?？谱o(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則

專科護(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則?？谱o(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—手術(shù)室（二、三級醫(yī)院）評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.建筑布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。41.現(xiàn)場查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，潔污區(qū)域不分扣2分。2.有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。42.現(xiàn)場查看2.人流、物流潔污不分扣1分3.三級醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)科護(hù)士長，護(hù)士長具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力；二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。23.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料3.未設(shè)護(hù)士長扣2分；護(hù)士長學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不符合每項(xiàng)扣0.5分4.手術(shù)室應(yīng)完成護(hù)理部年度工作要求，并就科室重大事項(xiàng)和不良事件及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。14.現(xiàn)場詢問及查資料4.無相關(guān)資料扣0.5分5.手術(shù)室有明確的年度工作計(jì)劃和目標(biāo)，各類計(jì)劃能在手術(shù)室護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。35.查閱資料5.無手術(shù)室的年度工作計(jì)劃不得分；目標(biāo)不明確，有計(jì)劃無實(shí)際實(shí)施過程記錄扣0.5分6.成立適合醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)專業(yè)組，專業(yè)組長有一定的專業(yè)能力，在實(shí)際工作發(fā)揮作用。專業(yè)小組成員相對固定，定期輪換輪崗。26.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料6.未建立專業(yè)組、無專業(yè)組長扣1分7.手術(shù)室護(hù)士配備符合護(hù)士條例，護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺之比：三級醫(yī)院1：3-3.5；二級醫(yī)院至少達(dá)到1：2.557.現(xiàn)場查看資料7.護(hù)士配備不足扣1分8.手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。38.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料8.一人無護(hù)士執(zhí)業(yè)證扣3分9.實(shí)行手術(shù)室準(zhǔn)入制度及夜班準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考核及檔案。（培訓(xùn)計(jì)劃、理論考核、操作考核）29.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料9.無相關(guān)制度扣1分；一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分；一人不符合夜班準(zhǔn)入扣1分，無培訓(xùn)考核扣0.5分10.有完善的各類各級崗位職責(zé),相關(guān)人員掌握并依職責(zé)開展工作。310.現(xiàn)場詢問及查資料，抽查至少2名護(hù)理人員詢問其相應(yīng)的工作職責(zé)。10.各類各級崗位職責(zé)缺一項(xiàng)扣0.5分；職責(zé)與實(shí)際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分11.有護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急預(yù)案。111.現(xiàn)場詢問及查資料11.無應(yīng)急預(yù)案扣1分12.根據(jù)《廣東省護(hù)士核心能力評估及層級培訓(xùn)指南》的要求對護(hù)士實(shí)行分層級培訓(xùn)和使用。1）分層級使用護(hù)士，有相應(yīng)崗位職責(zé)，各級職責(zé)職權(quán)清晰，承擔(dān)責(zé)任與層級崗位相適應(yīng)。1現(xiàn)場詢問及查資料未分層級扣0.5分；無各級崗位職責(zé)扣0.5分；職責(zé)職權(quán)不明扣0.5分2）建立完善的崗前培訓(xùn)、各級手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施。1現(xiàn)場調(diào)查及查看資料各級別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)扣0.5分3）開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)的操作前，實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)。1查看培訓(xùn)記錄，并現(xiàn)場抽考1-2名護(hù)理人員無培訓(xùn)記錄扣0.5分；抽考不合格扣0.5分13.按要求完成醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃。113.查資料13.無相關(guān)資料扣0.5分規(guī)章制度及工作指引1.建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度1）手術(shù)室核心工作制度：人員進(jìn)出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度；物品清點(diǎn)制度；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度等；2）根據(jù)醫(yī)院情況建立并完善其他相關(guān)的手術(shù)室工作制度；3）有停水停電、火災(zāi)地震臺風(fēng)、批量傷員手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案；4）建立急診綠色通道。71.檢查資料及現(xiàn)場提問1-2名護(hù)理人員對核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案（抽查1-2項(xiàng)）的掌握情況1.缺一項(xiàng)核心制度及應(yīng)急預(yù)案扣1分；。制度與實(shí)際不符1分，一人不掌握扣0.5分2.建立手術(shù)室護(hù)理工作指引，包括體位擺放及設(shè)備操作指引等。指引具有科學(xué)性、可操作性，符合醫(yī)院安全管理制度及要求。52.查資料及現(xiàn)場抽考1-2名護(hù)理人員2.指引不完善或可操作性不強(qiáng)扣1分；抽考不合格扣0.5分?？谱o(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量與工作流程1.巡回護(hù)士工作質(zhì)量評估：病人交接、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及患者核對；術(shù)中環(huán)境維持及術(shù)中配合護(hù)理質(zhì)量；手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷；術(shù)后評估、麻醉復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理文件書寫質(zhì)量等。51.現(xiàn)場抽查及查閱有關(guān)記錄1.一個(gè)環(huán)節(jié)不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分2.器械護(hù)士工作質(zhì)量評估：外科刷手質(zhì)量；器械臺準(zhǔn)備質(zhì)量；術(shù)中配合質(zhì)量；術(shù)后器械物品處理質(zhì)量等。52.現(xiàn)場抽查2.一項(xiàng)不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分3.急救工作質(zhì)量評估：急救設(shè)備、藥品、物品，急救知識與技能。53.現(xiàn)場檢查，查考護(hù)理人員的急救知識與技能3.一項(xiàng)不合格扣0.5分4.各項(xiàng)工作流程合理。54.現(xiàn)場檢查：包括器械護(hù)士工作流程、巡回護(hù)士工作流程、接送病人工作流程、器械處理流程等4.一項(xiàng)流程不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，存在安全隱患扣扣2分安全管理1.手術(shù)標(biāo)本安全有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的保存、登記、送檢流程，有效防止標(biāo)本差錯(cuò)。21.現(xiàn)場查看或提問。1.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分2.確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施。22.現(xiàn)場查看或提問。2.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分3.手術(shù)患者體位安全根據(jù)手術(shù)需要安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。23.現(xiàn)場查看或提問。3.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分4.術(shù)中安全用藥建立手術(shù)中安全用藥制度，并嚴(yán)格實(shí)施。14.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料4.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分5.建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，物品清點(diǎn)方法正確。25.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料5.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分6.術(shù)中安全管理加強(qiáng)手術(shù)安全管理，防止患者墜床，管道脫落，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。16.現(xiàn)場查看6.一項(xiàng)不合格扣0.5分7.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫有各種保溫用具，并能正確使用，建立防低體溫指引，并對護(hù)士進(jìn)行術(shù)中保暖知識及工具使用的相關(guān)培訓(xùn)。17.現(xiàn)場查看、抽查7.一項(xiàng)不合格扣0.5分8.手術(shù)植入物安全植入物使用符合國家消毒規(guī)范要求，手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。18.現(xiàn)場檢查、提問8.一項(xiàng)不合格扣0.5分9.確保工作人員職業(yè)安全建立及實(shí)施職業(yè)安全及防護(hù)制度，提供足夠的個(gè)人防護(hù)用具，并對工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。19.現(xiàn)場檢查9.一項(xiàng)不合格扣0.5分10.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接符合規(guī)范要求，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估與應(yīng)急準(zhǔn)備，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具與方式110.現(xiàn)場檢查10.一項(xiàng)不合格扣0.5分醫(yī)院感染與預(yù)防控制1.有制定針對手術(shù)室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度及相關(guān)的工作指引，包括一般手術(shù)器械的處理指引、特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌器械的處理指引、特殊感染手術(shù)工作指引、外來器械處理指引等；2.工作流程符合感染控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求并嚴(yán)格實(shí)施。2現(xiàn)場核查資料及現(xiàn)場查看執(zhí)行情況資料一項(xiàng)不合要求扣0.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣0.5分3.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到無菌要求，存儲符合規(guī)范要求,術(shù)后器械物品處理符合規(guī)范要求①一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；②使用無菌物品和器械前，應(yīng)確認(rèn)所使用的器械物品是否處于滅菌有效狀態(tài)；③進(jìn)入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；④使用后的手術(shù)器械物品處理符合規(guī)范要求，重點(diǎn)監(jiān)測特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌器械的處理流程；⑤外來器械處理符合規(guī)范要求；⑥緊急狀態(tài)下的器械準(zhǔn)備與滅菌流程符合規(guī)范要求。