血透室常見疾病診療規(guī)范2021版

Ill1透室常見疾病診療規(guī)范

2021版

目錄

血液透析患者的醫(yī)療管理................1

腎性高血壓處理........................4

腎性貧血處理..........................7

礦物質(zhì)與骨異常處理....................10

內(nèi)屢栓塞的處理........................12

血液透析急性并發(fā)癥的處理..............13

第一節(jié)血液透析患者的醫(yī)療管理

加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生

活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段。主要包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案

和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況，

并作出相應(yīng)處理。

1建立系統(tǒng)完整的病歷檔案

應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次

透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗

室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整

治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。

2透析間期的患者管理

①加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。

②飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%

或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物;

控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝

入量達(dá)到1.0~1.2g/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免

出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

③指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患

者有條件時每日測量血壓情況并記錄。

④指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測血管通路。對采用動靜脈內(nèi)瘦者每日應(yīng)對內(nèi)矮

進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中

心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)

不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。

3定期對患者進(jìn)行并發(fā)癥和合并癥評估，并及時予以糾正和處理。常規(guī)監(jiān)

測指標(biāo)及其檢測頻率如下。

①血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)(包括血鉀、血鈣、血磷、HC03-或CO2cp

等)。建議每月檢查1次。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者

每1~3個月檢測1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時調(diào)整透析處方和藥物治

療。

②鐵指標(biāo)。建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml

或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%,需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白(Hb)低

于110g/L,則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持Hb于110?

120g/Lo

③iPTH監(jiān)測。建議血iPTH水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣

水平維持在正常低限，約2.10~2.37mmol/L(8.4~9.5mg/dl)；血磷

水平維持在1.13~1.78mmol/L(3.5~5.5mg/dl)；血鈣磷乘積維持在

55mg2/dP及以下；血iPTH維持在150?300pg/ml。

④整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估。建議每3個月評估1次。包括血清

營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。

⑤Kt/V和URR評估。建議每3個月評估1次。要求spKt/V至少1.2,

目標(biāo)為1.4；URR至少65%,目標(biāo)為70%。

⑥傳染病學(xué)指標(biāo)。包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求

開始透析不滿6個月患者，每1?3個月檢測1次；維持性透析6

個月以上患者，每6個月檢測1次。

⑦心血管結(jié)構(gòu)和功能測定。包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色

超聲波等檢查。建議每6~12個月檢查1次。

⑧內(nèi)瘞血管檢查評估每次內(nèi)疼穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)疹皮膚、血管震

顫、有無腫塊等改變。并定期進(jìn)行內(nèi)疹血管流量、血管壁彩色超聲

等檢查。

血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率

指標(biāo)推薦頻率

血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血每月1次

鉀、血鈣、血磷、HC03-或CO2cp等）

血糖、血脂等代謝指標(biāo)每1~3個月（有條件者）

鐵狀態(tài)評估3個月1次

血iPTH水平3個月1次

營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次

Kt/V和URR評估3個月1次

傳染病學(xué)指標(biāo)（包括乙肝、丙肝、HIV開始透析6個月內(nèi)，應(yīng)每1?3月1次

和梅毒血清學(xué)指標(biāo)）維持透析＞6個月，應(yīng)6個月1次

心血管結(jié)構(gòu)和功能6-12個月1次

內(nèi)疹血管檢查評估定期檢查

第二節(jié)腎性高血壓處理

腎性高血壓是尿毒癥透析患者常見的合并癥，控制腎性高血壓是改善

透析患者預(yù)后，降低心腦血管事件的重要治療手段。對其處理要求如下：

1血壓控制目標(biāo)

