神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷步驟及原則課件

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王震華神經(jīng)系統(tǒng)疾病DE診斷步驟及原那么診斷步驟1、收集資料：病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查2、定位診斷3、定性診斷收集資料---病史采集

病史采集的重要性從病史中可以獲得至少80%～90%提示病變性質(zhì)和損害部位所需要的線索；從病史中可以了解疾病是功能性還是器質(zhì)性、病變的部位及范圍、病變的性質(zhì)、病變發(fā)生的原因等；病史甚至可以成為診斷的主要依據(jù)〔如癲癇、三叉神經(jīng)痛等，其病變性質(zhì)只能從病史中說明〕。收集資料---病史采集

病史采集的要求凡與診斷有關的必須詳盡可靠，凡無關的切忌雜亂繁瑣；側重于神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，但不應忽略其他系統(tǒng)的病癥；醫(yī)生所提的問題必須有針對性。收集資料---病史采集病史詢問的原那么根據(jù)患者就診時的舉手投足、面部表情或在表達病史過程中的言語動作提出問題；根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的病癥如頭痛、癱瘓、麻木等提出問題；根據(jù)患者病史中提供的某些要點提出假設干問題請其詳細描述；醫(yī)生根據(jù)在初步檢查時所發(fā)現(xiàn)的某些外表現(xiàn)象，再提出問題請其詳細答復。收集資料---病史采集病史采集的主要內(nèi)容一般資料：姓名、性別、年齡職業(yè)、左右利手；主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的病癥或體征，也就是本次就診最主要的原因；現(xiàn)病史：是主訴的注釋和延伸，是病史中最重要的局部；既往史：包括生長及發(fā)育史、過去病史；個人史：包括社會經(jīng)歷、職業(yè)與工作環(huán)境、習慣與嗜好、月經(jīng)史、家族史。收集資料---病史采集現(xiàn)病史采集的兩大重點一、需要重點詢問的問題1.初發(fā)病癥的發(fā)生時間〔疾病病癥的起始時間〕；2.病癥的特點及嚴重程度；3.發(fā)病的方式：突然起病、急性起病、緩慢起病、發(fā)作性或周期性起?。?.病癥的部位和范圍；5.病癥發(fā)生的順序；6.伴發(fā)的病癥；7.患者想到的可能原因或誘因；8.病癥加重和減輕的因素；9.既往的藥物治療及其效果；10.病程經(jīng)過：注意有無惡化、停滯、改善、緩解復發(fā)和周期性發(fā)作等。二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見病癥：頭痛、疼痛、眩暈、癡呆、麻木、癱瘓、視力障礙、肌肉萎縮、不自主運動、抽搐、震顫、感覺異常、睡眠障礙、內(nèi)臟障礙、括約肌障礙。收集資料---病史采集過去病史詢問重點1.高血壓：如有，血壓有多高，從何時發(fā)?。坑盟幥闆r等；2.糖尿?。喝缬校怯卸喔?，從何時發(fā)病？用藥情況等；3.感染：曾否患過流行病、傳染病和地方??；有無慢性感染性疾病；4.心血管疾?。河袩o如房顫、周圍血管栓塞等；5.腫瘤：有無惡性腫瘤病史及正在發(fā)生的性質(zhì)未明的可疑腫瘤；6.中毒：有無重金屬、有機苯、有機磷等接觸或中毒病史；7.過敏：有無蕁麻疹、藥疹、支氣管哮喘及其他過敏史；8.外傷：有無頭部或脊椎外傷，有無外傷后骨折、昏迷、抽搐和癱瘓，有無殘留病癥；9.癲癇：有無癲癇發(fā)作史，如有，應詢問其發(fā)作頻率等。收集資料---神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生的根本功，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最根本和最重要的診斷方法。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的核心要求是檢查者必須應用熟練、精到的根本功來獲取正確的能反映病人本來現(xiàn)象的結果。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的具體要求是：1.要全面檢查，無一遺漏；〔遺漏的體征可能是肯定或否認某一疾病的關鍵〕2.要重點檢查；〔起主要作用者務必反復推敲查明查準〕3.確認體征；〔必須明確，不要模棱兩可，似有似無〕4.要了解體征的臨床意義并加以評價；〔分清關鍵體征非關鍵體征〕5.要很好地運用常規(guī)檢查原那么；〔由常規(guī)到特殊、都為診斷需要〕6.要耐心細致地取得患者的信任和配合。收集資料---神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)的查體順序1.精神狀態(tài)：意識、言語、智能〔理解力、判斷力、記憶力、定向力、計算力〕、情感；2.腦神經(jīng)3.運動：肌體積、不自主運動、肌張力、肌力、共濟運動、聯(lián)帶運動、步態(tài)；4.感覺：淺感覺、深感覺、復合感覺；5.反射：深反射、淺反射、病理反射；6.腦膜刺激征；7.植物神經(jīng)收集資料---神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查定位診斷定位診斷是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和病理知識，對疾病損害的部位作出診斷。1.不同部位的損害有其自身的特點〔依據(jù)資料收集就能作出臨床的定位診斷〕；2.臨床的定位不能與神經(jīng)影像檢查、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)心理檢查和病理解剖的定位等同〔許多病理損害可能不出現(xiàn)或少有臨床病癥和體征；病理損害可能出現(xiàn)遠隔效應〕；3.