5現(xiàn)場查看工作流程、查看滅菌效果監(jiān)測本一項(xiàng)不符合扣0.5分4.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。14.查看刷手間設(shè)施，抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作4.一處達(dá)不到要求扣0.5分；一人次不規(guī)范扣0.5分5.特殊感染手術(shù)安排與處理符合要求手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。15.查看手術(shù)通知單,現(xiàn)場查看個(gè)人防護(hù)及隔離措施,提問至少2名醫(yī)務(wù)人員對特殊感染手術(shù)的安排與處理流程5.擇期手術(shù)通知單未注明感染情況扣0.5分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未按要求采取隔離措施者不得分；1人回答不正確扣0.5分；個(gè)人防護(hù)不符合要求扣0.5分6.環(huán)境管理：環(huán)境的清潔消毒符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)，不同區(qū)域的清潔工具有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。26.現(xiàn)場檢查6.一項(xiàng)不合要求扣0.5分7.潔凈手術(shù)部的管理、質(zhì)量評價(jià)及監(jiān)測工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求①進(jìn)入潔凈手術(shù)部的人員應(yīng)當(dāng)按要求更衣、更鞋；②潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開出、入門；③37.現(xiàn)場查看7.一項(xiàng)不合要求扣0.5分8.按《醫(yī)院感染管理辦法》要求微生物學(xué)監(jiān)測，有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不合格情況有處理措施及記錄。18.查看手術(shù)室各種監(jiān)測資料；現(xiàn)場監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等8.一項(xiàng)不合要求扣0.5分9.手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。19.查看分類收集情況及交接登記本9.一項(xiàng)不合要求扣0.5分質(zhì)量目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)1.設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)小組，有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員，并有相應(yīng)的職責(zé)制度。11.查資料1.一項(xiàng)不合要求扣0.5分2.設(shè)立?？瀑|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行檢查。12.查資料2.無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及檢查資料扣0.5分3.手術(shù)室定期對質(zhì)量問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。23.查資料3.無相關(guān)資料扣1分

專科護(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—手術(shù)室（一級醫(yī)院）評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.建筑布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。51.現(xiàn)場查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理、潔污區(qū)域不分各扣2分2.手術(shù)室設(shè)護(hù)士長，護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。32.場詢問和查閱有關(guān)資料2.未設(shè)護(hù)士長扣2分；護(hù)士長學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不符合每項(xiàng)扣0.5分3.手術(shù)室應(yīng)完成護(hù)理部年度工作要求，并就科室重大事項(xiàng)和不良事件及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。13.現(xiàn)場詢問及查資料3.無相關(guān)資料扣0.5分4.手術(shù)室有明確的年度工作計(jì)劃和目標(biāo)，各類計(jì)劃能在手術(shù)室護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。44.查資料4.無手術(shù)室的年度工作計(jì)劃不得分；目標(biāo)不明確，有計(jì)劃無實(shí)際實(shí)施過程記錄扣0.5分5.手術(shù)室護(hù)士配備符合護(hù)士條例，護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺之比至少達(dá)到1：2-3。55.現(xiàn)場查看資料5.護(hù)士配備不足扣1分6.手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。56.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料6.一人無護(hù)士執(zhí)業(yè)證扣3分7.實(shí)行手術(shù)室準(zhǔn)入制度及夜班準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考核及檔案。（培訓(xùn)計(jì)劃、理論考核、操作考核）27.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料7.無相關(guān)制度扣1分；一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分；一人不符合夜班準(zhǔn)入扣1分，無培訓(xùn)考核扣0.5分8.有完善的各類各級崗位職責(zé),相關(guān)人員掌握并依職責(zé)開展工作。38.現(xiàn)場詢問及查資料，抽查至少2名護(hù)理人員詢問其相應(yīng)的工作職責(zé)8.各類各級崗位職責(zé)缺一項(xiàng)扣0.5分；職責(zé)與實(shí)際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分9.有護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急預(yù)案。19.現(xiàn)場詢問及查資料9.無應(yīng)急預(yù)案扣1分10.有針對科室特點(diǎn)的人員培訓(xùn)計(jì)劃,培訓(xùn)層次明確合理。按要求完成醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃。410.查資料10.各級別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)扣0.5分規(guī)章制度及工作指引建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度①手術(shù)室核心工作制度：人員進(jìn)出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度；物品清點(diǎn)制度；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度等；②根據(jù)醫(yī)院情況建立并完善其他相關(guān)的手術(shù)室工作制度；③有停水停電、火災(zāi)地震臺風(fēng)、批量傷員手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案；④建立急診綠色通道。12檢查資料及現(xiàn)場提問1-2名護(hù)理人員對核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案（抽查1-2項(xiàng)）的掌握情況缺一項(xiàng)核心制度及應(yīng)急預(yù)案扣1分；。制度與實(shí)際不符1分，一人不掌握扣0.5分?？谱o(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量與工作流程1.巡回護(hù)士工作質(zhì)量評估：病人交接、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及患者核對；術(shù)中環(huán)境維持及術(shù)中配合護(hù)理質(zhì)量；手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷；術(shù)后評估、麻醉復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理文件書寫質(zhì)量等。51.現(xiàn)場抽查及查閱有關(guān)記錄1.一個(gè)環(huán)節(jié)不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分2.器械護(hù)士工作質(zhì)量評估：外科刷手質(zhì)量；器械臺準(zhǔn)備質(zhì)量；術(shù)中配合質(zhì)量；術(shù)后器械物品處理質(zhì)量等。52.現(xiàn)場抽查2.一項(xiàng)不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分3.急救工作質(zhì)量評估：急救設(shè)備、藥品、物品，急救知識與技能。53.現(xiàn)場檢查，查考護(hù)理人員的急救知識與技能3.一項(xiàng)不合格扣0.5分4.各項(xiàng)工作流程合理。54.現(xiàn)場檢查：包括器械護(hù)士工作流程、巡回護(hù)士工作流程、接送病人工作流程、器械處理流程等4.一項(xiàng)流程不符合無菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，存在安全隱患扣扣2分安全管理1.手術(shù)標(biāo)本安全有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的保存、登記、送檢流程，有效防止標(biāo)本差錯(cuò)。21.現(xiàn)場查看或提問1.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分2.確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施。22.現(xiàn)場查看或提問2.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分3.手術(shù)患者體位安全根據(jù)手術(shù)需要安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。23.現(xiàn)場查看或提問3.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分4.術(shù)中安全用藥建立手術(shù)中安全用藥制度，并嚴(yán)格實(shí)施。14.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料4.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分5.建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，物品清點(diǎn)方法正確。25.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料5.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分6.術(shù)中安全管理加強(qiáng)手術(shù)安全管理，防止患者墜床，管道脫落，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。16.現(xiàn)場查看6.一項(xiàng)不合理扣0.5分7.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫建立防低體溫指引，并對護(hù)士進(jìn)行術(shù)中保暖知識及工具使用的相關(guān)培訓(xùn)。17.現(xiàn)場查看、抽查7.無指引扣0.5分；未培訓(xùn)或操作不正確扣0.5分8.手術(shù)植入物安全植入物使用符合國家消毒規(guī)范要求，手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。18.現(xiàn)場檢查、提問8.一處不合理扣0.5分9.確保工作人員職業(yè)安全建立及實(shí)施職業(yè)安全及防護(hù)制度，提供足夠的個(gè)人防護(hù)用具，并對工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。29.現(xiàn)場檢查9.無工作制度或防護(hù)設(shè)備不得分；未培訓(xùn)扣0.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣0.5分10.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接符合規(guī)范要求，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估與應(yīng)急準(zhǔn)備，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具與方式110.現(xiàn)場檢查10.一項(xiàng)不合格扣0.5分醫(yī)院感染與預(yù)防控制1.