透析前血壓W140/90mmHg,透析后血壓W130/80mmHgo

2血壓監(jiān)測和隨訪

建議所有尿毒癥透析患者均應(yīng)每日至少測量2-3次血壓。測量時應(yīng)先

靜坐5-10分鐘，之前避免飲用茶、咖啡等刺激性飲料。采用上臂加壓測

量肱動脈搏動的方法進(jìn)行測量，并重復(fù)2?3次取平均值為測量結(jié)果。有

條件患者應(yīng)定期進(jìn)行24小時動態(tài)血壓測定。

3腎性高血壓的治療

①所有腎性高血壓患者均應(yīng)接受生活方式的評估和調(diào)整。包括低鈉飲食,

減肥，戒煙和適度運(yùn)動。并接受監(jiān)督和隨訪。

②藥物治療

對應(yīng)用治療性生活方式改變后仍不能滿意控制血壓的患者，應(yīng)加用藥

物進(jìn)行治療。常用的藥物有鈣離子拮抗劑、交感神經(jīng)阻滯劑、ACERARB

等，應(yīng)根據(jù)患者事情情況進(jìn)行酌情選用。

應(yīng)用藥物治療應(yīng)兼顧患者基礎(chǔ)疾病、合并癥狀，綜合考慮藥物的作用

機(jī)制、可能的副作用對患者的影響；應(yīng)用藥物期間應(yīng)注意隨訪血壓，尤其

是藥物增量或減量過程中，應(yīng)增加隨訪頻次；對血壓過低(SBPV90mmHg,

DBP<60mmHg)或已有臨床癥狀可判定為體位性低血壓等，應(yīng)減少藥物劑量

甚至停用降壓藥物。

③透析治療

對血液透析患者干體重須定期進(jìn)行評估。每月須對患者癥狀體征和實

驗室檢查進(jìn)行評估，判定患者透析狀態(tài)是否穩(wěn)定。如干體重需要調(diào)整，應(yīng)

在密切隨訪前提下進(jìn)行調(diào)整。除非必要，不宜短期內(nèi)大幅調(diào)整干體重。建

議以每周0.5?LOKg的速度調(diào)整干體重。同時需注意降壓藥物的調(diào)整和

血壓隨訪。

定期評估透析患者心臟功能和容量負(fù)荷。建議每3~6月檢查心臟超聲、

胸片和大血管彩超。每3?6月檢查NT-proBNP、cTnT等指標(biāo)。

④其他治療

應(yīng)注意警惕其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的高血壓，如Cushing綜合征，嗜銘細(xì)

胞瘤等。在不能解釋的持續(xù)性高血壓或間歇性高血壓時，應(yīng)注意上述疾病

的可能并及時請相應(yīng)?？茣\。

⑤透析相關(guān)高血壓處理

依據(jù)血液透析患者（透析前、透析中、透析后及透析間期的血壓）高血壓

的臨床類型和血液透析對藥物清除的特點(diǎn)，合理選擇降壓治療方案：依據(jù)

特征分為：①高-下降-正常-高型：主要是控制患者干體重，力爭干體重

達(dá)標(biāo)，而非首先應(yīng)用降壓藥物。②高-下降/低-低-高型：控制干體重；降

低透析效率（血流量V200ml/min,透析液流量V350ml/min）以減緩患者

血漿溶質(zhì)清除和血漿容量降低速度；停用a、B受體阻滯劑，選擇透析可

清除ACEI類藥物（依那普利、賴諾普利或培噪普利），減少對患者RAAS/

交感神經(jīng)反應(yīng)性的抑制；合并心力衰竭患者給予多巴酚丁胺或洋地黃類強(qiáng)

