患者，應(yīng)用抗生素前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏

試驗，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)合理使用抗生素，對于特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染者，可

按臨床表現(xiàn)估計的病原菌選擇抗生素。

〔四〕盡量防止皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素，特別是注意防止青

霉素類、頭泡菌素類、氨基糖式類抗生素的局部應(yīng)用。

〔五〕盡量防止抗生素聯(lián)合應(yīng)用藥，使用必須有嚴(yán)格指征，抗生素

應(yīng)用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、頑

固性感染等，以二聯(lián)為宜。

〔六〕抗生素的使用應(yīng)注意配伍禁忌及合理用藥。

〔七〕嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素

作為預(yù)防感染的手段，外科手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)有嚴(yán)格的針對性。

〔八〕為預(yù)防抗生素發(fā)生過敏反響，在使用青霉素類、頭泡菌素類

前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)過敏試驗，氨基糖4類除有特殊指征,

一般使用前不做過敏試驗。

抗生素分級管理制度

〔一〕第一級非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效，對細(xì)

菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染

患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。臨床醫(yī)師有處方權(quán)。如

青霉素、氨節(jié)西林、第一代頭泡類藥物等；

〔二〕第二級限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比擬，這類藥物

在療效、平安性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，

不宜作為非限制藥物使用。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原

菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主

治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名。如：第二、三代

頭泡菌的口服或注射劑等；

〔三〕〔第三級特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需

要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市

的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)

于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

處方需經(jīng)科主任簽名。

紫外線燈使用制度

〔一〕室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W,照射時間不少于

30min,燈管距離地面小于2m。

〔二〕物體外表消毒：燈管距離物體外表不得超過1米，應(yīng)使用照

射外表受到直接照射，且應(yīng)到達足夠的照射劑量〔殺細(xì)菌芽抱時應(yīng)到達

100000|jW.s/cm2］。

〔三〕使用過程中，應(yīng)保持燈管外表清潔，一般每二周用酒精棉球

擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管外表有灰塵，油污時應(yīng)隨時擦拭。

〔四〕使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

〔五〕用作空氣消毒時，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔枯燥，減少塵埃和水霧,

溫度低于2CTC或高于40℃,相對濕度大于60%時應(yīng)適當(dāng)延長照射時

間。

〔六〕紫外線消毒燈，做好使用記錄，每季度年測定輻射強度一次,

并有記錄。

〔七〕紫外線強度計至少一年標(biāo)定一次。

〔八〕消毒結(jié)果監(jiān)測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置

于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。

新燈NlOORW/crrP為合格，使用中N70|jW/cm2為合格。

〔九〕院感科定期檢查使用登記情況。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

〔一〕壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每月一次。

〔二〕紫外線

1、日常監(jiān)測：燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次。

〔三〕消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一

次。

2、化學(xué)監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法

測濃度。

〔四〕消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測一次。

〔五〕內(nèi)窺鏡

1、各種消毒后的內(nèi)窺鏡〔如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等〕應(yīng)每

季監(jiān)測。

2、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡〔如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、

胸腔鏡等〕，活檢鉗必須每月監(jiān)測

〔六〕血液凈化系統(tǒng)每月對入、出透析器的透析水進行監(jiān)測。

〔七〕污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。

病房感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么

〔二〕在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染

發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。

〔三〕患者安置原那么應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感

染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

〔四〕病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清

掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

〔五〕病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊

定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止

在病房、走廊清點更換下來的物品。

〔六〕病床應(yīng)濕式清掃，一床一套〔巾〕，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，

用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

〔七〕彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

〔八〕加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

〔九〕一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

〔十〕對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)

的消毒隔離和處理措施。

〔十一〕傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

〔十二〕治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)

記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

〔十三〕垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點站處理。

門診、急診感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

〔二〕腸道門診執(zhí)行【腸道門診醫(yī)院感染管理制度】。

〔三〕一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

〔四〕門診體溫計由導(dǎo)醫(yī)護士統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。

〔五〕壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供給室回收。

〔六〕建立日常清潔制度。

〔七〕各診室要有流動水洗手設(shè)備。

〔八〕門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

〔九〕各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污

染時用500mg/L含氯制劑擦拭。

〔十〕搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染,定時通風(fēng)。

〔十一〕急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被

血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

〔十二〕急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒

或滅菌。

〔十三〕病人離開搶救室后，應(yīng)及時進行終末消毒，以便應(yīng)急。

〔十四〕門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的

醫(yī)院感染管理制度。

手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度

[-]嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

〔二〕手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在

相應(yīng)級別的潔凈環(huán)境下進行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進行，醫(yī)

