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市婦幼保健院醫(yī)療設(shè)備購置申請可行性論證報告申請科室：時間：：申請科室：時間：：申請設(shè)備名稱申請數(shù)量預(yù)算單價(萬元)總金額(萬元)科室是否已有同類設(shè)備?數(shù)量及使用情況?申請購置理由(購置的必要性、用途及服務(wù)范圍、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益分析等,需另附可行性報告進(jìn)行說明):是否屬于共用設(shè)備，確認(rèn)購置費(fèi)用分?jǐn)偙壤?，各科?fù)責(zé)人確認(rèn)簽字（注：不屬于共用設(shè)備不填寫該項）;擬安裝地點(diǎn)(具體位置):;有無配套設(shè)備、設(shè)施等要求(如配套設(shè)備須寫出規(guī)格型號、數(shù)量、價格等，設(shè)施：水電、抗干擾、放射防護(hù)等):使用人員安排，是否需要資質(zhì)或培訓(xùn)：科室論證意見:科室參加論證人員簽字:其他醫(yī)院使用情況醫(yī)院名稱購置時間品牌及規(guī)格型號單價（萬元）數(shù)量聯(lián)系人及電話市場情況公司名稱品牌及規(guī)格型號單價（萬元）聯(lián)系人及聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測新增設(shè)備后的收入情況（請認(rèn)真、如實、完整填寫該項，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有多個的請?zhí)顚懼饕召M(fèi)代碼和對應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）：收費(fèi)代碼及名稱：；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：元/(¨人次¨部位¨小時）；是否在醫(yī)保范圍內(nèi)：；預(yù)計新增年檢查/治療量：¨人次¨部位¨小時;預(yù)計每人次檢查或治療時間：分鐘/人次；支出情況（請認(rèn)真、如實、完整填寫該項）是否是專用耗材或試劑：¨是¨否（請注明名稱）專用耗材或試劑單價：元；每人次專用耗材或試劑支出:元；耗材是否能收費(fèi)：¨是¨否收費(fèi)代碼:;是否有易損配件：¨是¨否（請注明易損配件名稱及使用壽命）其他支出：元；主要技術(shù)指標(biāo)申請科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日醫(yī)學(xué)裝備科科長簽字：年月日醫(yī)學(xué)裝備科主管院長簽字：年月日院長簽字：

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