心藥物（使用洋地黃類藥物時應(yīng)注意透析過程中的低鉀血癥發(fā)生，必要時

可采用鉀濃度為3.Ommol/L的透析液），急性心力衰竭患者停用B受體阻滯

劑，改善心臟功能。③高-升高-高-高型：控制干體重基礎(chǔ)上，給予不宜

被透析清除的ACEI類藥物（貝那普利、福辛普利）、ARB和/或a、B受體

阻滯劑，抑制患者RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性；療效欠佳時并用鈣通道阻滯劑。

④正常-高-正常-正常型：給予不宜被透析清除的ACEI類藥物（貝那普利、

福辛普利）、ARB和/或a、B阻滯劑，抑制患者RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性；療

效欠佳時聯(lián)用鈣通道阻滯劑；⑤低-升高/正?；蚋?低-低型：給予多巴酚

丁胺或洋地黃類強(qiáng)心藥物，急性心力衰竭患者停用B受體阻滯劑，改善心

臟功能；停用a、B受體阻滯劑，并給予不宜被透析清除ACEI(貝那普利、

福辛普利)或ARB。

⑥腎性高血壓急癥處理

腎性高血壓急癥指DBP2140mmHg,SBP^200mmHg,高血壓急癥時必需

迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑

量。常用治療方法如下：

1、硝普鈉直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘

10陽靜滴，密切觀察血壓，需隔5—10分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏

感，每次應(yīng)用前需臨時配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)

代謝后產(chǎn)生氟化物，大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氟酸中毒。

2、硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴(kuò)張。靜脈滴注

可使血壓較快下降，劑量為5—10照/min開始，然后每5—10分鐘增加5

-10Mg/min至20-50Mg/mino停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動

過速、面紅、頭痛、嘔吐等。

3、尼卡地平二氫毗咤類鈣通道阻滯劑，用于高血壓急震治療劑量為:

靜脈滴注從0.5圈/(kg.min)開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用

至6照/(kg.min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。

4、烏拉地爾al受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為10—50mg靜脈

注射(通常用25mg),如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50—lOOmg

于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4—2mg/min,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴

速。

惡性高血壓一旦發(fā)生，則必須及時積極救治，積極降低血壓。在短期內(nèi)應(yīng)

控制SBP于160mmHg,DBP于lOOmmHg左右。不宜段時間內(nèi)降低至正

常，以防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。為防止入液量過多，在保證治療效果的同時,

應(yīng)盡量選擇靜脈推泵。

第三節(jié)腎性貧血處理

腎性貧血是影響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素。治療腎性貧血可降低

CKD患者心血管事件的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。對腎性貧血患者的處理

規(guī)范如下：

1腎性貧血的診斷

成年男性血紅蛋白小于135g/L,成年女性小于120g/Lo

2腎性貧血的評價

診斷腎性貧血后，應(yīng)進(jìn)行如下檢查對貧血原因、程度以及鐵儲備進(jìn)行

評估，并規(guī)律定期進(jìn)行隨訪。檢查周期等可參見本規(guī)程第二節(jié)內(nèi)容。

①血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

②網(wǎng)址紅細(xì)胞計數(shù)

③血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白

④iPTH

⑤CRP

⑥除外其他途徑失血造成貧血，如糞隱血檢查以及詢問相關(guān)病史

3腎性貧血治療目標(biāo)

腎性貧血的治療參考目標(biāo)是110~120g/L。但不同患者須根據(jù)具體情況

有所區(qū)別。個體化治療治療目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者基礎(chǔ)情況、原發(fā)病、合并

癥、EPO治療反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)社會等多因素。

4腎性貧血的治療

①促紅細(xì)胞生成素EPO治療

【治療指征】所有透析和透析前的CKD患者，在血紅蛋白小于或等于

100g/L即可開始EPO治療。

【治療方案】

EPO起始劑量大約為每周80~120IU/Kg,常用劑量為每周6000-

9000IU,分1?3次進(jìn)行皮下注射。靜脈應(yīng)用時需增加劑量30%?50%。

使用方法為透析結(jié)束后經(jīng)靜脈端管路注入。

EPO調(diào)整劑量開始治療后應(yīng)使Hb每月上升約10g/L,在3?4月內(nèi)達(dá)

標(biāo)。如4周內(nèi)Hb上升速度大于25g/L,應(yīng)減少劑量25%?50%；如在鐵

儲備充足的前提下，4周內(nèi)Hb增加小于10g/L,則增加劑量25%。

EPO維持治療劑量大多數(shù)患者維持性治療需要起始劑量的75%,大

約為每周4000~9000IU,但個體差異明顯。建議透析患者必須每月檢測

Hb水平并定期檢測鐵儲備的情況。

【EPO治療的副作用處理】

高血壓較為常見。尤其是見于Hb快速上升者。應(yīng)在EPO治療患者

中定期監(jiān)測血壓變化并調(diào)整降壓藥物的劑量。發(fā)生高血壓腦病，應(yīng)停用

EPOo

透析通路血栓對于Hb超過治療目標(biāo)患者應(yīng)注意隨訪透析通路。無

禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚藥物進(jìn)行治療。

純紅再障表現(xiàn)為接受EPO治療4周以上的患者，出現(xiàn)Hb水平突然

下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞水平不高，而血白細(xì)胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提

