腸外營養(yǎng)課件

腸外營養(yǎng)PPT創(chuàng)傷或應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)的需求與補(bǔ)給住院病人營養(yǎng)不良的后果體重的下降創(chuàng)傷愈合減慢,創(chuàng)傷吻合口裂開肌肉組織無力,呼吸換氣出現(xiàn)問題，肺炎機(jī)體免疫防御作用受損器官功能受損發(fā)病率&死亡率升高（住院時間延長）腸外營養(yǎng)（PN）的途徑腸外營養(yǎng)的指征腸外營養(yǎng)的構(gòu)成腸外營養(yǎng)的實施何時給與腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)應(yīng)該給什么？通過什么方式給與腸外營養(yǎng)？腸外營養(yǎng)（PN）的途徑腸外營養(yǎng)的指征腸外營養(yǎng)的構(gòu)成腸外營養(yǎng)的實施何時給與腸外營養(yǎng)營養(yǎng)風(fēng)險的評估確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂住院時間變長）不是評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測指標(biāo)營養(yǎng)不良的一般篩選標(biāo)準(zhǔn)5個“必須”的步驟步驟1

測量身高和體重以計算體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）如果無法得到身高體重，利用本指南的其他過程計算步驟2

記錄下未預(yù)知的體重減輕的百分比并運用表格打分步驟3

建立急性病的效應(yīng)和打分值步驟4

將以上三個步驟中的分?jǐn)?shù)相加得到營養(yǎng)不良狀態(tài)評估總分步驟5

應(yīng)用已有的指南或當(dāng)?shù)刂贫ǖ姆椒ㄖ贫ú∪俗o(hù)理計劃對營養(yǎng)風(fēng)險的篩查是個必須的步驟營養(yǎng)風(fēng)險的篩選（NRS2002）篩選：在得到許可的人員的指導(dǎo)下，實行快速簡單的篩選評估：在臨床專家/護(hù)士的精心檢查下制定病人的營養(yǎng)治療計劃監(jiān)測與結(jié)果：營養(yǎng)治療計劃的有效性必須通過嚴(yán)密的測量/觀察方法得到監(jiān)測（每日營養(yǎng)攝入量，體重和機(jī)能，可能的副作用）溝通病人轉(zhuǎn)離時，篩選/評估/監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員（藥劑師、醫(yī)生）進(jìn)行及時的交流營養(yǎng)風(fēng)險評估體重質(zhì)量指數(shù)小于18.5體重下降大于10%-15%對象全面評估結(jié)果為“C”血清白蛋白小于30g/l手術(shù)后治療質(zhì)量的對照性評估，術(shù)后死亡率的風(fēng)險調(diào)整：外科專家手術(shù)風(fēng)險研究手術(shù)后治療質(zhì)量的對照性評估，術(shù)后發(fā)病率的風(fēng)險調(diào)整：外科專家手術(shù)風(fēng)險研究總分通過營養(yǎng)評估預(yù)測結(jié)局基于營養(yǎng)風(fēng)險水平結(jié)腸癌病人的術(shù)后綜合癥的預(yù)測研究Ocampo等營養(yǎng)風(fēng)險水平和30天后的并發(fā)癥發(fā)生率腸外營養(yǎng)（PN）的途徑腸外營養(yǎng)的指征腸外營養(yǎng)的構(gòu)成腸外營養(yǎng)的實施腸外營養(yǎng)應(yīng)該給什么？