有制定針對手術(shù)室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度及相關(guān)的工作指引，包括一般手術(shù)器械的處理指引、特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌器械的處理指引、特殊感染手術(shù)工作指引、外來器械處理指引等，工作流程符合感染控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求并嚴(yán)格實(shí)施。21.現(xiàn)場核查資料及現(xiàn)場查看執(zhí)行情況1.資料一項(xiàng)不合要求扣0.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣0.5分2.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到無菌要求，存儲符合規(guī)范要求,術(shù)后器械物品處理符合規(guī)范要求①一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；②使用無菌物品和器械前，應(yīng)確認(rèn)所使用的器械物品是否處于滅菌有效狀態(tài)；③進(jìn)入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；④使用后的手術(shù)器械物品處理符合規(guī)范要求，重點(diǎn)監(jiān)測特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌的器械處理流程；⑤外來器械處理符合規(guī)范要求；⑥緊急狀態(tài)下的器械準(zhǔn)備與滅菌流程符合規(guī)范要求。52.現(xiàn)場查看工作流程、查看滅菌效果監(jiān)測本2.一項(xiàng)不符合扣0.5分3.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。23.查看刷手間設(shè)施，抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作3.一處達(dá)不到要求扣0.5分；一人次不規(guī)范扣0.5分4.特殊感染手術(shù)安排與處理符合要求手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。14.查看手術(shù)通知單,現(xiàn)場查看個(gè)人防護(hù)及隔離措施,提問至少2名醫(yī)務(wù)人員對特殊感染手術(shù)的安排與處理流程4.①擇期手術(shù)通知單未注明感染情況扣0.5分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未按要求采取隔離措施者不得分；②1人回答不正確扣0.5分；③個(gè)人防護(hù)不符合要求扣0.5分5.環(huán)境管理：手術(shù)間的溫濕度符合要求,環(huán)境的清潔消毒符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)（如設(shè)有潔凈手術(shù)部，其管理、質(zhì)量評價(jià)及監(jiān)測工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求），不同區(qū)域的清潔工具有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。35.現(xiàn)場檢查5.一項(xiàng)不合要求扣0.5分6.按《醫(yī)院感染管理辦法》要求微生物學(xué)監(jiān)測，有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不合格情況有處理措施及記錄。26.查看手術(shù)室各種監(jiān)測資料；現(xiàn)場監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等6.一項(xiàng)不合要求扣0.5分7.手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。17.查看分類收集情況及交接登記本7.一項(xiàng)不合要求扣0.5分質(zhì)量目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)1.設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)小組。有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員，并有相應(yīng)的職責(zé)制度。11.查資料1.一項(xiàng)不合要求扣0.5分2.手術(shù)室定期對質(zhì)量問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。32.查資料2.無相關(guān)資料扣0.5分?？谱o(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—重癥醫(yī)學(xué)科評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)ICU科室管理1.病區(qū)布局合理ICU布局合理，符合2009年2月衛(wèi)生部出版《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的有關(guān)要求21.查現(xiàn)場布局1.每項(xiàng)不符合扣0.5分①每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；②每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。2.床護(hù)比達(dá)標(biāo)ICU、RICU、CCU床護(hù)比符合廣東省比例標(biāo)準(zhǔn)床護(hù)22.查一年內(nèi)排班表資料2.每項(xiàng)不符合扣0.5分ICU床護(hù)比達(dá)到1:2.5-3；RICU、CCU床護(hù)達(dá)到1:1.63.人力安排建立臨床護(hù)士分層級管理制度，以連續(xù)、均衡、層級、責(zé)任為原則進(jìn)行ICU的排班。43.現(xiàn)場交談、查資料、抽查當(dāng)年排班表及當(dāng)班實(shí)際情況3.每項(xiàng)不合格扣1分①查科室是否建立專科護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士隊(duì)伍，建立組長帶班制；建立與其職級、職位相對應(yīng)的崗位職責(zé)。②是否增加高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力，提高各班人數(shù)和技術(shù)力量均衡性，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實(shí)。4.護(hù)士準(zhǔn)入有ICU專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度和夜班準(zhǔn)入制度，并遵照執(zhí)行、落實(shí)。34.查資料、現(xiàn)場抽查4.每項(xiàng)不合格扣1分ICU專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度和夜班準(zhǔn)入制度符合廣東省衛(wèi)生廳《護(hù)理工作管理規(guī)范》的要求5.人員培訓(xùn)①具有完善的層級培訓(xùn)計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)。②完成相關(guān)?？评^續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容55.查現(xiàn)場、查資料5.每項(xiàng)不符合要求扣0.5分①按層級管理原則制定本?？婆嘤?xùn)計(jì)劃②ICU護(hù)士每年參加本?？评^續(xù)教育培訓(xùn)，總學(xué)分不少于5分6.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)統(tǒng)計(jì)ICU護(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)，建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)系統(tǒng)46.查現(xiàn)場、查資料6.每項(xiàng)不符合扣0.5分ICU需建立、統(tǒng)計(jì)和分析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)，實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測。規(guī)章制度和工作指引1.ICU落實(shí)廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》，落實(shí)臨床護(hù)理核心制度。71.查看現(xiàn)場、和護(hù)士交談1.每項(xiàng)不符合扣0.5分2.建立和落實(shí)本?？谱o(hù)理技術(shù)指引/流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。72.查資料、和護(hù)士交談、提問2.每項(xiàng)不符合扣0.5分建立護(hù)理安全指引、血管活性藥物觀察、各種引流觀察、院內(nèi)感染的預(yù)防相關(guān)指引。3.不斷完善?？谱o(hù)理指引。63.查資料3.每項(xiàng)不符合扣0.5分工作指引/流程科學(xué)性依據(jù)充分、可操作，工作指引/流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整持續(xù)改進(jìn)。?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理1．專科護(hù)理質(zhì)量①落實(shí)危重病患者的基礎(chǔ)護(hù)理②落實(shí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房及疑難病例討論制度③不同層級的護(hù)士掌握相應(yīng)的?？扑幬?、疾病的知識并應(yīng)用于臨床；具有監(jiān)護(hù)和搶救的技能10查資料、現(xiàn)場檢查3個(gè)病人、查護(hù)理記錄、現(xiàn)場提問、考核1.①每項(xiàng)不符合扣0.5分；②每項(xiàng)不符合扣1分；③根據(jù)掌握情況扣1-2分；2.護(hù)士獲得危急值信息后，能及時(shí)提示臨床醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。22.查資料、現(xiàn)場提問2.每項(xiàng)不符合扣1分?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理3.預(yù)防護(hù)理意外事件發(fā)生①防范與減少不良事件發(fā)生；②加強(qiáng)輸血安全。83.查資料，并現(xiàn)場查護(hù)理文書3.每項(xiàng)不符合扣0.5分①具有防范與減少患者意外脫管、燙傷、凍傷、跌倒和墜床等不良事件發(fā)生的指引、規(guī)范，落實(shí)病人告知制度；②執(zhí)行輸血治療時(shí)，實(shí)施床邊雙人核對制度，護(hù)理文書可追溯。4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的消毒隔離制度嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范﹔按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生44.查現(xiàn)場、提問及觀察護(hù)士實(shí)際操作時(shí)的執(zhí)行情況4.每項(xiàng)不符合扣0.5分：①執(zhí)行衛(wèi)生部的消毒隔離制度。②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范③洗手設(shè)施和手部消毒裝置按照規(guī)定配備；護(hù)士掌握手衛(wèi)生時(shí)機(jī)并準(zhǔn)確執(zhí)行手衛(wèi)生；5.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)①皮膚消毒規(guī)范，正確選擇敷料；②掌握敷料的選擇及更換的知識；③保持系統(tǒng)密閉性，盡量減少不必要的連接；35.查現(xiàn)場、護(hù)理記錄、提問及現(xiàn)場考核更換透明敷料操作5.每項(xiàng)不符合扣0.5分①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。掌握置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒劑選擇合適，消毒范圍應(yīng)該夠大，大于15×15cm，原則大于透明敷料的大小，消毒后讓消毒劑自然風(fēng)干。②掌握敷料的選擇及更換的相關(guān)知識。③導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉性，盡量減少不必要的連接。6．預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）①抬高床頭的依從性高；②正確實(shí)施口腔護(hù)理；③掌握氣管插管的護(hù)理；④濕化及加溫安全、有效；⑤呼吸機(jī)螺紋管更換和處理符合要求；⑥正確記錄呼吸機(jī)使用參數(shù)和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。36.查現(xiàn)場、護(hù)理記錄、提問及現(xiàn)場考核6.每項(xiàng)不符合扣0.5分①護(hù)士對于抬高床頭的依從性高，并掌握抬高床頭的禁忌癥；②正確實(shí)施口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔，護(hù)士能夠根據(jù)患者情況選擇口腔護(hù)理方法和材質(zhì)；③掌握人工插管的護(hù)理，氣囊壓力測定的正常范圍和意義；④機(jī)械通氣患者濕化及加溫安全、有效；⑤呼吸機(jī)螺紋管更換符合要求，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水處理得當(dāng)。建議呼吸機(jī)螺紋管送供應(yīng)室集中消毒；⑥正確記錄呼吸機(jī)使用參數(shù)和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理7．提高人工氣道患者吸痰的安全性①護(hù)士掌握按需吸痰的概念，并能做出正確判斷和評估；②護(hù)士掌握吸痰操作要求；③使用開放式吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)一次性使用；④吸痰過程中嚴(yán)密監(jiān)測；⑤掌握密閉式吸痰的優(yōu)勢。