經(jīng)皮椎體成形術(shù)／經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）一、經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.000）；卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（M80100）；失用性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.200）；手術(shù)后吸收不良性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80300）；藥物性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.400）；特發(fā)性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80500）；老年性骨質(zhì)疏松伴病理性骨折（ICD-10：M80.801）；骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.900）。擬行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.6500）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.6500）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.病史：無(wú)明顯外傷或低能量損傷導(dǎo)致的急/慢性胸背部或腰背部疼痛。2.查體：脊柱壓縮性骨折節(jié)段棘突出現(xiàn)叩痛和椎旁肌壓痛，變換體位時(shí)（如：翻身、起床）疼痛加重。3.輔助檢查（1）椎體壓縮骨折的評(píng)估：胸/腰椎正側(cè)位X線片或CT表現(xiàn)為椎體壓縮，需結(jié)合MRI判斷引起癥狀的責(zé)任節(jié)段，責(zé)任節(jié)段表現(xiàn)為椎體內(nèi)水腫信號(hào)，在T1加權(quán)像中表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像中表現(xiàn)為高信號(hào)或等信號(hào)，脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號(hào)；有MRI檢查禁忌者，可行核素骨掃描，責(zé)任節(jié)段表現(xiàn)為核素濃聚。（2）骨質(zhì)疏松的評(píng)估：采用雙能X線吸收法（DXA）對(duì)患者骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體參照《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，9（2）：85-88，95]執(zhí)行。對(duì)于骨質(zhì)增生嚴(yán)重的患者，DXA可能受到骨贅干擾導(dǎo)致準(zhǔn)確度下降，可采用定量CT(QCT)方法進(jìn)行檢測(cè)，具體參照《中國(guó)定量CT(QCT)骨質(zhì)疏松癥診斷指南(2018)》［中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2019，25（6）：733-737］執(zhí)行。（3）鑒別診斷基礎(chǔ)評(píng)估：應(yīng)查紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白，應(yīng)關(guān)注用患者狀態(tài)無(wú)法解釋的紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白增高，排除可能存在的脊柱感染；同時(shí)應(yīng)該注意排除脊柱原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤的可能。（三）治療方案的選擇及依據(jù)1.診斷明確，癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者正常生活和活動(dòng)。2.無(wú)以下手術(shù)禁忌證（1）嚴(yán)重心肺疾病或身體衰弱無(wú)法耐受手術(shù)（如：無(wú)法俯臥）。（2）凝血功能障礙或有出血傾向。（3）嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙無(wú)法配合手術(shù)。（4）嚴(yán)重椎體壓縮，穿刺針及球囊置入困難。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1～4天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.000）；卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（M80100）；失用性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.200）；手術(shù)后吸收不良性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80300）；藥物性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.400）；特發(fā)性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80500）；老年性骨質(zhì)疏松伴病理性骨折（ICD-10：M80.801）；骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.900）的診斷編碼。2.患者同時(shí)合并有基礎(chǔ)疾病，但在住院期間不需要相應(yīng)專科的特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）:726-732]執(zhí)行。3.病情需要手術(shù)治療。4.年齡＞60歲。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（住院第1～2天）1.患者教育、溝通與評(píng)估（1）向患者和家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）教會(huì)患者心肺康復(fù)的方法，如咳嗽、咳痰和行走鍛煉；教會(huì)患者正確的日常生活姿勢(shì)、翻身方法，練習(xí)俯臥位，至少能堅(jiān)持30分鐘。（3）加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：763-767]執(zhí)行，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，糖尿病患者限制碳水化合物攝入。（4）強(qiáng)調(diào)規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，常規(guī)補(bǔ)充鈣劑、維生素D，抗骨質(zhì)疏松藥物根據(jù)患者自身情況選擇（如雙膦酸鹽類、核因子-κB受體激活劑配體抑制劑、甲狀旁腺素類似物），酌情選用其他抗骨質(zhì)疏松藥物（如選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、維生素K2等）。（5）合并基礎(chǔ)疾病評(píng)估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732]執(zhí)行。（6）疼痛評(píng)估與疼痛管理：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745]執(zhí)行。（7）精神或認(rèn)識(shí)障礙評(píng)估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期精神衛(wèi)生問(wèn)題及精神障礙的評(píng)估與管理專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：768-775]執(zhí)行。2.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)。（3）術(shù)前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。⒚范镜萞。（5）血清炎性指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。（6）骨密度檢查。（7）胸椎/腰椎正側(cè)位X線片、胸椎/腰椎MRI、胸椎/腰椎CT薄層掃描+冠矢狀位二維重建。（8）胸部X線片、心電圖、雙下肢彩色多普勒超聲。3.