務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)

閉，盡量減少人員出入，防止不必要的走動和交談；

〔三〕出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制

閑雜人員進入。進入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽

和口罩。

〔四〕認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套;

手術(shù)過程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。

〔五〕手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須到達滅菌水平;

接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

〔六〕術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。防止在手術(shù)者背后傳遞器械和物

品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)

視為污染。

〔七〕必須進行的傷口引流，應(yīng)首選閉合式引流。

〔八〕換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原那么，先換清潔傷口、再換感染傷口、

最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進

行隔離并做好自我防護。

〔九〕擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，假設(shè)無禁忌癥，術(shù)

前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。

〔十〕對防止不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫

毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚；

〔十一〕進入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)撤除外包裝后存放,

設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行外表的清潔處理。

〔十二〕遵循【抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原那么】和本院管理方法，

嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

手術(shù)室感染管理制度

〔一〕手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志

明確。

〔二〕手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)

室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。

〔三〕手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)防止

使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

〔四〕使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消

毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈,

再消毒滅菌。

〔五〕麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒,

連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終

末消毒，枯燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

〔六〕洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體

皂，擦手毛巾一用一滅菌。

〔七〕手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)

不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺，工作人員外出必須更換衣

服、鞋。

〔八〕醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

〔九〕嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定

衛(wèi)生日。

〔十〕嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間防止

頻繁開門。

〔十一〕隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，

術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

〔十二〕手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物

品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

〔十三〕接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

層流室管理制度

〔一〕進入層流室必須更換消毒衣褲、換鞋、戴好口罩、帽子，嚴(yán)

重上呼吸道感染禁止入內(nèi)。

〔二〕每晨清水擦拭室內(nèi)物品外表，清潔拖把拖地，拖把專用，用

后清潔消毒處理。

〔三〕手術(shù)前一小時開啟層流裝置。

〔四〕排風(fēng)口過濾網(wǎng)每周清潔一次，層流機房每半月清潔一次。

〔五〕層流室一般放置無菌手術(shù)，感染切口、HBsAg陽性手術(shù)病

人不得入層流室。

〔六〕手術(shù)期間，層流室門減少開啟，過道后門禁開，工作人員出

入可經(jīng)層流室過道前門、側(cè)門。

〔七〕手術(shù)結(jié)束后，整理好用物，清潔地板，物體外表。

產(chǎn)房、人流室、母嬰室、感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行【無菌技術(shù)操作原那么】和【手術(shù)室醫(yī)院感染管理

制度】有關(guān)管理。

〔二〕產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室

相鄰近，相對獨立，便于管理。

〔三〕布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)

志明顯，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清

潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)

設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

〔四〕應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么實施消毒隔離。對患有或疑似傳染

病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品

嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃

色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進行終末消毒處理。

〔五〕工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、

洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真

洗手或消毒，必要是戴手套。

〔六〕建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體外表、地面、鞋

底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線

照射。

〔七〕母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于5.5-6.5平方米,

每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。

〔八〕母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其正常母嬰

隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)

格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

〔九〕產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，

隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

〔十〕嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰

一用，防止交叉使用。對母親HBSg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，

并做好相關(guān)消毒處置。

〔十一〕患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止

與嬰兒接觸。

〔十二〕嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手前方可接觸嬰

兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

〔十三〕母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。

ICU感染管理制度

[-]嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

〔二〕布局合理：分清潔區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)包括治療區(qū)和監(jiān)護區(qū);

