股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術加速康復臨床路徑（2023版）

股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術加速康復臨床路徑（2023年版）一、股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術加速康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為：股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）；股骨關節(jié)囊內(nèi)骨折（ICD-10：S72.000x011）；股骨頭骨骺分離（ICD-10：S72.000x021）；股骨頸頭下骨折（ICD-10：S72.000x031）；股骨頸經(jīng)頸骨折（ICD-10：S72.000x041）；股骨頸基底骨折（ICD-10：S72.000x051）；股骨頭骨折（ICD-10：S72.000x081）；股骨部骨折（ICD-10：S72.000x082）；開放性股骨頸骨折（ICD-10：S72.010）。擬行股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術［包括空心螺釘內(nèi)固定、動力髖螺釘內(nèi)固定、股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（FNS）內(nèi)固定、股骨近端髓內(nèi)釘、鋼板螺釘］（ICD-9-CM-3：79.1500）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.病史：常見于青少年高能量損傷，中老年人低能量摔傷病史，傷后髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走；或者傷后仍能行走，但逐漸出現(xiàn)疼痛加重，甚至不能行走。2.查體：有明確的與癥狀相符合的體征，如患肢外旋畸形、短縮畸形、腹股溝中點下方壓痛及軸向叩擊痛等。3.輔助檢查：骨盆正位X線片，患髖股骨頸正斜位X線片，必要時做髖關節(jié)CT或MRI檢查排除隱匿性骨折，影像學表現(xiàn)與癥狀體征相符合。(三)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.診斷明確，癥狀明顯，嚴重影響患者正常生活和活動。2.無以下手術禁忌證（1）全身情況差，無法耐受麻醉及手術，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（2）惡性腫瘤導致的病理性骨折。（3）局部軟組織條件差。（4）傷前已存在嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎。3.患者及家屬選擇骨折復位內(nèi)固定術。（四）標準住院日為3～8天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）；股骨關節(jié)囊內(nèi)骨折（ICD-10：S72.000x011）；股骨頭骨骺分離（ICD-10：S72.000x021）；股骨頸頭下骨折（ICD-10：S72.000x031）；股骨頸經(jīng)頸骨折（ICD-10：S72.000x041）；股骨頸基底骨折（ICD-10：S72.000x051）；股骨頭骨折（ICD-10：S72.000x081）；股骨部骨折（ICD-10：S72.000x082）；開放性股骨頸骨折（ICD-10：S72.010）的診斷編碼。2.患者同時合并有基礎疾病診斷，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入路徑，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（六）術前準備（住院第1～3天）1.患者教育、溝通與評估（1）向患者和家屬講解手術方式、手術效果和手術風險。（2）康復管理：教會患者手術肢體康復方法和心肺康復的方法。（3）營養(yǎng)管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養(yǎng)管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15(10)：763-767］執(zhí)行。（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15(10)：739-745］執(zhí)行。（5）合并基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15(10)：726-732］執(zhí)行。（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛(wèi)生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15(10)：768-775］執(zhí)行。2.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（3）術前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。⒚范镜萞。（5）血清炎性指標：紅細胞沉降率、C反應蛋白、白介素-6。（6）骨盆正位X線片、患髖股骨頸正斜位X線片。（7）胸部X線片、心電圖、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。3.根據(jù)患者合并基礎疾病選擇的檢查項目（1）血氣分析。（2）心肌酶學。（3）動態(tài)心電圖。（4）心臟彩色多普勒超聲。（5）心肌核素灌注/冠狀動脈CT/冠狀動脈造影。（6）下肢動脈彩色多普勒超聲。（7）下肢動脈CT造影。（8）甲狀腺/腎上腺皮質(zhì)激素。（9）骨密度檢查。（10）肺功能。（11）髖關節(jié)CT三維重建。（12）髖關節(jié)MRI檢查。（13）腹部B超。4.患者術前需達到的目標（1）精神食欲好，積極配合功能鍛煉。（2）無下肢新發(fā)深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側(cè)支循環(huán)良好，肢端無缺血。（3）合并基礎疾病控制良好，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）≤3級。具體合并的基礎疾病控制及需達到的目標參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（七）手術日準備（住院第1～3天）1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.術中控制性降壓和限制性補液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。