根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病選擇的檢查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治?。?）動(dòng)態(tài)心電圖。（3）心臟彩超。（4）心肌核素灌注/冠狀動(dòng)脈CT/冠狀動(dòng)脈造影。（5）骨掃描或PET-CT。（6）其他惡性腫瘤排查相關(guān)指標(biāo)。4.術(shù)前需達(dá)到的目標(biāo)（1）血壓、血糖控制良好。（2）患者精神食欲好，積極配合功能鍛煉。（3）一次性俯臥時(shí)間不少于30分鐘。（4）合并基礎(chǔ)疾病控制良好，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）≤3級(jí)。（七）手術(shù)日準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.術(shù)前禁食、禁飲及輸液：局部麻醉患者術(shù)前無(wú)需禁食、禁飲，病房建立靜脈通道；全身麻醉患者參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：存在感染高危因素的患者，可預(yù)防性使用抗菌藥物，常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。3.麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉+基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。4.手術(shù)方式：經(jīng)皮椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)。5.術(shù)中患者預(yù)處理：為了防止骨水泥注射過(guò)程中可能的少量游離單體引起過(guò)敏反應(yīng)，可在術(shù)前采用糖皮質(zhì)激素（如：地塞米松10mg）靜脈推注預(yù)處理。6.術(shù)中輸液：由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)和錐體后凸成形術(shù)術(shù)前患者無(wú)需禁食，術(shù)中通常無(wú)明顯出血，故術(shù)中無(wú)需補(bǔ)液，將液體輸入控制在可維持麻醉用藥的速度即可，不必輸入膠體液，以避免容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心力衰竭。7.術(shù)后當(dāng)天觀察患者有無(wú)下肢肌力、感覺(jué)異常，有無(wú)呼吸困難及胸、腹部不適。8.術(shù)后當(dāng)天康復(fù)鍛煉：幫助患者在術(shù)后2小時(shí)坐起，若無(wú)不適可戴腰圍下床行走。（八）術(shù)后住院康復(fù)（住院后第1～4天）1.必需的檢查項(xiàng)目術(shù)后影像學(xué)檢查，包括胸/腰椎正側(cè)位X線片、胸/腰椎CT掃描+冠矢狀位二維重建。必要時(shí)可行胸部CT或肺動(dòng)脈CT血管成像檢查，以評(píng)估骨水泥向肺的遷移情況。2.術(shù)后處理（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（2）術(shù)后康復(fù)鍛煉：具體參照《椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)實(shí)施流程專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（08）：561-571］執(zhí)行。（3）切口處理：切口干燥無(wú)滲出者，可術(shù)后第2天更換敷貼，3日后可淋浴。（九）出院準(zhǔn)備（住院第2～4天）1.出院標(biāo)準(zhǔn)（1）患者生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復(fù)、大小便正常。（2）切口干燥，無(wú)紅腫、硬結(jié)等感染征象。（3）口服鎮(zhèn)痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛煉。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松疏松治療，并根據(jù)病情需要，帶適當(dāng)時(shí)間的藥物。（2）告知患者門診復(fù)診時(shí)間，囑患者出院后繼續(xù)功能鍛煉。（十）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨水泥移位導(dǎo)致神經(jīng)壓迫或肺栓塞、深靜脈血栓形成、切口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，可造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⒒A(chǔ)疾病控制不佳或加重，如腦血管或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。其他原因引起的脊柱病理性壓縮骨折：檢查提示脊柱壓縮性骨折為原發(fā)性、繼發(fā)性（由腫瘤或其病理情況引起），需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查、會(huì)診等治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體表單適用對(duì)象：第一診斷為：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.000）巢切除藥物性骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.400）；特發(fā)性骨質(zhì)疏松伴有病骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（ICD-10：M80.900）CM-3：81.6500）患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1～4天□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□進(jìn)行功能量表評(píng)分□指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成簽署手術(shù)知情同意書、□向患者及家屬講解圍術(shù)期□手術(shù)□術(shù)前禁飲、禁食及輸液（必□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房和術(shù)后評(píng)估□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及處理□向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程□指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉□骨科護(hù)理常規(guī)□ □ 凝血常規(guī)、血源傳染性疾□ □ 胸腰椎正側(cè)位X線片、全脊柱正側(cè)位X線片（必要□術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□吸氧□物理抗凝：下肢靜脈泵、彈□鎮(zhèn)痛藥物□抗骨質(zhì)疏松藥物□酌情追加鎮(zhèn)痛藥□骨密度□紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白□骨代謝指標(biāo)□根據(jù)病情選擇：全身骨掃狀腺/腎上腺皮質(zhì)激素、肺□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)□入院護(hù)理評(píng)估□疼痛評(píng)分（VAS）□皮膚清潔□宣教、心理評(píng)估□疼痛評(píng)分（VAS）□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理□隨時(shí)觀察患者病情變化，主要□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者逐漸喝水、進(jìn)食□疼痛評(píng)分（VAS）□指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□注意患者病情變化□注意觀察患者生命體征□評(píng)估術(shù)后X線片□強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療□指導(dǎo)患者進(jìn)行腰圍或支具的佩戴，下地行鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房，疼痛評(píng)估□完成出院記錄、出院證明書□