污染區(qū)為廁所和外走廊,每張監(jiān)護床使用面積29.5cm2。

〔三〕病人安置：感染病人和非感染病人分開，特殊感染、傳染病

人安置在隔離室內(nèi)，以控制交叉感染。

〔四〕醫(yī)務(wù)人員進入ICU時應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，

工作場所不得進食和堆放食物，換鞋入內(nèi)。

〔五〕凡接觸病人前后，進行無菌操作前要以肥皂流水洗手，進入

和離開隔離病房，接觸可能污染的物品之后和處理污物之后，應(yīng)進行全

面的清潔或消毒，接觸特殊感羯口隔離病人前必須穿隔離衣，戴手套，

并及時更換，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

〔六〕加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，及時

正確留取標(biāo)本，加強細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。

〔七〕注意病人各種管路的觀察，局部護理與消毒。

〔八〕加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備的清潔消毒保養(yǎng)，有污染時用2%

堿性戊二醛擦拭。

〔九〕保持監(jiān)護區(qū)內(nèi)空氣新鮮、潔凈、定時通風(fēng)，每日三次采用動

態(tài)消毒機進行空氣消毒，每一病床當(dāng)病人離開后進行終末消毒、清潔，

每月一次空氣、物表、手、消毒液、醫(yī)療用品監(jiān)測。

〔十〕嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，每次探視限2人，15分鐘，

并換鞋及戴口罩入內(nèi)，嚴(yán)禁探視者將花及食品帶入icuo

新生兒室感染管理制度

〔一〕新生兒室應(yīng)相對獨立，分設(shè)新生兒病房、新生兒監(jiān)護室、隔

離室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

〔二〕布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識

明確。工作人員進入病室要戴口罩、帽子，穿潔凈工作服，每次工作前

后應(yīng)認(rèn)真洗手。非本室工作人員不得隨意入內(nèi)。

〔三〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

〔四〕每天用消毒液擦拭所有用具＞2次〔門把手、床頭柜、桌凳

等〕；地面每天濕式清掃三次，有污染時及時用消毒液擦拭。

〔五〕每月定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果作好登

記。

〔六〕新生兒所用尿布〔最好使用紙尿褲〕、衣服、被子、被單等,

應(yīng)用消毒滅菌的棉織品，使用前必須高壓滅菌，設(shè)專用柜存放。

〔七〕新生兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在25（左右，應(yīng)嚴(yán)格分臺使用,

防止交叉。新生兒用的眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴墊、

治療用品等，必須一嬰一用；遇有醫(yī)院感染時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護理的

隔離技術(shù)。

〔八〕新生兒患傳染病者，應(yīng)分室隔離，床欄應(yīng)掛標(biāo)記。

〔九〕尿布、污物用后切勿隨意拋落地面，換下的尿布、衣物及時

放入黃色污物袋內(nèi)，污物袋每8小時更換一次。

消毒供給室感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強行通過方式，路

線不逆行。

〔二〕污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨窗口發(fā)

放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。

〔三〕嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

〔四〕包布容器保持清潔、枯燥、完整、一用一洗。

〔五〕各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、

責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

〔六〕嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做

B-D試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。

〔七〕進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細(xì)菌

培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體外表、消毒液培養(yǎng)。

〔八〕每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

內(nèi)窺鏡室感染管理制度

〔一〕從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)

醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。

〔二〕設(shè)診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。

〔三〕不同部位內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)分室進行。

〔四〕工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護用品。

〔五〕內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版

【內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)】進行操作。

〔六〕進行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝外表抗原（HbsAg］過篩

檢查，必要時進行抗一HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HbsAg陽性者

或特殊感符口非特異結(jié)腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療

工作的最后。

〔七〕每日診療工作結(jié)束，用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進

行沖洗、枯燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶

洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

〔八〕每日診療工作前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次

消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

〔九〕做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。

〔十〕儲存柜每周清潔消毒一次。

〔十一〕每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立

即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。

〔十二〕每月一次對空氣、物表、工作人員手、2%戊二醛培養(yǎng)。

血液透析室感染管理制度

[-]嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么

〔二〕設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，設(shè)普通病人血液凈化室、水處理

室、待診室、辦公室、治療室、儲存室等。

〔三〕健全消毒隔離制度，血透室每月空氣監(jiān)測一次，血透機每日

消毒，水處理系統(tǒng)每日消毒一次，透析用水每月監(jiān)測一次。

〔四〕血透前應(yīng)對病人常規(guī)進行肝功能、肝炎標(biāo)記檢查，使用一次

性透析器及管路。

〔五〕醫(yī)務(wù)人員進入血透室應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子，嚴(yán)格洗