57.現(xiàn)場提問或操作考核7.每項(xiàng)不符合扣0.5分①護(hù)士掌握按需吸痰的概念，對于機(jī)械通氣的患者能通過各種指標(biāo)及時(shí)評估氣道內(nèi)是否有分泌物，吸痰后護(hù)士能正確判斷、處理正確。②護(hù)士正確掌握吸痰操作要求：無菌、壓力、吸痰時(shí)間等，不應(yīng)常規(guī)使用氣道內(nèi)滴濕化液。③使用開放式吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)一次性使用，口腔吸痰管和人工氣道吸痰管有分開。④吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓、氧飽和度等情況。⑤掌握密閉式吸痰的優(yōu)勢，有條件的醫(yī)院應(yīng)使用密閉式吸痰管。8．保障患者的管道安全①確保管道位置正確；②護(hù)理措施到位；③保留多種管道時(shí)標(biāo)識清楚、護(hù)理觀察準(zhǔn)確、護(hù)理記錄準(zhǔn)確。58.查現(xiàn)場、護(hù)理記錄及提問8.每項(xiàng)不符合扣0.5分①護(hù)士能使用多種客觀方法評估各種管道的位置正確，對于可在X射線下顯像的氣管插管、鼻胃管、中心靜脈導(dǎo)管等，建議結(jié)合X射線判斷其位置是否正確；②留置引流管保持整個(gè)引流系統(tǒng)的有效性，各種管道的接頭連接緊密，各種管道固定結(jié)合牢固，管道的放置安全，每班記錄管道（如氣管插管、CVC導(dǎo)管、鼻胃管、引流管等）外露、內(nèi)置刻度；③停留多種管道時(shí)標(biāo)識清楚，護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確觀察引流液的性狀、量，護(hù)理記錄準(zhǔn)確。9．提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性① 制定指引，實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)；②正確評估，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式；③轉(zhuǎn)運(yùn)前保持氣道通暢、妥善固定各管道，儀器及藥品確保功能完好；④保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全。59.查資料、提問、如有轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)現(xiàn)場查看9.每項(xiàng)不符合扣0.5分① 醫(yī)院/科室制定有關(guān)危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的指引，實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。②根據(jù)需要使用《危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單》，評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地。③轉(zhuǎn)運(yùn)前保持氣道通暢、妥善固定各管道，按醫(yī)囑確定運(yùn)送攜帶的儀器及藥品，確保其功能完好，運(yùn)作正常。④轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。10．提高危重患者保護(hù)性約束的安全性①充分告知，并簽訂《約束患者知情同意書》；②護(hù)士能選擇合適的約束工具及約束方法，護(hù)理觀察準(zhǔn)確。310.查看現(xiàn)場、護(hù)理記錄和提問10.每項(xiàng)不符合扣0.5分①向家屬解釋保護(hù)性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束患者知情同意書》。②護(hù)士能選擇合適的約束工具及約束方法，使用約束帶時(shí)，護(hù)士能正確觀察使用的有效性及避免并發(fā)癥發(fā)生。專科護(hù)理質(zhì)量和安全管理11．預(yù)防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生①正確評估，根據(jù)壓瘡分險(xiǎn)評估的結(jié)果，選擇相應(yīng)的預(yù)防措施；②發(fā)生壓瘡時(shí)能正確評估、護(hù)理措施落實(shí)到位；③及時(shí)申請壓瘡護(hù)理會診。311.查看現(xiàn)場、護(hù)理記錄和提問11.每項(xiàng)不符合扣0.5分①護(hù)士正確評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)情況，并能根據(jù)壓瘡分險(xiǎn)評估的結(jié)果，選擇相應(yīng)的預(yù)防措施。②發(fā)生壓瘡時(shí)能正確評估傷口情況、護(hù)理措施落實(shí)到位。③根據(jù)壓瘡分級情況及處理措施的效果，及時(shí)申請壓瘡護(hù)理會診。Ⅲ以上的壓瘡有會診記錄及會診措施。12．提高血管活性藥物使用的安全性①靜脈管道選擇正確，血管活性藥物有高危藥物標(biāo)識；②建議血管活性藥獨(dú)立輸液通路；③安全使用藥物，有防藥物外滲的預(yù)防措施，護(hù)士觀察和處理到位；④根據(jù)醫(yī)囑和患者情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量并記錄。312.查看現(xiàn)場藥物使用情況、護(hù)理記錄和提問12.每項(xiàng)不符合扣0.5分①使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，高濃度補(bǔ)鉀、高滲溶液等，應(yīng)從中心靜脈導(dǎo)管輸入。多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)該選擇粗大靜脈輸入，建議從中心靜脈輸入。血管活性藥物有高危藥物標(biāo)識。②建議血管活性藥獨(dú)立輸液通路。不應(yīng)從血管活性藥物通道推注其他藥物。③護(hù)士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預(yù)防措施，護(hù)士定時(shí)觀察穿刺部位皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應(yīng)處理。④密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量，并實(shí)時(shí)記錄。13．護(hù)理文書書寫質(zhì)量①護(hù)理文書的記錄符合廣東省的《臨床護(hù)理文書規(guī)范》的要求；使用《危重癥監(jiān)護(hù)記錄單》；護(hù)理記錄實(shí)時(shí)、焦點(diǎn)、動(dòng)態(tài)、客觀。②根據(jù)?？菩枰褂脤？谱o(hù)理記錄單613.查護(hù)理文書記錄13.每項(xiàng)不符合扣0.5分?？谱o(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—助產(chǎn)科評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.產(chǎn)科布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，通道區(qū)域設(shè)置合理21.現(xiàn)場查看1.分區(qū)不明確、標(biāo)識不清楚，通道不合理,扣1分/項(xiàng)，扣完為止2.在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，產(chǎn)房實(shí)行護(hù)士長（組長）負(fù)責(zé)制22.現(xiàn)場查看2.月分娩量≥100人的產(chǎn)房應(yīng)設(shè)護(hù)士長，月分娩量＜100人的產(chǎn)房應(yīng)設(shè)組長。產(chǎn)房護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上技術(shù)職稱和5年以上產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)。不按要求設(shè)置護(hù)士長（組長）不得分。產(chǎn)房護(hù)士長條件不符合要求扣1分3.產(chǎn)房助產(chǎn)士配備應(yīng)符合《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》及《深圳市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本條件》要求，產(chǎn)房助產(chǎn)士基本編制人數(shù)不得少于6人，產(chǎn)床與產(chǎn)科實(shí)際開放床位數(shù)之比為1:8～10；產(chǎn)床與人數(shù)之比三級醫(yī)院為1：2.5至1：3，一、二級醫(yī)院至少達(dá)到1：2.523.現(xiàn)場查看及查有關(guān)資料。3.產(chǎn)床配備不足扣1分，助產(chǎn)士配備不足扣1分4.建立完善的產(chǎn)科專業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士崗前培訓(xùn)、?？茖蛹壒芾碛?jì)劃并落實(shí)24.查資料現(xiàn)場詢問1名助產(chǎn)士1名護(hù)士4.缺培訓(xùn)計(jì)劃扣1分/項(xiàng)，無實(shí)施記錄扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止5.有產(chǎn)科專業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士準(zhǔn)入制度及夜班準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考核及檔案（培訓(xùn)計(jì)劃、理論考核、操作考核）25.查資料現(xiàn)場詢問1名助產(chǎn)士1名護(hù)士5.缺制度，扣1分/項(xiàng)；不符合準(zhǔn)入條件，扣0.5分/人；無培訓(xùn)考核，扣0.5分/人，扣完為止規(guī)章制度及工作指引1.落實(shí)廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》與臨床護(hù)理核心制度，建立產(chǎn)科核心制度并落實(shí)①產(chǎn)科接診制度②交接班制度及上報(bào)制度③產(chǎn)房工作制度、查對制度④消毒隔離制度、隔離產(chǎn)房制度51.查資料現(xiàn)場詢問1名助產(chǎn)士1名護(hù)士1.缺制度，扣1分/項(xiàng)；落實(shí)不到位，扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止2.建立產(chǎn)科專科護(hù)理工作指引，符合醫(yī)院安全管理制度及要求①催產(chǎn)素使用常規(guī)②產(chǎn)程觀察及處理常規(guī)③新生兒窒息處理常規(guī)④陰道分娩時(shí)可能發(fā)生肩難產(chǎn)的工作常規(guī)⑤危急重癥孕產(chǎn)婦急救工作流程⑥產(chǎn)前產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)⑦新生兒沐浴、預(yù)防接種、疾病篩查常規(guī)52.查資料現(xiàn)場詢問1名助產(chǎn)士1名護(hù)士2.缺工作指引，扣1分/項(xiàng)；落實(shí)不到位，扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理1.建立與完善產(chǎn)科接診制度，提高分診準(zhǔn)確性，確保就診孕婦安全51.現(xiàn)場查看詢問孕婦及助產(chǎn)士、護(hù)士各1名1.檢查孕婦就診流程及接診指引2.現(xiàn)場詢問或查看記錄胎心監(jiān)護(hù)情況3.現(xiàn)場核對掌握孕婦孕期資料程度4.考核掌握四種方法評估產(chǎn)程進(jìn)展情況（觸診手法、陰檢、肛查、宮縮頻率與強(qiáng)度評估）5.詢問孕婦是否知曉離院后需再次就診指標(biāo)（破膜、陰道流血增加、胎動(dòng)減少、宮縮密度增加等）不符合以上要求的，扣1分/項(xiàng)2.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及上報(bào)制度，提高待產(chǎn)孕婦安全感和安全性52.現(xiàn)場查看2份病歷詢問孕婦1名、助產(chǎn)士1名、護(hù)士1名。1.當(dāng)值助產(chǎn)士向待產(chǎn)婦作自我介紹，告知待產(chǎn)婦床頭呼叫器的使用方法或?qū)で髱椭姆椒?，未介紹及告知各扣0.5分2.落實(shí)床邊交接制度，檢查是否實(shí)時(shí)記錄產(chǎn)程進(jìn)展情況，不符合要求的，各扣0.5分3.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)以下情況要上報(bào)，不符合要求的，扣0.5分/項(xiàng)①產(chǎn)程：潛伏期延長，活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長、胎頭下降停滯等②待產(chǎn)孕婦：子宮收縮過強(qiáng)，子宮下段出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)；陰道大量出血；妊娠期高血壓疾病臨床癥狀出現(xiàn)，其它妊娠期合并癥臨床表現(xiàn)③胎兒：胎心音過慢或過快，胎動(dòng)減少或過頻；電子胎心監(jiān)護(hù)異常；羊水混濁3.嚴(yán)格執(zhí)行“催產(chǎn)素使用常規(guī)”，確保用藥安全103.現(xiàn)場查看查2份病歷提問助產(chǎn)士1名1.用藥前：評估血壓、宮縮及胎兒情況；掌握使用催產(chǎn)素的適應(yīng)癥與禁忌癥；解釋用藥的目的、方法與注意事項(xiàng)。不符合要求的，扣0.5分/項(xiàng)2.用藥時(shí)：掌握點(diǎn)滴催產(chǎn)素的方法：調(diào)節(jié)好滴速后才加藥，加藥后充分搖勻；使用輸液泵/輸液調(diào)節(jié)器，并定期檢測滴速是否正確；用藥期間需專人看護(hù)；由8滴/分開始，根據(jù)宮縮情況每15～30分鐘調(diào)整一次滴數(shù)，每次增加不能超過8滴/分。不符合要求的，扣0.5分/項(xiàng)3.