示紅系增生低下。確診患者需停止EPO治療，必要時輸血。并嘗試尋找

可能的增加EPO抗原性的原因如注射方式、產(chǎn)品佐劑成分等。

EPO低反應(yīng)體內(nèi)鐵儲備充足的情況下，靜脈給予每周500IU/kg,或

皮下給予每周300IU/kg的EPO治療經(jīng)4-6月仍不能達(dá)標(biāo)者，可診斷為

EPO低反應(yīng)。須仔細(xì)進(jìn)行全身狀態(tài)的評估，尋找EPO低反應(yīng)原因并進(jìn)行處

理。

②鐵劑治療

充足的鐵儲備是保證EPO治療效果的前提。建議尿毒癥患者必須每3

月評估1次鐵儲備情況，同時根據(jù)Hb水平、鐵儲備等確定合適的鐵劑補(bǔ)

充方案。

【鐵儲備目標(biāo)】為了是Hb維持于正常水平，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使血清

鐵蛋白應(yīng)2200|_ig/L,TSAT220%；如血清鐵蛋白應(yīng)2800gg/L,TSAT＞50%,

應(yīng)停用鐵劑。最佳范圍是血清鐵蛋白維持在

【補(bǔ)鐵治療】可分為口服補(bǔ)鐵和靜脈補(bǔ)鐵兩種途徑

口服補(bǔ)鐵對Hb水平正常，鐵儲備充足的患者可考慮進(jìn)行口服補(bǔ)鐵。

常用藥物有琥珀酸亞鐵等。每日口服的元素鐵含量為200mg。但必須定期

進(jìn)行Hb檢查和鐵儲備評估。同時注意口服鐵劑的副反應(yīng)如胃腸道不適等。

靜脈補(bǔ)鐵對尿毒癥透析患者應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)充鐵

劑的劑量：⑴若患者TSA1X20%和（或）血清鐵蛋白＜100圈/L,需靜脈補(bǔ)

鐵100?125mg/周，連續(xù)8?10周。⑵若患者TSAT220%,血清鐵蛋白

水平2100pig/L,則每周1次靜脈補(bǔ)鐵25?125mg。⑶若血清鐵蛋白＞500

ug/L,補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評估EP0的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者

臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑常用方案為右旋糖酎鐵或蔗糖

鐵。

靜脈鐵劑注意事項：補(bǔ)充靜脈鐵劑須進(jìn)行過敏試驗，尤其是右旋糖酎

鐵。

③其他治療

定期隨訪葉酸、維生素B12水平。建議每3-6月一次。根據(jù)結(jié)果調(diào)整

治療方案。

短期內(nèi)無法通過補(bǔ)充鐵劑和使用EPO糾正的嚴(yán)重貧血，在貧血本身

可能危及患者生命的情況下須考慮進(jìn)行輸血治療，但應(yīng)盡量避免。

第四節(jié)礦物質(zhì)與骨異常處理

腎性骨病其本質(zhì)是由CKD引起的礦物質(zhì)代謝紊亂和骨病，嚴(yán)格意義

上應(yīng)將之稱為CKD-MBDo包括①鈣磷、PTH和維生素D代謝紊亂；②

骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常；③血管或其他軟組

織鈣化。對腎性骨病的處理規(guī)范如下：

1腎性骨病的診斷：

患者存在鈣磷、PTH和VitD代謝紊亂或腎性骨營養(yǎng)不良，或存在軟

組織和血管鈣化，均可診斷為CKD-MBD。狹義的腎性骨病單指腎性骨營

養(yǎng)不良RODo

2腎性骨病的治療：腎性骨病的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化

的治療方案，定期評價療效并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，須綜合考慮CKD-MBD從

臨床到實驗室指標(biāo)到影像學(xué)的綜合評估結(jié)果。治療可從如下方面著手：

①控制高磷血癥首先應(yīng)嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入，磷總量小于

lOOOmg/天。同時根據(jù)磷水平選用磷結(jié)合劑，可選用碳酸鈣、醋酸鈣、思

維拉姆等，在進(jìn)餐時口服。使用含鈣的結(jié)合劑是，應(yīng)同時限制鈣的攝入小

于2000mg/天。在飲食、藥物治療的同時，應(yīng)評估透析治療是否對磷的清

除達(dá)到要求。每月應(yīng)檢查透析前血磷水平。

治療目標(biāo)：透析前血磷控制在3.5?5.5mg/dL。

②糾正低鈣血癥，防止高鈣血癥應(yīng)盡可能將血鈣水平維持在正常范圍

內(nèi)的底限。透析患者每日總鈣攝入不超過2000mg/天。如血鈣大于

10.2mg/dL,應(yīng)停用鈣劑。如存在嚴(yán)重組織鈣化，應(yīng)停用鈣劑。建議給予

透析患者1.25~1.50mmol/L的透析液，或根據(jù)血鈣水平選用其他鈣濃度

的透析液。每月應(yīng)檢查透析前血鈣水平。

治療目標(biāo)：透析前血鈣控制在8.4~9.5mg/dLo

③補(bǔ)充維生素D或類似物治療SHPT在積極糾正高磷低鈣代謝紊亂

的前提下應(yīng)結(jié)合血清25(OH)D水平和iPTH水平使用維生素D制劑。

iPTH大于300pg/ml時，才開始應(yīng)用活性VitD或其類似物來抑制PTH的

合成和分泌。初始劑量從0.25照/(1開始，根據(jù)iPTH水平酌情進(jìn)行調(diào)整。

部分iPTH過高的患者，可酌情考慮進(jìn)行大劑量間歇療法，如活性維生素

D制齊！J1.0?1.5pigbiw口服。

應(yīng)用活性維生素D治療期間建議每月復(fù)查血鈣、血磷和iPTH水平并

及時調(diào)整用量，直至到達(dá)靶目標(biāo)。

下列情況應(yīng)停用活性維生素D：持續(xù)性的高磷血癥或校正后血鈣水平

仍大于10.2mg/dL；血漿iPTH下降至靶目標(biāo)低限以下,即小于150pg/ml；

骨活檢證實為無動力性骨病或血清iPTH水平低于100pg/ml。

治療目標(biāo)：血清iPTH水平介于150?300pg/ml；鈣磷乘積小于55

mg7dL:

④糾正酸中毒糾正酸中毒可使對MBD的治療更加有效。需定期檢查

血清C02-CP水平。必要時可口服或靜脈滴注碳酸氫鈉治療。

治療目標(biāo)：透析前C02-CP水平不低于22mmol/Lo

⑤甲狀旁腺切除術(shù)對于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無效的嚴(yán)

重SHPT患者，iPTH持續(xù)高于800pg/ml,可考慮進(jìn)行甲狀旁腺切除手術(shù)。

轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

⑥及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化建議每3~6月檢查1次心臟超聲評價瓣膜鈣化

與否以及病變程度。

⑦應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物可根據(jù)病情酌情選用二瞬酸鹽或降鈣素等

治療。

第五節(jié)內(nèi)瘦栓塞的處理

【原因】

高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是內(nèi)瘦栓塞的常見誘因。栓塞

多發(fā)生在血管狹窄處。

【處理】

1.血栓形成時間短時，可采用局部按摩。

2.血栓形成時間長時，轉(zhuǎn)入病房，外科修復(fù)。

第六節(jié)血液透析急性并發(fā)癥的處理

為規(guī)范血液透析急性并發(fā)癥的診治，保證血液透析治療安全，特制定

如下規(guī)定。

【透析中低血壓】

是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低lOmmHg以上，

并有低血壓癥狀。其處理程序如下。

(1)緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。

①采取頭低位。

②停止超濾。

③補(bǔ)充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

④上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測

血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，

減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上

述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，

必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。

其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如

臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透

析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

(2)積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。

常見原因有：

①容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快(0.35ml?Kg1?min」))、

設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

②血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、

透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙(如糖尿病神經(jīng)

