運用PDCA循環(huán)降低病房護士靜脈用藥核查缺陷率品管圈成果匯報

品管圈活動成果案例介紹降低病房護士靜脈用藥核查缺陷率一、上期活動追蹤結果（一）品管圈活動名稱降低病區(qū)備用藥管理缺陷發(fā)病率主題選取原因（二）主題選取原因

就患者而言：1.備用藥規(guī)范化管理可以保證住院患者在病情變化、病情危重等緊急狀況下及時、有效實施藥物治療。2.規(guī)范化管理能保證備用藥的品質，從而提高病人臨床用藥的安全性。

就醫(yī)護人員而言：1.規(guī)范化管理有利于護士正確識別藥物名稱、劑型等，減少或避免用藥錯誤的發(fā)生。2.規(guī)范化管理也能使一些用藥錯誤、電腦輸入醫(yī)囑錯誤等事件及時發(fā)生，及時補救，從而較少醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛等事件發(fā)生。

就醫(yī)院而言：1.備用藥規(guī)范化管理即是醫(yī)院等級評審的要求，又是護理、藥事質控得要求，也是以患者為中心服務理念的體現。2.規(guī)范存放、定期核查等可避免藥物變質、標簽模糊、藥物過期等造成的藥物浪費，從而節(jié)約醫(yī)院成本。（三）目標設定值目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×圈能力）=58-（58×79.3%×90%）=16.6（四）效果確認目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（11-58）/（16.6-58）×100%=113.5%（五）效果維持情形

長效、常態(tài)二、圈的介紹（一）圈的組成圈員：合力圈成立日期：20XX年4月成員人數：7人平均年齡：42.7歲圈長：輔導員：所屬單位：單位分機：圈員：主要工作：針對病房護士靜脈用藥核對環(huán)節(jié)存在的缺陷，利用品管圈解決問題活動期間：20XX年8月至20XX年11月單位主要指針：（二）圈名意義合護患之力，共同參與，保障安全，提升品質合團隊之力，全員參與，凝聚智慧，發(fā)揮潛力合部門之力，團隊協(xié)作，無縫銜接，提升合力（三）圈徽意義QQC是品管圈英語qualitycontrolcircle的首字母縮寫，不同顏色組成的合力圈表示每個圈員各自不同的特長，兩雙互握的手寓意著我們在開展品管圈活動中同患者、團隊、部門之間的活力。（四）圈活動特點

全員積極參與，開會地點為護理部辦公室，每次會議時間為2~3小時，每月開會平均次數為1~2次，出席率為100%。三、主題選定（一）選題過程主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高病區(qū)急救器械規(guī)范使用率353331231225提高病區(qū)物品放置規(guī)范率353129291244提高總對醫(yī)囑質量落實率333331311282降低病房護士靜脈用藥核查缺陷率353533351381提高實習生規(guī)范帶教落實率313533291263◎

續(xù)表：主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0~50%次相關3重要迫切51%~75%相關5極重要極迫切76%~100%極相關

注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題降低病房護士靜脈用藥核查缺陷率（三）名詞定義病房護士靜脈用藥核查缺陷定義：病房護士執(zhí)行靜脈用藥過程中，其抄、配藥、注射環(huán)節(jié)中在核對方式、核對內容上的缺陷。（四）選題理由1.對同仁而言護士用藥核查是避免用藥失誤的重要環(huán)節(jié)。2.對醫(yī)院而言用藥安全是《患者安全目標》主要內容之一。用藥失誤造成病人傷害、影響醫(yī)院形象，耗費醫(yī)療資源。3.對患者而言病人安全是民眾基本權利、民眾對醫(yī)院最低期待。四、活動計劃擬定月份周次活動主題開始判斷用藥類別操作前醫(yī)囑/標貼/藥物雙人核對操作中輸液瓶-床頭卡核對操作中輸液瓶-手腕帶/患者或家屬自報姓名操作后輸液瓶-患者核對判斷核對環(huán)節(jié)、核對方式均正確NO核對環(huán)節(jié)、核對方式遺漏或錯誤此次活動的重要內容：統(tǒng)計靜脈用藥核對環(huán)節(jié)、核對方式上錯誤五、現狀把握（與主題相關的工作流程圖）YES非靜脈用藥靜脈用藥YES開始統(tǒng)計數據開始（二）數據收集結果的分析操作數用藥類別操作過程（核對不規(guī)范）靜推靜輸醫(yī)囑/標貼/藥物床頭卡手腕帶患者/家屬身份婦兒3242819108647617724171610621無211611115371無732318151112累計20051958256503225項目科室76.7%89.8%100%（三）改善前柏拉圖56.3%（四）結論