用藥后：密切觀察生命體征與產(chǎn)程進(jìn)展情況；如宮縮持續(xù)1分鐘以上、出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、胎心率改變、過敏反應(yīng)等應(yīng)立即停滴縮宮素并上報(bào)值班醫(yī)生。不符合要求的，扣0.5分/項(xiàng)4.使用“催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單”，實(shí)時(shí)記錄。無記錄單扣1分，記錄不符合要求扣0.5分4.落實(shí)減痛分娩措施，減輕待產(chǎn)婦疼痛感.44.現(xiàn)場查看詢問孕婦及助產(chǎn)士1名1.指導(dǎo)孕產(chǎn)婦呼吸放松技巧2.開展陪伴分娩3.向孕產(chǎn)婦宣教各種減痛方法及其利弊，指導(dǎo)選擇合適的鎮(zhèn)痛方法4.使用藥物鎮(zhèn)痛前告知孕產(chǎn)婦藥物副作用；防止墜床；用藥后4小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)應(yīng)有專人陪護(hù)不符合要求的，扣1分/項(xiàng)。5.加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常產(chǎn)程105.現(xiàn)場查看查2份病歷提問助產(chǎn)士1名1.及時(shí)評估產(chǎn)程進(jìn)展，不符合以下要求的，扣0.5分/項(xiàng)：①評估宮縮及胎心音：潛伏期1~2小時(shí)，活躍期30~60分鐘，第二產(chǎn)程15~30分鐘。②肛查/陰道檢查：潛伏期每2～4小時(shí)一次；活躍期每2小時(shí)一次③規(guī)律宮縮建立產(chǎn)程圖，適時(shí)繪制產(chǎn)程圖（宮口開張2cm-3cm）。④及時(shí)記錄破膜時(shí)間，觀察羊水顏色、氣味及有無臍帶脫垂。2.異常產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、不及時(shí)通知醫(yī)生各扣1分3.不掌握第二產(chǎn)程的征象扣1分6.鼓勵(lì)待產(chǎn)孕產(chǎn)婦及家屬參與分娩計(jì)劃，降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率46.現(xiàn)場查看詢問孕產(chǎn)婦及家屬2人1.無親屬陪伴分娩及“全程助產(chǎn)”服務(wù)各扣1分2.沒有與孕產(chǎn)婦及家屬共同制定分娩計(jì)劃扣1分3.沒有及時(shí)向孕產(chǎn)婦及親屬告知產(chǎn)程進(jìn)展情況扣1分7.正確實(shí)施助產(chǎn)技術(shù)，確保母嬰安全207.現(xiàn)場查看查2份病歷助產(chǎn)士現(xiàn)場示范及口述1.根據(jù)《深圳市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本條件》物品及設(shè)備要求進(jìn)行檢查，欠缺或不能正常使用扣1分/項(xiàng)2.助產(chǎn)士沒有按照產(chǎn)房職業(yè)暴露安全防護(hù)指引工作；接生時(shí)違背無菌技術(shù)原則各扣1分。3.第二產(chǎn)程護(hù)理：產(chǎn)婦采用適宜的體位，注意保暖及適當(dāng)遮蓋；持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；適時(shí)保護(hù)會陰，接生手法正確；觀察產(chǎn)婦生命體征、神志、意識、臉色等情況；關(guān)注產(chǎn)婦的主訴；胎兒娩出前肩后及時(shí)使用縮宮素。不符合以上要求的，扣0.5分/項(xiàng)4.產(chǎn)后無評估子宮收縮、及出血量各扣1分5.胎盤娩出后沒有兩名助產(chǎn)士共同確認(rèn)胎盤完整性扣1分。5.接生前后無按要求清點(diǎn)及記錄經(jīng)陰道接生的器械和敷料數(shù)量扣1分8.建立和規(guī)范新生兒處置流程，避免因處置不當(dāng)導(dǎo)致新生兒受傷害58.現(xiàn)場查看查2份病歷1.助產(chǎn)士對新生兒窒息復(fù)蘇搶救流程時(shí)不熟練扣1分2.高危妊娠產(chǎn)婦或產(chǎn)程進(jìn)展中胎兒出現(xiàn)窘迫情況娩出時(shí)無產(chǎn)科及兒科醫(yī)生在場各扣1分3.新生兒記錄的填寫不符合要求的，扣0.5分/項(xiàng)。9.正確辨識新生兒身分，協(xié)助建立親子關(guān)系89.現(xiàn)場查看查2份病歷1.帶腕帶及胸卡，同時(shí)稱呼產(chǎn)婦全名并核對，腕帶及胸卡寫產(chǎn)婦全名，胸卡寫新生兒性別、分娩方式、出生日期與時(shí)間，認(rèn)真落實(shí)查對制度。不符合以上要求的，扣0.5分/項(xiàng)2.新生兒記錄單未蓋新生兒腳印及母親大拇指印，各扣1分，腳印指印不清晰各扣0.5分3.抱新生兒給母親仔細(xì)看：確認(rèn)腕帶及胸卡上產(chǎn)婦的姓名無誤，嬰兒性別外觀有無異常，并告知出生時(shí)間、體重、身長。不符合以上要求的，扣0.5分/項(xiàng)4.無協(xié)助進(jìn)行早吸吮、早接觸，扣1分10.提高產(chǎn)后舒適度，及早發(fā)現(xiàn)異常，預(yù)防產(chǎn)后出血510.現(xiàn)場查看，提問助產(chǎn)士，抽查2份病歷1.產(chǎn)后2小時(shí)觀察內(nèi)容：血壓、脈搏、呼吸，觀察子宮軟硬度、子宮底高度、會陰傷口，產(chǎn)后出血.觀察內(nèi)容缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)2出血量估計(jì)不準(zhǔn)確扣1分；沒有保暖及協(xié)助采取舒適體位及進(jìn)食各扣0.5分3.產(chǎn)房各項(xiàng)記錄有錯(cuò)漏項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)4.健康教育：指導(dǎo)及講解按摩子宮的方法及重要性；教導(dǎo)排空膀胱的重要性；產(chǎn)褥期衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)知識宣教；教導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后第一次下床時(shí)，預(yù)防昏倒的方法。不符合以上要求的，扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1.定期對助產(chǎn)?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)2.有討論分析及持續(xù)改進(jìn)措施4查資料1.產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）2.產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）3.陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率4.足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）5.新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率6.使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）7.產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率8.陰道分娩尿潴留發(fā)生率以上數(shù)據(jù)缺項(xiàng)，扣0.5分/項(xiàng)，共2分，扣完為止無討論分析、無改正措施扣0.5分/項(xiàng)，共2分，扣完為止專科護(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—新生兒病房評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.布局合理、設(shè)施齊全①新生兒病房（室）應(yīng)相對獨(dú)立，布局合理，符合功能流程（人流、物流）。②無陪護(hù)病區(qū)每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。③病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，病室設(shè)置洗手及干手設(shè)施，均應(yīng)為非手觸式。31.現(xiàn)場查看1.①建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，潔污區(qū)域不分扣1分。②查床面積和床間距,一處不達(dá)標(biāo)扣0.5分。③設(shè)施不全扣0.5分。2.床護(hù)比新生兒病室護(hù)士與床位的比例不低于0.6:1，NICU1.6:1。32.現(xiàn)場查資料2.抽查年內(nèi)任意一天人力配備不符合要求，每減少5％扣1分。3.護(hù)士人員準(zhǔn)入有NICU準(zhǔn)入制度，護(hù)士熟練掌握危重癥新生兒的監(jiān)護(hù)技術(shù)，滿足臨床需要。43.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料3.無相關(guān)制度扣1分；一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分；無培訓(xùn)考核扣0.5分4.人力安排建立臨床護(hù)士分層級管理制度，以連續(xù)、均衡、層級、責(zé)任為原則進(jìn)行排班。44.現(xiàn)場提問與查資料4.未建立層級管理，各層級護(hù)理崗位、職責(zé)、工作范圍及權(quán)限不清晰，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。5.人員培訓(xùn)教育NICU建立完善的層級專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)。65.查科室的護(hù)士核心能力培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施和考核情況。5.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分規(guī)章制度及工作指引1.落實(shí)臨床護(hù)理核心制度，建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度如新生兒出入室管理制度、新生兒出院落實(shí)登記制度、新生兒保暖制度等。61.檢查資料及現(xiàn)場提問。1.查制度，一項(xiàng)不合要求扣0.5分?，F(xiàn)場提問1-2名護(hù)理人員，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.建立和落實(shí)新生兒科護(hù)理工作指引，流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)如新生兒身份識別指引、新生兒氣囊面罩給氧的指引、藥物安全使用護(hù)理指引、鈣劑等藥物外滲的預(yù)防和處理指引、管飼安全管理指引、院內(nèi)感染的預(yù)防的相關(guān)指引等，并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程。82.查資料及現(xiàn)場抽考1-2名護(hù)理人員2.查科室現(xiàn)有的指引、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并現(xiàn)場提問，指引不完善扣1分；抽考一人不合格扣1分3.不斷完善?？谱o(hù)理指引、核心工作制度。63.檢查資料3.查科室現(xiàn)有的指引、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工作指引、流程科學(xué)性依據(jù)充分、可操作，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整持續(xù)改進(jìn)。一項(xiàng)不符合扣0.5分。?？谱o(hù)理質(zhì)量與安全管理1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵。①落實(shí)危重病患者的基礎(chǔ)護(hù)理②管床護(hù)士掌握患者的病情及治療護(hù)理情況。③落實(shí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房及疑難病例討論。④建立并實(shí)施臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度.51.現(xiàn)場查1-2名病人抽考1-2名護(hù)理人員現(xiàn)場查看1.①現(xiàn)場檢查病人清潔護(hù)理、口腔護(hù)理、臥位護(hù)理和管道護(hù)理，一項(xiàng)不符合扣0.5分；②現(xiàn)場考核或提問護(hù)士，根據(jù)掌握情況扣1-2分；③參加護(hù)理查房，考察上級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)能力，一項(xiàng)不符合扣0.5分。④護(hù)士獲得危急值信息后，能及時(shí)提示臨床醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。一項(xiàng)不符合扣0.5分2．新生兒及父母或監(jiān)護(hù)人身份識別的準(zhǔn)確性52.現(xiàn)場查看1-2名新生兒有無入院、出院蓋腳印及監(jiān)護(hù)人左手拇指印確認(rèn)；有無佩戴雙腕帶。2.一項(xiàng)不符合扣0.5分。3.防止新生兒發(fā)生低體溫、燒傷、燙傷①溫箱、搶救臺內(nèi)放置溫濕度計(jì)，每2～4小時(shí)記錄箱/臺溫一次。②使用開放式紅外線輻射搶救臺時(shí)正確放置溫度探頭③早產(chǎn)兒使用“鳥巢”，頭部戴帽子或給予覆蓋物。③沐浴水溫、奶液溫度適合。53.現(xiàn)場查看3.①每臺暖箱、搶救臺不放置溫濕度計(jì)扣0.5分；無記錄扣0.5分。②探頭放置不正確扣0.5分。③未使“鳥巢”用扣0.1分。④溫度不合適扣0.1分。4.用氧安全，防治氧中毒。①早產(chǎn)兒氧療必須配備氧濃度測定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測儀。②密切監(jiān)測氧濃度(FiO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)。54.查看現(xiàn)場和護(hù)理記錄4.①無儀器，缺一項(xiàng)扣1分②無記錄或記錄不符合要求，一項(xiàng)扣0.5分5.正確使用氣囊面罩，防止發(fā)生肺氣漏55.現(xiàn)場抽考一名護(hù)士操作：氣囊面罩的使用5.