3.皮膚準備：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。4.預防性抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。5.術前使用氨甲環(huán)酸：常規(guī)在切皮前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。6.切口處理：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與并發(fā)癥防治專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。7.自體血回輸/輸血：常規(guī)無需輸血，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。（八）術后住院康復（住院第2～7天）1.必需的檢查項目（1）術后影像學檢查：骨盆正位X線片、患髖股骨頸正斜位X線片、必要時行髖關節(jié)CT檢查。（2）復查血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)、凝血常規(guī)。（3）下肢靜脈彩色多普勒超聲：出院前1天或出院當天復查。2.術后處理（1）應用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，術后預防性使用24小時，具體參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（2）術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（3）術后康復鍛煉：麻醉清醒后即可開始，主動屈髖、伸膝肌力鍛煉為主，鼓勵患者盡早下地，但應以患肢不負重活動為主。（4）抗凝、預防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：754-762］執(zhí)行。（5）切口處理：切口干燥無滲出者，可術后24小時以后再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與并發(fā)癥防治專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。（九）出院準備（住院第3～8天）1.出院標準（1）一般情況恢復好：生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復、大小便正常，輕度疼痛不影響睡眠和功能鍛煉。（2）傷口愈合情況好：切口干燥，無紅腫、滲出、硬結等感染征象。（3）關節(jié)功能恢復好：髖關節(jié)主動屈曲至少達到90°、伸直0°；坐便如廁無明顯困難。（4）影像學檢查結果符合出院標準：復查骨盆正位X線片，患髖股骨頸正斜位X線片，必要時髖關節(jié)CT檢查，顯示內(nèi)固定位置良好，無內(nèi)固定松動等征象。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：根據(jù)病情需要，帶適當時間的藥物。（2）出院后繼續(xù)加強屈髖外展和伸膝功能鍛煉，每周門診隨訪，復查患者恢復情況，并監(jiān)督和指導患者功能鍛煉。術后2～3周拆線。（3）如無禁忌，出院后繼續(xù)抗凝，術后總的抗凝時間為10～35天，拆線時門診復查下肢靜脈彩色多普勒超聲。（4）強調(diào)出院后感染預防：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（十）變異及原因分析1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓和肺栓塞是術后常見的并發(fā)癥。其他并發(fā)癥，如切口感染、關節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，可造成住院時間延長。2.合并基礎疾病：老年人本身可合并多種基礎疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，從而延長住院時間。3.手術方法不同：根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度可選擇不同類型的手術方法，可能導致住院時間存在差異。

適用對象：第一診斷為：股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）；股骨關節(jié)囊內(nèi)骨折（ICD-10：擬行股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術[包括空心螺釘內(nèi)固定、患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：3～8天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與術前評估□初步確定手術方式和日期□指導患者進行功能訓練□上級醫(yī)師查房□完成術前準備與術前評估□完成術前討論，確定手術□完成簽署手術知情同意□向患者及家屬講解圍手術□手術□術前禁飲、禁食及輸□切皮前使用氨甲環(huán)□術中局部浸潤麻醉□術后3、6、12小時可重復使用氨甲環(huán)□術者完成手術記錄□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬講解手術過程及術后注□指導患者進行功能□骨科護理常規(guī)□ □肝腎功能、血糖、電解□ 心電圖、下肢靜脈彩色□骨科護理常規(guī)□患者既往基礎用藥□術前醫(yī)囑：明日全身麻醉□術前禁食、禁水□術前抗菌藥物□術前準備□將氨甲環(huán)酸帶入手術室□術后常規(guī)護理□一級護理□心電監(jiān)護□吸氧□抗菌藥物□物理抗凝：下肢靜脈□術后6～12小時開□鎮(zhèn)痛藥物□紅細胞沉降率、C反應蛋□骨盆正位X線片，患髖□根據(jù)病情選擇：骨密度肢動脈彩色多普勒超□酌情應用鎮(zhèn)吐藥□酌情追加鎮(zhèn)痛藥□介紹病房環(huán)境、設施和□入院護理評估□疼痛評分（VAS）□皮膚清潔□宣教、心理評估□疼痛評分（VAS）□手術前物品準備□手術前心理護理□告知患者手術當日禁飲、□隨時觀察患者病情□術后心理與生活護□麻醉清醒后指導患□疼痛評分（VAS）□指導術后患者進行□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□評估術后X線片□術后個體化多模式鎮(zhèn)痛□指導完成主動伸、屈和外展髖關節(jié)，下地□上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者講明出院后的康復鍛煉及注意發(fā)生緊□骨科護理常規(guī)□繼續(xù)內(nèi)科基礎疾病用藥和監(jiān)測□抗凝（無禁忌情