柏拉圖分布結果顯示，以醫(yī)囑、輸液標貼、配制藥物未雙人核對，床頭卡、手腕帶未與輸液瓶上信息核對最多，占76.6%，依柏拉圖二八定律，將此三大況列為本期活動的改善重點。（一）目標值設定245例缺陷降低至95例缺陷。（二）設定理由目標值=現況值-改善值（現況值×改善重點×圈員能力）=245-245×76.7×80%=95六、目標設定15095245七、解析護士環(huán)境方法病人為什么用藥核查存在缺陷病人對反復核對不理解病人不配合生理、疾病因素過渡自信責任心不強責任心欠缺督促不力管理者認可同行間過渡信任人力不足配置不合理不按操作規(guī)程時間選擇不合理培訓方法不合理內容針對性欠缺不合理使用治療用具手工抄寫瓶貼字跡不清流程規(guī)程不夠細化無調換補液流程病室內嗓音陪客多宣教不到位床頭卡不利核對放置不合理手寫、字跡小注：魚骨解析圖督促不力護士意識不強人力不足臨床培訓方法不合理注：靜脈用藥核查存在缺陷的因果關聯(lián)圖八、對策擬定WhatWhyHow決策WhoWhenWhere問題點原因分析對策方案可行性經濟性效益性總分負責者實施日期地點降低病房護士用藥核查缺陷護士意識不強結合實際案例加強安全意識、法律法規(guī)教育33213195是徐建芳10.18起醫(yī)院會議室督促不力管理者、同行之間加強督促、提醒31232983是陳衛(wèi)英10.18起各護理單元判斷WhatWhyHow決策WhoWhenWhere問題點原因分析對策方案可行性經濟性效益性總分負責者實施日期地點降低病房護士用藥核查缺陷臨床培訓方法不合理增加情景模擬式培訓演練室教室、現場考核相結合35312389是丁萬紅10.18起護理示教室選擇適宜的培訓時間35333199是俞金蓮10.18起各護理單元護理人力不足改善護理人力配置，彈性排班29272379是方婷妮10.18起各護理單元注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：7人，總分105分，以80/20定律63分以上為實行對策，但本圈希望能有效高達標率，全體圈員決定以63分以上為實行對策，共圈選出5個對策。判斷九、對策實施與檢討（一）對策一對策名稱結合實際案例加強安全意識、護士條例教育改善前：過渡自信：責任心欠缺：對策內容：1.結合本院案例對全體護理人員進行2次安全意識教育2.舉辦一次全院性法律法規(guī)培訓3.科室晨會至少每周一次安全提問及安全教育對策實施：1.10月18日護士長會議上結合案例進行安全教育。10月28日對全體護士結合案例進行安全教育。2.10月20日聘請中山醫(yī)院護理部主任徐萍進行《醫(yī)療質量和患者安全》全院性業(yè)務學習。3.護士長每周一進行安全提問或安全教育負責人：實施時間：20XX-10-18至20XX-11-17實施地點：醫(yī)院會議室、病區(qū)護士站對策處置：改進后效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：1.培訓按時完成2.護理部抽考41名護士關于護理相關法律法規(guī)、核心制度、合格率95.5%。3.護理質量委員會會抽查安全提問或安全教育落實狀況：落實率100%主要因護士意識不強PDCA九、對策實施與檢討（二）對策二對策名稱管理者加強督促、同行間相互提醒改善前：管理者認知不夠同行間過渡信任對策內容：1.組織探討如何加強督促2.組織探討同行間如何相互提醒對策實施：1.10月19日圈員間、科護士長開會探討如何加強督促。2.10月25日探討同行間如何相互提醒。負責人：實施時間：20XX-10-18至20XX-11-17實施地點：護理部辦公室對策處置：改進后效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：1.按時討論2.抽查5個病區(qū)，落實狀況良好主要因督促力不足