手，操作時注意消毒隔離，加強醫(yī)務(wù)人員的個人防護。

〔六〕血透室限制陪客入內(nèi)，病人進入時須更鞋，加強對病人的監(jiān)

測，如透析中出現(xiàn)發(fā)熱反響，及時進行查找，采取控制措施。

口腔科感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

〔二〕設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。

〔三〕保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結(jié)束后進行空氣消

毒。

〔四〕對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原那

么上戴手套必要時配戴防護鏡。

〔五〕器械消毒滅菌按照"去污染——清洗一消毒/滅菌"原那

么。

〔六〕診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑

擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

〔七〕口腔檢查用口鏡、彎盤、銀子、探針、注射器等采用一次性。

用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

〔八〕修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料應(yīng)使用

500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

〔九〕進入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽

滅菌的防止使用化學(xué)滅菌劑。

〔十〕滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月

培養(yǎng)一次。

〔十一〕每日對化學(xué)滅菌劑進行有效濃度監(jiān)測。

〔十二〕污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使

用。

治療室、處置室、注射室感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

〔二〕醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)

程。

〔三〕無菌物品必須一人一用一滅菌。

〔四〕室內(nèi)設(shè)有流動水洗設(shè)施。

〔五〕抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過

2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

〔六〕常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌

物品〔棉球、紗布等〕一經(jīng)翻開，使用時間最長不超過24小時，提倡

使用小包裝。

〔七〕治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，

進入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。

〔八〕堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒

劑擦拭，每日紫外照射二次。

檢驗科感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么

〔二〕室內(nèi)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次。

〔三〕工作前后、檢驗同類標(biāo)本后、再檢驗其它類標(biāo)本前用肥皂流

水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L

有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

〔四〕桌、椅、凳等外表和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染

區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

〔五〕抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

〔六〕檢驗報告單電腦紙打印發(fā)出。

〔七〕空氣用紫外線每日消毒一次。

〔八〕器材嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原那么上各類金屬、玻璃、

塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h,再清洗烤干，必要時

用前高壓滅菌。

〔九〕貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用

30-60min,平時保持清潔。

〔十〕廢棄固體標(biāo)本及一次性器材燃燒，體液標(biāo)本用2000mg/L

含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后放入

雙層黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，由工人集中收集。

〔十一〕棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

〔十二〕室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每季度監(jiān)測一次。

〔十三〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管

一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。

輸血科感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么

〔二〕布局合理，血液儲存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置

室設(shè)在污染區(qū)，辦公室設(shè)在半污染區(qū)。

〔三〕嚴(yán)格按衛(wèi)生部公布的【醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法】和【臨

床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)】規(guī)定的程序進行管理和操作。

〔四〕保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)