病變患者)及采用醋酸鹽透析者。

③心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺

血、心包填塞、心肌梗死等。

④其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒

血癥等。

（3）預(yù)防

①建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。

②對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉

鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估

干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。

③與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量

和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫

透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采

用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。

④心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

⑤有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避

免超濾速度過快。

⑥如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方

式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

【肌肉痙攣】

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原

因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。

（1）尋找誘因：是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度

過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析

中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌

肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。

(2)治療：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水(0.9%

氯化鈉溶液100ml,可酌情重復(fù))、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，

對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。

(3)預(yù)防：針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。

①防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期

體重增長不超過干體重的5%0

②適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但

應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。

③積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

④鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。

【惡心和嘔吐】

(1)積極尋找原因：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器

反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常(如

高鈉、高鈣)等。

(2)處理

①對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施(見透析低血壓節(jié))。

②在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。

③加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清

者。

(3)預(yù)防：針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如

采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。

【頭痛】

（1）積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管

意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可

出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

（2）治療

①明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。

②如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛

對癥治療。

（3）預(yù)防：針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避

免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。

［胸痛和背痛】

（1）積極尋找原因：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析

中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

（2）治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。

（3）預(yù)防：應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。

【皮膚搔癢】

是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會

促發(fā)或加重癥狀。

（1）尋找可能原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿

毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生

的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝

病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。

（2）治療：可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含

鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。

(3)預(yù)防：針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、

磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使

用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑,

應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

【失衡綜合癥】

是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)

抽搐、意識障礙甚至昏迷。

(1)病因：發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)

濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，

水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合

征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌

酎和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。

(2)治療

①輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH

過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，

并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

②重者(出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷)建議立即終止透析，并作出

鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療

反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時

內(nèi)好轉(zhuǎn)。

(3)預(yù)防：針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的

關(guān)鍵。

①首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清

尿素氮下降控制在30%?40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包

括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3

小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

②維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜

合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每

次透析時間等對預(yù)防有益。

【透析器反應(yīng)】

既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為

兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。

（1）A型透析器反應(yīng)：主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始

后5min內(nèi)發(fā)生,少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000

透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、

流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A

型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，

避免以后再次發(fā)生。

①緊急處理

a.立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。

b.予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。

c.如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

②明確病因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜

等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、

管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、

透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞

血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A

型反應(yīng)。

③預(yù)防措施：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。

a透析前充分沖洗透析器和管路。

b選用蒸汽或丫射線消毒透析器和管路。

c進(jìn)行透析器復(fù)用。

d對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEL

（2）B型反應(yīng)：常于透析開始后20?60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3~5次/100

透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程

如下。

①明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾

病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則

應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新

的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。

②處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，

常不需終止透析。

③預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分

B型透析器反應(yīng)。

透析器反應(yīng)

A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)

發(fā)生率較低，＜5次/10000透析例次3-5次/100透析例次

發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲透析開始30-60min

至30min

癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛

麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹

痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至

死亡

原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)

復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、

高敏人群及應(yīng)用ACEI等

處理?立即終止透析?排除其它引起胸痛原因

?夾閉血路管，丟棄管路和透?予對癥及支持治療

析器中血液?吸氧

?嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或?如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析

腎上腺素藥物治療

?需要時予心肺支持治療

預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30-60min后緩解

預(yù)防?避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析?換用合成膜透析器（生物相容

器和管路性好的透析器）

?透析前充分沖洗透析器和管?復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防

路作用

?停用ACEI藥物

?換用其它類型透析器

?采用無肝素透析等

【心律失?！?/p>

多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：

（1）明確心律失常類型。

（2）找到并糾正誘發(fā)因素。常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血

癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾

病等。

(3)合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律。對于有癥狀或一些特殊類型