九、對策實施與檢討（三）對策三對策名稱增加情景模擬式的培訓演練改善前：時間選擇不合理；內容針對性欠缺。對策內容：1.梳理、完善輸液核對環(huán)節(jié)。2.設計情景模擬式培訓方案。3.開展護理人員分層次培訓對策實施：1.10月22日總帶教進行靜脈用藥情景模擬演練，同意核對環(huán)節(jié)。2.10月24日護理部對臨床各科護理帶教老師進行培訓。3.10月25日-10月31日各總帶教內進行培訓。負責人：實施時間：20XX-10-22至20XX-10-31實施地點：護理示教室對策處置：改進后效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：培訓完成；抽查護士靜脈用藥核對環(huán)節(jié)，符合要求主要因臨床培訓方法不合理

PDA

C九、對策實施與檢討（四）對策四對策名稱改善護理人力配置，彈性排班改善前：配置不合理；不按操作規(guī)程。對策內容：1.制定護士人力資源配置原則與標準2.制定護理人力資源調配流程對策實施：10月28日制定及實施護士人力資源配置原則與標準及護理人力資源調配流程。負責人：實施時間：20XX-10-22至20XX-10-31實施地點：護理示教室對策處置：改進后效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：各病區(qū)有效開展實施主要因護理人力不足十、效果確認（一）有形成果1.改善前、中、后數據項目改善前改善后備注調查日期2012-8-16至20XX-9-520XX-11-1至20XX-11-21資料來源通過5WIH收集資料，采用設計調查表在3周內對內、外、婦、兒、急診病房收集護士用藥核查缺陷，以了解護士用藥核查情況通過5WIH收集資料，采用設計調查表在3周內對內、外、婦、兒、急診病房收集護士用藥核查缺陷，以了解護士用藥核查情況調查總人數200人200人數據醫(yī)囑/標貼/藥物：82例床頭卡：56例手腕帶：50例患者/家屬：32例身份：25例醫(yī)囑/標貼/藥物：16例床頭卡：12例手腕帶：10例患者/家屬：9例身份：8例合計245例55例2.改善后柏拉圖3、改善前后成果對比4.目標達標率目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%達標率=（55-245）/（95-245）×100%=126.7%注：目標達成情況圖（二）無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均解決問題能力121.72842.3責任心121.7304.32.6溝通協(xié)調142324.62.6自信心152、1334.72.6團隊凝聚力152.1334.72.6積極性111.6334.73.1品管手法71.03554和諧度131.9334.72.8注：由圈員7人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分為35分。和諧度解決問題能力責任心溝通協(xié)調自信心團隊凝聚力積極性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7——活動后活動前效果確認十一、標準化（作業(yè)標準書）類別：作業(yè)名稱：靜脈注射核對環(huán)節(jié)操作流程編號：HLSOP028一、目的降低病房護士靜脈用藥核對缺陷率二、適用范圍所有臨床護理單元三、說明作業(yè)流程（流程圖）靜脈注射用藥核對環(huán)節(jié)流程圖修訂次數：1修訂日期：20XX-12-1制定日期：20XX-12-1核定錢進審核錢進主辦人流程改善提升質量健保行政臨床路徑主辦部門：護理部操作前：醫(yī)囑、注射單、藥品需經雙人核對操作中：注射單一床頭卡、注射單一手腕帶、注射單一患者/家屬自報姓名需經雙向核對操作后：注射單與患者再次核對，并進行藥物宣教操作前：醫(yī)囑、貼瓶、輸液巡回單、大輸液、藥品需經雙人核對操作中：輸液瓶一床頭卡、輸液瓶一手腕帶、輸液瓶單一患者/家屬自報姓名需經雙向核對操作后：填寫輸液巡回卡再次核對，藥物宣教靜脈輸液核對環(huán)節(jié)流程圖四、附則（一）實施日期20XX年12月1日（修訂依據）√十二、檢討與改進（一）活動檢討活動項目有點缺點或今后努力方向主題選定在頭腦風暴原則下，結合管理重點、存在問題和困惑，選出較重要和緊迫的主題今后努力挑戰(zhàn)以持續(xù)改進護理服務、護理質量為基礎的主題活動計劃擬定預估各步驟所需時間，使用甘特圖手法進行活動計劃擬定時間安排上更為合理現況把握采用自行設計現場調查表，通過5WIH單盲法收集現場資料，資料具有客觀性、真實性應在資料的統(tǒng)計分析上更精確些目標設定考慮解決問題的客觀條件和圈員能力，目標具有可及性應進一步發(fā)揮全體圈員的督會和潛能，挑戰(zhàn)更高的目標解析每位圈員從不同視角尋找問題的原因，分析較全面在要因分析、真因驗證方面應更加成熟對策擬定