使用前未準(zhǔn)確評估患兒扣1分使用不正確：氣囊和面罩選擇、壓力、頻率，一項(xiàng)不符合扣0.5分。6.提高新生兒用藥安全①設(shè)置NICU常用藥物劑量快速參考手冊，設(shè)置配置流程。②急救車上附有NICU急救時(shí)國際常用四種急救藥物1kg/2kg/3kg的使用劑量.③超過一條給藥通道時(shí)，輸液泵、輸液管有清晰的標(biāo)識并使用不同的顏色區(qū)分。56.現(xiàn)場查看、查資料。6.①缺一項(xiàng)扣0.5分。②查急救車上有無腎上腺素、納洛酮、碳酸氫鈉、生理鹽水1kg/2kg/3kg的使用劑量，缺一項(xiàng)扣0.5分。③一項(xiàng)不符合扣0.5分。7.預(yù)防靜脈輸注鈣劑等藥物外滲。①選擇合適的血管，避開關(guān)節(jié)部位和頭部。②血管活性藥獨(dú)立輸液通路。③有防藥物外滲的預(yù)防措施，護(hù)士觀察和處理到位。57.查看現(xiàn)場藥物使用情況、護(hù)理記錄和提問：7.一項(xiàng)不符合扣0.5分8.確保管飼安全①經(jīng)口留置胃管，減少經(jīng)鼻留置胃管導(dǎo)致的通氣障礙。②管飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)：a檢查胃管刻度，b檢驗(yàn)回抽物的PH值≤5.5。③胃管每3天更換一次。④4記錄胃管長度。58.查看現(xiàn)場一名患兒管飼情況；查護(hù)理記錄。8.①②現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符合扣0.5分。③④現(xiàn)場查看及查護(hù)理記錄，一項(xiàng)不符合扣0.5分。9.新生兒病房內(nèi)母乳的儲存和運(yùn)送、使用安全①每次以一次喂奶用的份量為單位貯存。②院內(nèi)母乳現(xiàn)擠現(xiàn)送，院外母乳存放符合要求。39.現(xiàn)場查看母乳冰箱溫度、母乳存放是否符合要求。9.母乳冰箱溫度、母乳存放不合要求，每項(xiàng)扣0.5分10.加強(qiáng)新生兒喂養(yǎng)安全，防止嗆奶、誤吸致窒息①喂奶時(shí)及喂奶后取右側(cè)臥位，抬高床頭30°，頭偏一側(cè)，禁止面部朝上、平臥位。②發(fā)生新生兒誤吸時(shí)，護(hù)士能按應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行及時(shí)處理。510.現(xiàn)場查看喂養(yǎng)情況和體位。抽查一名護(hù)士應(yīng)急預(yù)案掌握情況。10.①體位不符合扣0.5分②預(yù)案不掌握扣0.5分11.提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發(fā)生511.現(xiàn)場查看新生兒小床有無設(shè)床檔；護(hù)士操作時(shí)患兒是否置于安全環(huán)境，是否及時(shí)關(guān)閉溫箱門、搶救臺的擋板等。11.一項(xiàng)未做到扣0.5分12護(hù)理文書質(zhì)量①護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，能動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化。②使用危重癥監(jiān)護(hù)記錄單，根據(jù)?？菩枰褂脤？谱o(hù)理記錄單。312.查看運(yùn)轉(zhuǎn)中或已歸檔病歷2份。12.查護(hù)理文書的記錄，一項(xiàng)不符合扣0.5分。13.設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)小組，定期對護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析和改進(jìn)。413.查資料13.無質(zhì)控員扣0.5分,無相關(guān)資料扣0.5分，無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及檢查資料扣1分專科護(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—血液透析評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室管理布局建筑、布局、功能區(qū)域21.現(xiàn)場檢查1.建筑、布局功能區(qū)域劃分符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》要求2.水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上，并符合要求3.透析單元面積大于3.2M24.設(shè)立隔離透析區(qū)5.開展透析器復(fù)用的，透析器復(fù)用室單獨(dú)設(shè)置；以上一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。人員準(zhǔn)入血透室護(hù)士長、護(hù)士資格準(zhǔn)入42.查資料1.血透室護(hù)士長：有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷，本科以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱（20臺機(jī)以下的透析單位要求主管以上職稱）2.護(hù)士持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證，并有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)；3.護(hù)士接受3個(gè)月以上?？婆嘤?xùn)，科室有準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考核及檔案一項(xiàng)（人）不符合要求扣1分護(hù)士配置與排班人力資源使用與安排，護(hù)士分層級管理43.查現(xiàn)場、查資料1.每名護(hù)士不超過5臺透析機(jī)的操作及觀察。2.科室建立?？谱o(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士隊(duì)伍，建立組長帶班制；護(hù)士知曉自已職級、崗位職責(zé)。3.排班體現(xiàn)連續(xù)、均衡和層級。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。4、人員培訓(xùn)?？茘徫慌嘤?xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、?？评^續(xù)教育課程培訓(xùn)44.查現(xiàn)場、查資料、查學(xué)分,1.有完善的層級培訓(xùn)計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)。2.開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)的操作前，有相關(guān)培訓(xùn)。3.每年護(hù)士參加市或省級專科繼續(xù)教育課程學(xué)習(xí)，并完成專科所要求的繼續(xù)教育學(xué)分4.設(shè)立護(hù)士工作手冊，記錄個(gè)案積累（含日常工作量、危重患者搶救、特殊治療項(xiàng)目開展、患者健康教育管理、血管穿刺成功率和血管外滲率）一項(xiàng)不符合要求扣0.5分規(guī)章制度和工作指引規(guī)章制度核心工作制度、崗位職責(zé)52.現(xiàn)場查、查資料或提問護(hù)士1.查血透室核心工作制度建立是否完善（血液凈化中心工作制度、消毒隔離及感控監(jiān)測制度、查對制度、交接班制度、職業(yè)暴露防護(hù)制度、設(shè)備維護(hù)制度、人員培訓(xùn)制度和崗位職責(zé)等），檢查制度執(zhí)行落實(shí)情況2.根據(jù)科室情況建立并完善其他相關(guān)工作制度；一項(xiàng)不符合扣0.5分2、工作指引應(yīng)急預(yù)案、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指引52.現(xiàn)場查、查資料或提問護(hù)士1.查科室建立應(yīng)急預(yù)案情況（低血容量性休克、失衡綜合征、肌肉痛性痙攣、心律失常、透析器反應(yīng)、空氣栓塞、體外循環(huán)管道血液凝固、管道脫落、血腫形成、透析器破膜、停水停電、火災(zāi)地震等）2.查科室建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指引情況（用藥指引、設(shè)備使用指引、操作技術(shù)指引、血管通路使用與維護(hù)指引、雙人核對流程指引、血標(biāo)本采集指引和發(fā)生漏血事件、血液污染壓力感應(yīng)器接口的機(jī)器消毒處理指引等）；3.指引具有科學(xué)性、可操作性，符合醫(yī)院安全管理制度及要求。一項(xiàng)不符合扣0.5分?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理1.血液透析操作質(zhì)量治療前評估、用物準(zhǔn)備、操作流程及透析醫(yī)囑執(zhí)行情況101.查現(xiàn)場、查資料、提問護(hù)士?？撇僮髁鞒谭弦螅?.治療前準(zhǔn)備：向患者講解治療的目的和配合方法，簽署治療同意書2.正確評估患者情況：了解患者體重變化情況、生命體征和合作程度，準(zhǔn)確評估干體重，為設(shè)置適當(dāng)?shù)某瑸V量提供依據(jù)；評估患者降壓藥的使用情況，對易發(fā)生低血壓者，囑患者治療前停服降壓藥；了解患者有無出血傾向，為及時(shí)調(diào)整抗凝處方提供依據(jù)；正確評估血管通路情況，了解內(nèi)瘺/靜脈導(dǎo)管的功能及有無感染；正確評估透析器的種類、膜面積、血室容積、膜材料和滅菌方式與患者是否相適宜，查護(hù)士、用物、機(jī)器、環(huán)境準(zhǔn)備情況操作符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》要求掌握透析器預(yù)沖、上機(jī)和回血方法，能根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)認(rèn)真做好查對工作，上機(jī)后請同事再次核對：患者姓名、治療模式、機(jī)器類型、透析器型號、治療時(shí)間、超濾量、超濾速度、血流量、肝素維持量、透析液處方（離子濃度、流量、溫度）、體處循環(huán)的連接等，確保治療安全進(jìn)行⑤治療過程中加強(qiáng)巡視，監(jiān)測機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、血管通路有無異常及患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，能及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理⑥正確評價(jià)治療完成情況⑦?？谱o(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，具有?？铺攸c(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分2.患者資料管理資料登記、化驗(yàn)報(bào)告管理22.查現(xiàn)場、查資料，1.設(shè)立透析患者基本信息登記本、特殊治療登記本、危重患者登記本及急診透析登記本。2.患者資料登記及時(shí)、完整及時(shí)分析化驗(yàn)結(jié)果并及時(shí)告知患者一項(xiàng)不符合要求扣1分3.健康教育實(shí)施心理、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉的指導(dǎo)43.查現(xiàn)場、查資料、提問護(hù)士、患者1.護(hù)士能對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，掌握誘導(dǎo)透析期和維持透析期患者的健康教育，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生2.護(hù)士能正確對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并能提供相關(guān)健康教育資料給患者學(xué)習(xí)，如食物成分表、食物含水量、透析間期飲食指導(dǎo)、服用各類藥物的注意事項(xiàng)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和深靜脈留置導(dǎo)管的自我維護(hù)方法等3.患者能自我進(jìn)行飲食管理，掌握血壓監(jiān)測、體重測量的方法，掌握服用降壓藥、磷結(jié)合劑、活性維生素服用方法和注意事項(xiàng)4.掌握患者化驗(yàn)結(jié)果并指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)護(hù)士能根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉5.患者知曉責(zé)任護(hù)士的姓名和聯(lián)系方式6.護(hù)士能全程跟蹤患者情況并給予及時(shí)指導(dǎo)一項(xiàng)不符合要求扣1分4.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用與維護(hù)功能評估、穿刺、健康教育和意外情況處理104.查現(xiàn)場、提問護(hù)士，1.術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、輸液、輸血及抽血化驗(yàn)2.護(hù)士能掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)，并能正確評估內(nèi)瘺功能3.熟練掌握內(nèi)瘺穿刺方法，能正確選擇穿刺點(diǎn)：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)離吻合口＞3cm，靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5~8cm向心穿刺，有計(jì)劃輪換穿刺點(diǎn)，最好能選擇外周血管作為靜脈回路，以保護(hù)血管和減少重復(fù)循環(huán)4.對新啟用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或疑難瘺由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士穿刺或指導(dǎo)5.血流量不足時(shí)，能正確處理，6.能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理血管腫脹或漏血現(xiàn)象7.治療結(jié)束后壓迫止血方法正確8.