蛋白質(zhì)的需求量基礎(chǔ)需求量●應(yīng)激狀態(tài)下需求量1-1.2gm/kg/day極度應(yīng)激狀態(tài)下需求量應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)應(yīng)該占總能量的20%左右能量的需求量雙能源系統(tǒng)供能的概念●1962年乳化脂質(zhì)首次用于為人體提供必須脂肪酸●1960年葡萄糖作為主要的能量來源，蛋白質(zhì)只作為必須氨基酸的來源物質(zhì)●1974年雙能源系統(tǒng)供能，證明高效的脂質(zhì)也可作為能量代替物為人體提供能量（除了能提供必須脂肪酸外）敗血癥對碳水化合物和脂肪的氧化效應(yīng)嚴(yán)重敗血癥增加了對脂質(zhì)產(chǎn)能物的依賴性只以葡萄糖為營養(yǎng)物的全腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致過多的二氧化碳從而增加嚴(yán)重病人的換氣負(fù)擔(dān)單有葡萄糖的全腸外營養(yǎng)增加了二氧化碳的產(chǎn)生脂肪和葡萄糖混合物作為能量來源物比單獨的等能量的葡萄糖更合理對肝臟脂肪浸潤的比較：葡萄糖&雙能源PN葡萄糖與脂肪作為能量來源物臨床營養(yǎng)中脂質(zhì)攝入量的推薦量ICU病房病人的高血糖癥-發(fā)病率&死亡率葡萄糖的濃度比胰島素的劑量更重要嚴(yán)格的監(jiān)控非常必要1548例病人實行TCT試驗與嚴(yán)密的葡萄糖控制相關(guān)的生存率的提高強(qiáng)化的胰島素療法&傳統(tǒng)胰島素療法腸外營養(yǎng)（PN）的途徑腸外營養(yǎng)的指征腸外營養(yǎng)的構(gòu)成腸外營養(yǎng)的實施通過什么方式給與腸外營養(yǎng)？途徑：腸內(nèi)&腸外營養(yǎng)？單獨瓶裝/混合在一起？血糖控制非常重要！！1548例病人參與到隨機(jī)臨床對照試驗強(qiáng)化胰島素療法與傳統(tǒng)胰島素療法嚴(yán)格的葡萄糖控制可以提高病人的生存率嚴(yán)密的血糖監(jiān)測很有必要腸外營養(yǎng)的臨床益處在病人的意愿和安全保證下較易達(dá)到營養(yǎng)充足的目標(biāo)狀態(tài)在胃腸道功能失調(diào)或衰竭中是必須的全合一組分的功能有效預(yù)防高糖血癥能量利用最優(yōu)化監(jiān)控呼吸商使用方便安全PN治療中的重要營養(yǎng)素近年來才有了穩(wěn)定的制劑供臨床使用很多證據(jù)證實了它的作用對生存率有益處。但是在應(yīng)激和損傷時，機(jī)體生成會減少ESPEN和加拿大的指南中指出將其用于所有燒傷和外傷的患者推薦的劑量是0.3-0.5g/Kg/day至少應(yīng)用5天PN治療中的重要營養(yǎng)素魚油脂肪乳降低過度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)PGE2介導(dǎo)的免疫反應(yīng)增加組織灌注臨床研究證實了其減少應(yīng)激的臨床作用越來越多的術(shù)前的證據(jù)腸外營養(yǎng)（PN）的途徑腸外營養(yǎng)的指征腸外營養(yǎng)的構(gòu)成腸外營養(yǎng)的實施通過什么方式給與腸外營養(yǎng)？途徑：腸內(nèi)&腸外營養(yǎng)？單瓶輸注/醫(yī)院配制/三腔袋單瓶輸液存在的問題與單瓶輸液相關(guān)的問題有哪些？多個輸液管=增加感染的機(jī)會！多個輸液瓶=增加配液操作誤差的危險生產(chǎn)成本高醫(yī)院配制AIO營養(yǎng)液醫(yī)院配制營養(yǎng)液相關(guān)的問題乳化液不穩(wěn)定，保存時間在24-48小時腸外營養(yǎng)全合一三腔袋與醫(yī)院配制AIO液相比的優(yōu)勢更便宜室溫下保存時間可達(dá)24個月更少導(dǎo)致醫(yī)源性感染的危險腸外營養(yǎng)全合一三腔袋有多少患者需要醫(yī)院配制的AIO營養(yǎng)液？在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的符合腸外營養(yǎng)指征全程長達(dá)5年的觀察性研究表明在有3種不同的混合袋存在的情況下>95%的病人用三腔袋進(jìn)行腸外營養(yǎng)<5%的病人仍需要配制的混合袋在一個RCT中對不同營養(yǎng)輸液袋的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢進(jìn)行研究在教學(xué)醫(yī)院對60名完全腸外營養(yǎng)患者進(jìn)行觀察腸外營養(yǎng)全合一工業(yè)化三腔袋所有勞動力和成本通過每天的監(jiān)測出來計算醫(yī)院用營養(yǎng)液混合袋單瓶營養(yǎng)物輸液瓶組合