臨床的定位診斷是相對的，對病人的追蹤觀察和評估是必要的，但無視臨床檢查、盲目地濫用輔助檢查也是錯誤的。定位診斷準那么1.確定病變損害水平(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)；2.明確病變空間分布〔局灶性、多灶性、彌漫性、系統(tǒng)性〕；3.遵循一元論的原那么〔用一個局限性病變解釋全部的病癥、體征〕；4.重視病人的首發(fā)病癥〔可能提示病變的主要部位〕。定位診斷應注意的問題1.并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應的病灶；2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病在發(fā)病之初或進展過程中出現(xiàn)的某些體征往往不能真正代表病灶的所在；3.應注意患者可能存在某些先天性異常；4.有些病人無既往史、也無神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征、但CT/MRI檢查卻意外發(fā)現(xiàn)確切的腦部病灶。定位診斷——不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點1.肌肉病變:①肌肉是運動的效應器，也是病變在肌肉或神經(jīng)肌肉的聯(lián)結點；②常見病癥和體征有無力、萎縮、觸痛或假性肥大等，可有肌強直，但常無感覺障礙、腱反射改變不明顯，除肌無力外也可無任何其他體征。2.周圍神經(jīng)病變：①周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損后通常出現(xiàn)相應支配區(qū)內(nèi)的感覺、運動和自主神經(jīng)病癥，腱反射減弱或消失；②由于不同部位的周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維的比例不等，受損的部位和嚴重程度不同，出現(xiàn)的病癥和體征也不盡相同〔有的以運動病癥為主、有的以感覺病癥為主、有的那么有四肢遠端對稱性的感覺、運動和自主神經(jīng)功能障礙〕。定位診斷——不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點3.脊髓病變：①橫貫性損害〔受損部位以下的雙側癱瘓，呈完全的或不完全的四肢癱或截癱，傳導性感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙〕；②單側損害〔出現(xiàn)Brown—Sequard綜合征〕；③系統(tǒng)性損害〔可僅有錐體束病癥、前角及錐體束病癥、或錐體束及后角病癥，可僅有節(jié)段性痛溫覺障礙〕。4.腦干病變：①一側腦干損害〔常有病變側的腦神經(jīng)受損的病癥，出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)的肌肉麻痹或感覺障礙，病變對側的肢體癱瘓或感覺障礙。即交叉性運動—感覺障礙〕；②雙側腦干損害〔雙側的腦神經(jīng)、錐體束和感覺傳導束受損的病癥〕。定位診斷——不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點5.小腦病變：共濟失調(diào)、眼球震顫、構音障礙和肌張力障礙〔半球病變引起同側肢體共濟失調(diào)，蚓部病變引起軀干共濟失調(diào)〕6.大腦半球病變：彌漫性損害〔意識障礙、精神病癥、驚厥、肢體癱瘓和感覺障礙〕；一側大腦半球病變〔病灶對側的中樞性面癱、舌癱、偏癱和偏身感覺障礙〕；額葉病變〔強握反射、運動性失語、失寫、精神病癥和癲癇發(fā)作等〕；頂葉病變〔中樞性感覺障礙、失讀、失用等〕；顳葉病變〔象限偏盲、感覺性失語和鉤回發(fā)作等〕；枕葉病變〔視野缺損、有視覺先兆的癲癇發(fā)作等〕；基底節(jié)病變〔肌張力改變、運動異常、震顫等〕。定位診斷——病變空間分布1.局灶性：是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)某一局限部位病變；2.多灶性：是神經(jīng)系統(tǒng)兩個或兩個以上部位病變，可為對稱性或非對稱性分布；3.彌漫性：是兩側對稱、彌散地侵犯腦或周圍神經(jīng)的病變；4.系統(tǒng)性：是選擇性地損害某些功能系統(tǒng)或傳導束的病變。定性診斷定性診斷就是確定疾病的病因；不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律，根據(jù)病人主要病癥體征的開展變化，結合神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查，通?？蓪膊⌒再|(zhì)做出正確判斷；對于發(fā)病不典型、病因不明確的疑難重癥病例，暫時不能作出明確的定性診斷者，應當繼續(xù)收集證據(jù)，追蹤觀察。定性診斷應注意的問題1.要高度重視疾病的演進過程〔起病狀態(tài)、疾病進展速度等〕；2.患者的根底疾病也有助于疾病的定性診斷；3.定位診斷與定性診斷并非截然分開，常是密不可分地貫穿于疾病診斷全過程中。定性診斷—神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因分類1.血管性疾病2.感染性疾病3.脫髓鞘疾病4.神經(jīng)變性性疾病5.其他病因：外傷、腫瘤、遺傳性疾病、營養(yǎng)及代謝障礙、中毒及環(huán)境相關疾病、產(chǎn)傷及發(fā)育異常、系統(tǒng)疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害等。診斷原那么1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是科學的認識過程，必須遵循嚴謹求實的科學態(tài)度，養(yǎng)成耐心細致的工作作風，認真對待每一個病人，用