掌握內(nèi)瘺并發(fā)癥的評估與處理方法（出血、感染、血栓形成）9.每次透析能正確評估內(nèi)瘺功能并有記錄10.能正確指導(dǎo)患者掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我維護(hù)方法一項(xiàng)不符合要求扣1分5.深靜脈留置導(dǎo)管使用與維護(hù)功能評估、使用、健康教育和意外情況處理105.查現(xiàn)場、提問護(hù)士、患者1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。2.觀察導(dǎo)管固定縫線是否脫落、置管口有無出血、感染，周圍皮膚有無破潰、皸裂和過敏現(xiàn)象，正確選擇皮膚消毒劑進(jìn)行局部換藥,消毒范圍應(yīng)大于15×15cm，消毒后讓消毒劑自然風(fēng)干后再覆蓋并固定無菌敷料3.抽出封管液前要消毒導(dǎo)管口，在確認(rèn)導(dǎo)管功能正常后按醫(yī)囑推注抗凝劑4.固定方法正確，避免導(dǎo)管脫落5.護(hù)士能正確掌握封管方法，根據(jù)患者病情實(shí)行個(gè)體化封管6.非透析期間不得經(jīng)導(dǎo)管注射藥液、采血標(biāo)本和輸血等7.護(hù)士能正確評估導(dǎo)管功能，掌握導(dǎo)管感染的種類和臨床表現(xiàn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及早干預(yù)8.實(shí)施健康教育，患者掌握深靜脈留置導(dǎo)管的自我維護(hù)方法，如穿衣、日?；顒?dòng)、體位配合等，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管脫落時(shí)患者能立即壓迫局部止血壓并到醫(yī)院就診一項(xiàng)不符合要求扣1分6.血標(biāo)本采集透析前、后不同血管通路的標(biāo)本采集方法46.查現(xiàn)場、提問護(hù)士，6.護(hù)士能正確掌握血標(biāo)本的采集方法透前：血標(biāo)本在推注抗凝劑前抽?、賱?dòng)靜脈內(nèi)瘺者血標(biāo)本從未經(jīng)鹽水沖洗過的穿刺針抽取，避免血標(biāo)本鹽水內(nèi)肝素鹽水、透后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。②深靜脈置管患者應(yīng)避免血液標(biāo)本被肝素封管溶液等稀釋先抽取10ml血液并丟棄后，再抽血標(biāo)本送檢。透后：回血前抽取方法1：設(shè)定超濾速度為0，減慢血流速度至100ml/min，15～30秒鐘后從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。方法2：設(shè)定超濾速度為0，將透析液設(shè)置為旁路，血流仍以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)3～5min后，從血路管的任何部位抽取血標(biāo)本。一項(xiàng)不符合要求扣1分7．患者安全管理醫(yī)囑執(zhí)行、預(yù)防意外、應(yīng)急處理能力、急診透析通路87.查現(xiàn)場、查記錄、提問護(hù)士1.雙人查對制度執(zhí)行落實(shí)情況2.熟練掌握各種透析急性并發(fā)癥的處理方法；3.有預(yù)防患者跌倒、墜床、管路脫落的警示與措施4.查護(hù)士應(yīng)對突發(fā)事件的處理能力（體外循環(huán)管道血液凝固、管道脫落、血管腫脹、透析器破膜、空氣栓塞、低血容量性休克、停水停電、火災(zāi)地震等）5.查急診透析綠色通道是否通暢，每日是否有備班承擔(dān)急診及CRRT治療，急診人員能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到崗并及時(shí)投入搶救，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)一項(xiàng)不符合要求扣1分8.用藥安全查抗凝劑、血管活性藥88.查現(xiàn)場、查記錄、提問護(hù)士，8.1抗凝劑①護(hù)士要評估患者有無活動(dòng)性出血或出血傾向，以降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)；②能熟練掌握抗凝劑的配制、計(jì)算和使用方法，盛放抗凝劑的注射器標(biāo)識清楚，有藥名、濃度和劑量③在治療過程中密切觀察現(xiàn)體外循環(huán)有無凝血或患者有無出血情況，減少凝血或出血的發(fā)生8.2血管活性藥①靜脈管道選擇正確，血管活性藥物有高危藥物標(biāo)識；②建議血管活性藥獨(dú)立輸液通路；③安全使用藥物，有防藥物外滲的預(yù)防措施，護(hù)士觀察和處理到位；④根據(jù)醫(yī)囑和患者情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量并記錄。一項(xiàng)不符合要求扣1分9.設(shè)備使用安全工程師配置、設(shè)備使用培訓(xùn)、維護(hù)、消毒、功能檢測、報(bào)警處理、技術(shù)參數(shù)較對59.查現(xiàn)場、查記錄、提問護(hù)士，1.按衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》要求配備工程師2.設(shè)備使用、維護(hù)、消毒符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求3.新設(shè)備在使用前要廠家對護(hù)士進(jìn)行操作與維護(hù)培訓(xùn)4.護(hù)士能熟練掌握透析室內(nèi)不同機(jī)型的操作方法5.透析機(jī)在使用前必須進(jìn)行自檢，以檢測設(shè)備的安全運(yùn)行狀況6.護(hù)士能正確分析機(jī)器報(bào)警原因，并及時(shí)解除（空氣報(bào)警、壓力報(bào)警、漏血報(bào)警、電導(dǎo)度報(bào)警、透析液溫度報(bào)警等），如發(fā)現(xiàn)機(jī)器異?；虬l(fā)生故障無法解除時(shí)，應(yīng)暫停使用并及時(shí)通知工程師7.至少每月一次的透析液電解質(zhì)監(jiān)測來監(jiān)控透析機(jī)的性能是否在安全范圍8.當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)設(shè)“機(jī)器故障，請勿使用”警示，嚴(yán)禁使用故障設(shè)備進(jìn)行透析治療9.水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。10.水處理系統(tǒng)維護(hù)按《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》要求進(jìn)行，每日登記設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)，定時(shí)反沖、再生、監(jiān)測與消毒，消毒時(shí)在醒目位置放置有“機(jī)器消毒中，請勿使用”警示標(biāo)識，每次消毒后測定消毒劑殘余濃度，并雙人登記，確保安全11.水處理間內(nèi)有水處理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖，供水管中的水閥門要全部標(biāo)明正常使用狀態(tài)下的開關(guān)狀況及水流方向，以監(jiān)管使用時(shí)水流走向是否處于正常狀態(tài)12.每半年應(yīng)對設(shè)備進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分10.透析液質(zhì)量控制濃縮液配制流程、容器（管道）的清潔消毒處理、透析液的細(xì)菌數(shù)、內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果510.查現(xiàn)場、查記錄、提問相關(guān)人員，10.符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》要求①透析液貯存、配制和使用符合要求：有專門的配液間、存放間，配液流程正準(zhǔn)，實(shí)行雙人核對簽名，管道（容器）清洗消毒符合要求，設(shè)專人管理②A濃縮液在7天內(nèi)用完，B濃縮液不超過24小時(shí)一項(xiàng)不符合要求扣1分11.醫(yī)院感染與預(yù)防控制環(huán)境管理、人員管理、反滲水、透析液細(xì)菌數(shù)和內(nèi)毒素監(jiān)測、傳染病患者透析管理、醫(yī)療廢棄物的處理1011.現(xiàn)場檢查1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范3.每班治療結(jié)束后機(jī)器消毒處理，保證透析單元整潔，中午接臺透析實(shí)行清場制4.患者進(jìn)入透析室要更衣、換鞋；5.治療期間限制陪護(hù)人員不得隨意進(jìn)入透析室；6.無菌物品的存放和使用符合要求，一次性無菌用物不得重復(fù)使用；7.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合規(guī)范要求。8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、反滲水、透析液質(zhì)量符合要求；9.血源性傳染病分區(qū)、分機(jī)隔離透析治療；10.隔離透析室專人負(fù)責(zé)，用物固定；11.開展透析器復(fù)用的醫(yī)療單位，透析器復(fù)用必須符合規(guī)范要求；12.廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。一項(xiàng)不符合扣1分12．護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。建立質(zhì)控小組，加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目的管理212.現(xiàn)場檢查，查記錄1.成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，加強(qiáng)對透析室環(huán)境、院內(nèi)感染監(jiān)控、搶救設(shè)備、培訓(xùn)考核、健康教育的管理2.定期進(jìn)行檢查，對異常結(jié)果進(jìn)行原因分析、整改措施并追蹤整改效果一項(xiàng)不符合扣1分?？谱o(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則—消毒供應(yīng)中心（室）評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)集中管理方式1.醫(yī)院CSSD采取集中管理的方式。對全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。81.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.醫(yī)院手術(shù)室的復(fù)用器械、外來醫(yī)療器械暫不能集中到CSSD處理，手術(shù)室的清洗、消毒、滅菌的設(shè)施及質(zhì)量要求不符合衛(wèi)生部WS310.1、WS310.2、WS310.3的標(biāo)準(zhǔn)，扣2分。2.硬鏡的清洗消毒條件不符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求扣2分。3.口腔科器械的清洗、消毒、滅菌的設(shè)施及質(zhì)量不符合《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療感染控制規(guī)范與考評標(biāo)準(zhǔn)》扣2分4.復(fù)用的呼吸機(jī)管道不集中CSSD處置扣2分。2.為其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，應(yīng)包括清洗、消毒、包裝、滅菌及效果監(jiān)測。21.查看雙方承接文件資料。2.查看現(xiàn)場和登記1.無雙方承接合同的扣1分。2.運(yùn)送工具不符合要求扣1分。醫(yī)院和科室職責(zé)落實(shí)1.醫(yī)院管理職責(zé)到位。醫(yī)院CSSD質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。11.查設(shè)備檔案2.查登記資料1.無副院長分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作無一名護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)扣0.5分。2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會及醫(yī)院感染管理委員會未對消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理給予指導(dǎo)和監(jiān)督的扣0.5分。2.設(shè)備、總務(wù)等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證，定期檢查維護(hù)，并有記錄。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.設(shè)備科未對設(shè)備的購置、安裝、檢修進(jìn)行質(zhì)量控制的扣0.5分。2.總務(wù)部門未對供應(yīng)室的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給保證質(zhì)量的扣0.5分。3.消毒供應(yīng)中心人員結(jié)構(gòu)合理：護(hù)士長要具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷、護(hù)師以上職稱，護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證，所有人員要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，消毒員必須持有效的壓力容器上崗證。21.查任命書2.查各種證件3.查歷年個(gè)人健康體檢檔案1.未設(shè)護(hù)士長管理扣0.5分。2.護(hù)士無護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證扣0.5分。3.消毒員無有效的壓力容器上崗證扣0.5分。4.工作人員每年未進(jìn)行健康體檢或有患有活動(dòng)期傳染病、精神病的工作人員從事消毒供應(yīng)中心的工作的扣0.5分。4.人員分層級管理和合理排班，各組職責(zé)明確。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.