用1000mg/L含氯制劑擦拭。

〔五〕儲血冰箱應(yīng)專用，并定期清潔和消毒。

〔六〕工作人員定期體檢，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，

一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

〔七〕廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收

集，或用1000mg/L含氯制劑浸泡后處理。

放射科感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

［二］工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

〔三〕室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

〔四〕調(diào)鋼用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

〔五〕鋼劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌

程序進行，做到一人一根。

〔六〕傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。

〔七〕血管造影室管理要求同手術(shù)室。

特檢科感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

〔二〕工作人員衣帽穿戴整潔，工作前洗手。

〔三〕各檢查室、候診室每日通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、門把、

診查臺、候診椅一次，拖地一次，遇有傳染病用過的所有的醫(yī)療器材和

物品應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭，地面用含有效氯1000mg/L

消毒劑拖地，每周更換診查床單，枕套一次，傳染病床單、枕套專用，

用后單獨消毒處理。

〔四〕敷料罐、銀子、容器每周高壓滅菌消毒二次，污染時隨時消

毒。

〔五〕心電圖導(dǎo)聯(lián)夾每日消毒一次。

〔六〕肺功能室咬嘴一次性使用。

〔七〕B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。

針灸科感染管理制度

[-]一次性針灸針在有效期使用；

〔二〕一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。重復(fù)使用的雙

滅菌。

〔三〕無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期

和時間。

〔四〕醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用

75%酒精消毒雙手。

〔五〕消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

〔六〕嚴(yán)格一人一穴一針，扎針時用75%酒精或復(fù)合碘消毒手指,

用過的針浸泡在75%酒精中30分鐘后擦干，送供給室高壓滅菌備用。

〔七〕頸椎牽引治療時，各人應(yīng)有專用牽引帶的紗布墊，理療用襯

墊消毒前方能使用。

腸道門診感染管理制度

〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么。

〔二〕應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

〔三〕醫(yī)療用品相對固定，設(shè)有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、

注射在隔離門診內(nèi)進行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。

〔四〕對病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒〔用1000mg/L

含氯制劑浸泡1小時〕，接觸污物時應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

〔五〕醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并

每周更換2次，有污染時應(yīng)隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必

須做好手的清洗或消毒。

〔六〕每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地

面，并用紫外線照射半小時。

〔七〕門診的醫(yī)療用品〔血壓計、聽診器〕一般情況下每日用

1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由導(dǎo)醫(yī)集中

消毒后供給。

〔八〕對暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消

毒藥物并指導(dǎo)消毒方法。

〔九〕各種使用過的一次性用品，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)

行，集中回收處理。

感染科醫(yī)院感染管理制度

〔一〕傳染病房的醫(yī)院感染管理除了按普通病房管理外，病房內(nèi)污

染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)分區(qū)必須明確，標(biāo)識清楚。各病房外必須

設(shè)置腳踏式或感應(yīng)式洗手裝置。

〔二〕原那么上必須以病種為單位收治病人，同一病種安置在同一

病室，重危、有烈性傳染性的疾病應(yīng)單獨隔離收治。

〔三〕各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志；消化道傳染病的患者病室應(yīng)備

有速干手消毒劑。

〔四〕所有工作人員在診治過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做

好自我防護。

〔五〕嚴(yán)格探視陪住制度。探視陪住者應(yīng)穿隔離衣、用一次性鞋套,

并限制活動區(qū)域，不得隨意串其他病室。甲類傳染病以及其它有烈性傳

染性的疾病禁止探視；對危重病人的探視，可在爭得醫(yī)生同意后，在醫(yī)

護人員指導(dǎo)下，穿隔離衣、戴口罩、帽子前方可進入病室探視。

〔六〕病室空氣每天在無人的情況下用紫外線照射1小時進行消

毒；桌、椅、診療床、門把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天濕式拖

地，有污染時及時用消毒液擦拭消毒；聽診器、血壓計、手電筒用75%

酒精進行擦拭消毒。

〔七〕病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面

罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡處理后，

并枯燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及

接頭、活瓣通氣閥等可拆卸局部應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。

〔八〕病歷夾、化驗單以及X光片等用高強度紫外線燈照射5分鐘

進行消毒處理。

〔九〕所有垃圾都按醫(yī)療垃圾處理，用雙層黃色垃圾袋封裝，銳器

裝入利器盒，統(tǒng)一放入周轉(zhuǎn)箱集中處置。

外科換藥室感染管理制度

〔一〕換藥前必須按要求認(rèn)真洗手、戴口罩和帽子。

〔二〕碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器每周

滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內(nèi)的

滅菌物品〔棉球、紗布等〕一經(jīng)翻開，使用時間最長不得超過24小時,

提倡小包裝使用。

〔三〕保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消

毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消

毒。

〔四〕室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。

〔五〕無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。各種治療、護理及換藥

操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷口如炭疽、

氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地〔診室或病房〕處置，嚴(yán)格隔離，處置后，

嚴(yán)格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

〔六〕感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾

及時清運。

營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度

〔一〕營養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求，食品與餐具的衛(wèi)生要求

以及對從業(yè)人員的管理要求，都必須嚴(yán)格執(zhí)行【中華人民共和國食品衛(wèi)

生法】和【餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)】的規(guī)定。

〔二〕營養(yǎng)食堂布局合理，設(shè)專用的交通通道和出入口，設(shè)置有洗

滌、消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物

存放等設(shè)施。操作間、廚房入口必須設(shè)置洗手裝置。

〔三〕從業(yè)人員每年必須進行健康檢查，取得健康證前方可從事該

職業(yè)?？剖冶仨毥⒔】禉n案。

〔四〕從業(yè)人員必須