清洗組、包裝組的管理人員由非護(hù)士擔(dān)任扣0.5分。2.無菌物品發(fā)放組人員由非護(hù)士擔(dān)任扣0.5分。3.無設(shè)專職或者兼職質(zhì)控員或質(zhì)控員職稱低于護(hù)師扣0.5分。4.各組職責(zé)不明確，缺一項(xiàng)扣0.5分。5.應(yīng)建立及落實(shí)各項(xiàng)工作計(jì)劃、健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.清洗、包裝、滅菌工作環(huán)節(jié)無流程扣1分。2.各項(xiàng)工作流程無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)扣0.5分。3.清洗間有效氯無監(jiān)測記錄扣0.5分。4.無各種制度，每缺一項(xiàng)扣扣0.5分。5.無滿意度調(diào)查表，缺一月扣0.5分。6.有年工作計(jì)劃和季工作重點(diǎn)，對不同層級的工作人員有針對性的培訓(xùn)計(jì)劃，并有實(shí)施效果記錄。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.科室無年工作計(jì)劃和季（月）工作重點(diǎn)及總結(jié)扣0.5分。2.科室無培訓(xùn)計(jì)劃，無實(shí)施效果記錄扣0.5分。建筑、設(shè)備的配置和管理1.消毒供應(yīng)中心（室）設(shè)計(jì)符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，床位與建筑面積之比達(dá)到1:0.7~0.9m2（參照《關(guān)于綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》建標(biāo)[1996]547號）。100張床位以下醫(yī)院最小建筑面積為70M2。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.不符合法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。2.床位與建筑面積未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。2.建筑位置合理，不建在地下室。供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、食堂、洗衣房、交通要道等處，形成相對獨(dú)立的區(qū)域。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.位置不合理，未形成相對獨(dú)立區(qū)域扣0.5分。2.扣0.5分。3.CSSD平面布局設(shè)計(jì)符合國家醫(yī)院感染管理相關(guān)的原則以及衛(wèi)生部CSSD第一部分管理規(guī)范（WS310.1-2009）。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.各區(qū)未分開或無實(shí)際屏障相隔（扣0.5分。2.各區(qū)之間有交叉或逆行（非單向流程設(shè)置）扣0.5分。3.蒸汽、水、電的要求。壓力蒸汽滅菌器用水應(yīng)用軟化水或純化水。符合WS310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)。CSSD用水質(zhì)量應(yīng)符合WS310.1-2009標(biāo)準(zhǔn)。純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15μS/cm（25℃）標(biāo)準(zhǔn)。建立220伏、380伏兩路供電，設(shè)立獨(dú)立的設(shè)備電源箱。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記未設(shè)獨(dú)立蒸汽管路分扣0.5分。2.無建立兩路供電，無獨(dú)立電源箱扣0.5分。3.扣0.5分。4.無水處理系統(tǒng)，純化水電導(dǎo)率或定期檢查軟化水的濾芯及鹽，進(jìn)行更換扣0.5分。4.室內(nèi)通風(fēng)采光良好。工作照明、溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)符合WS301.1。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.室內(nèi)通風(fēng)不好，無菌區(qū)、清潔區(qū)無定時(shí)檢測空氣質(zhì)量（其中檢測空氣超標(biāo)一次），已設(shè)空氣凈化系統(tǒng)的壓力一區(qū)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。2.低溫滅菌無獨(dú)立排風(fēng)系統(tǒng)扣0.5分。5.建筑材料應(yīng)滿足易清潔、耐腐蝕的要求，室內(nèi)墻壁及天花板無裂隙，無顆粒性物質(zhì)脫落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必須在排水口的下部設(shè)置高水封裝置并加密封蓋，無菌物品存放間無地漏。污水排放管道接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.2.地漏未加密封蓋，無菌區(qū)有地漏.3.污水排放未接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。有一項(xiàng)不合格扣0.5分。6.根據(jù)三區(qū)內(nèi)基本設(shè)備配置如清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、運(yùn)輸設(shè)備、裝配臺、儲存設(shè)備和專用的送物電梯等和功能區(qū)域劃分進(jìn)行建筑設(shè)計(jì)16.對照S310.1-2009標(biāo)準(zhǔn)、310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。6.設(shè)備缺一項(xiàng)扣0.5分。7.設(shè)立安全通道，有明確的防火疏散指引標(biāo)記和完善的滅火裝置。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.未設(shè)安全通道，扣0.5分。2.無滅火裝置扣0.5分。8.醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建消毒供應(yīng)室的設(shè)計(jì)方案，應(yīng)組織相關(guān)部門進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審議，對清洗、消毒與滅菌設(shè)備的配置組織專家論證并提出意見。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.三級以上醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建的設(shè)計(jì)方案未報(bào)廣東省衛(wèi)生行政部門組審核扣0.5分。2.二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)新建、改建與擴(kuò)建的設(shè)計(jì)方案未報(bào)市衛(wèi)生行政部門審核扣0.5分?；厥?、清洗過程管理1.去污區(qū)配置污物回收器具、污染物品分類臺、清洗消毒水池、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗機(jī)、器械放置籃、干燥柜、去污工具、貯存物品設(shè)備、工作區(qū)與緩沖間分別設(shè)洗手設(shè)施、工作區(qū)域內(nèi)設(shè)洗眼器，備防護(hù)用品，如護(hù)目鏡/面罩、防水圍裙、專用鞋、膠手套放置設(shè)施。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記0.5分。0.5分。0.5分。0.5分。2.各種洗滌劑宜選擇醫(yī)用洗滌劑，根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類、選擇適宜的清潔劑。清潔劑使用應(yīng)遵循說明書，準(zhǔn)確配置使用濃度、方法和更換時(shí)間。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記扣1分扣1分3.建立回收工作流程，及時(shí)回收污染物品，回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品的過程中，應(yīng)保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.精細(xì)器械、銳器、易破損器械未妥善放置。污染器械與過期器械未分開放置回收扣1分2.病區(qū)污染器械有明顯血跡、污跡未進(jìn)行初步?jīng)_洗或擦拭扣1分3回收器械未密閉運(yùn)送扣1分4.建立各類物品人工清洗或機(jī)械清洗工作流程和質(zhì)量要求。41.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.硬鏡、穿刺針、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清洗難度大或特殊的手術(shù)器械未安排經(jīng)過專門的培訓(xùn)的人員執(zhí)行扣1分2.不能正確使用高壓水槍/氣槍等工具。空腔類器械必須使用高壓水槍/氣槍扣1分3.器械清洗流程選擇錯(cuò)誤扣2分5.器械干燥方法正確11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.器械干燥方法選擇錯(cuò)誤扣0.5分。2.器械干燥時(shí)間、溫度選擇錯(cuò)誤扣0.5分。6.消毒的方法正確有效，不損傷器械。首選濕熱消毒。用于包裝滅菌的物品消毒溫度90度，1分鐘或80度，10分。直接發(fā)放的消毒物品，濕熱溫度93度，10分鐘。如果呼吸機(jī)管道、濕化瓶等。選擇腐蝕性小的化學(xué)消毒劑。如使用含氯消毒劑浸泡15分鐘，500mg/L。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.消毒方法選擇錯(cuò)誤扣1分。2.濕熱消毒的溫度和時(shí)間選擇錯(cuò)誤扣1分。3.化學(xué)消毒劑的濃度和浸泡時(shí)間錯(cuò)誤扣1分。包裝過程質(zhì)量管理1.包裝區(qū)環(huán)境清潔，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.包裝臺有塵扣0.5分。2.包裝區(qū)未實(shí)行二次檢查雙人復(fù)核制度，未實(shí)行簽名制扣0.5分。2.根據(jù)本單位不同類別的器械包裝需要，建立操作手冊或多媒體操作指引，符合崗位工作需要。各類器械檢查、組合與包裝有操作指引和質(zhì)量要求。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記包裝后器械應(yīng)4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行滅菌處理扣1分。3.器械檢查及保養(yǎng)符合要求，器械進(jìn)行定期潤滑。31.現(xiàn)場檢查，2.查看登記1.未對器械清潔度進(jìn)行肉眼和放大鏡檢查，2.包內(nèi)物品不齊，3.包內(nèi)缺指示卡扣1分。4.包裝質(zhì)量利于滅菌因子的穿透，并能達(dá)到良好的無菌屏障作用。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記外包裝有破損，扣1分。2.5.檢查包裝的閉合完好性。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記未定期對醫(yī)用熱封機(jī)參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性進(jìn)行檢查。滅菌過程質(zhì)量管理1.工作人員根據(jù)物品的性質(zhì)和類別正確選用壓力蒸汽滅菌、EO滅菌、干熱滅菌或低溫滅菌，掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，如：壓力、溫度、時(shí)間、裝載量等。記錄資料齊全。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.選錯(cuò)滅菌方法扣1分。2.滅菌器參數(shù)錯(cuò)誤，壓力不正確扣0.5分3.消毒物品放置不符合要求扣0.5分2.每天滅菌前對設(shè)備運(yùn)行進(jìn)行安全檢查。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記未對設(shè)備進(jìn)行安全檢查。3.正確執(zhí)行待滅菌物品裝載、滅菌過程監(jiān)測及卸載工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合WS310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施落實(shí)31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.裝載不正確扣2分2.超載或小裝量扣1分4.物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記物理5.化學(xué)監(jiān)測：每包待滅菌包使用包外化學(xué)監(jiān)測，不合格的滅菌物品不得發(fā)放，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記2.預(yù)真空爐無B-D試驗(yàn)結(jié)果。3.預(yù)真空試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)不合格扣1分6.生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌監(jiān)測使用嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片制成標(biāo)準(zhǔn)生物測試包或生物PCD，或使用一次性標(biāo)準(zhǔn)生物測試包，對滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測應(yīng)每周監(jiān)測一次。植入物每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，其中任何一項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果不合格的滅菌物品不