留守兒童監(jiān)（照）護(hù)人能力、需求、家庭與環(huán)境評估表、家庭監(jiān)護(hù)能力評估報(bào)告

（規(guī)范性）

留守兒童監(jiān)（照）護(hù)人能力評估表評估對象：評估人：聯(lián)系方式：所屬機(jī)構(gòu)：評估時(shí)間：年月日第一部分父母的基本情況評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分父母基本信息年齡□18周歲以下（5分）□18～20周歲（3分）□21～54周歲（0分）□55周歲及以上（3分）·父母雙方健在，以年齡較小的一方為準(zhǔn)·父母一方健在，另一方無監(jiān)護(hù)能力，以有監(jiān)護(hù)能力的年齡為準(zhǔn)·以身份證年齡為準(zhǔn)文化程度□小學(xué)及以下（5分）□初中及以下（3分）□其他（0分）·父母雙方健在，以最高文化程度為準(zhǔn)·父母一方健在，另一方無監(jiān)護(hù)能力，以有監(jiān)護(hù)能力的文化程度為準(zhǔn)·“小學(xué)及以下”：包括小學(xué)畢業(yè)但未繼續(xù)就讀、小學(xué)未畢業(yè)以及從未上過學(xué)三類婚姻狀況□已婚（0分）□復(fù)婚（3分）□離異（5分）□再婚（5分）□其他（5分）（請注明：）·已婚：父母雙方結(jié)婚，且目前仍在該婚姻狀態(tài)中·復(fù)婚：父母離婚后重新復(fù)合·離異：父母處于離婚狀態(tài)·再婚：兒童目前所在家庭的父母任何一方死亡后或雙方離婚后與他人再次結(jié)婚；·“未婚”、“喪偶”等特殊情況請選擇其他后注明具體情形經(jīng)濟(jì)狀況□家庭年花費(fèi)占年收入之比小于1（0分）□家庭年花費(fèi)占年收入之比等于1（2分）□家庭年花費(fèi)占年收入之比大于1（4分）□家庭年花費(fèi)占年收入之比大于2（8分）·可詢問父母年收入情況和家庭年花費(fèi)情況，參考低保情況，進(jìn)行計(jì)算父母外出務(wù)工情況父母外出務(wù)工情況□父母雙方同時(shí)長期外出務(wù)工（6分）□父母一方長期外出務(wù)工，另一方無監(jiān)護(hù)能力（6分）【*無監(jiān)護(hù)能力者為：□父親□母親】·長期外出務(wù)工指連續(xù)3個(gè)月以上，外出地點(diǎn)一般指跨縣域，各地也可依據(jù)區(qū)劃、交通等工作實(shí)際，由省市級民政部門研究確定?！みx擇第二個(gè)選項(xiàng)，需完成【*】部分的選擇·無監(jiān)護(hù)能力可參照下一題中的具體原因進(jìn)行判斷父母中另一方無監(jiān)護(hù)能力的原因是□不適用（0分）□重?。?分）□重殘（8分）□服刑在押（8分）□強(qiáng)制隔離戒毒（8分）□被執(zhí)行其他限制人身自由的措施（8分）□剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)（10分）□失聯(lián)（6分）□死亡（10分）□其他（6分）（請注明：）·重?。褐干眢w和精神殘疾外的重病使其基本或完全不能進(jìn)行日常生活·重殘：殘疾證類別為視力、聽力、言語、智力、肢體、精神，殘疾等級為一級或二級·剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)：指法院根據(jù)有關(guān)人員或單位申請，對不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或侵害被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益的剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)，依法另行指定監(jiān)護(hù)人的情形·選擇“其他”，請?jiān)跈M線上注明具體情形第二部分父母的監(jiān)護(hù)意愿評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分監(jiān)護(hù)意愿父母的監(jiān)護(hù)意愿□積極主動（0分）□一般（5分）□消極被動（10分）可詢問父親和母親是否愿意擔(dān)任兒童的監(jiān)護(hù)人，并履行監(jiān)護(hù)職責(zé)？（如果是再婚家庭，只詢問與兒童共同生活的親生父/母以及繼母/父）也可向留守兒童詢問其父母的監(jiān)護(hù)意愿表現(xiàn)情況·明確表示愿意，即積極主動·明確表示不愿意，即消極被動·沒有或不愿意明確表態(tài)，模糊不清，即一般親子互動外出務(wù)工者與兒童多久見面一次□半年以內(nèi)（0分）□半年至1年（4分）□1年以上（6分）·見面：指實(shí)際發(fā)生的面對面，包括父母回家或兒童前往父母打工地等，不包括視頻電話等·如父母雙方外出，以見面最多者為準(zhǔn)外出務(wù)工者與兒童多久聯(lián)系一次□每周聯(lián)系（0分）□每月聯(lián)系（4分）□偶爾聯(lián)系（6分）□幾乎不聯(lián)系（8分）·每周聯(lián)系：每周至少聯(lián)系1次·每月聯(lián)系：每月至少聯(lián)系1次·偶爾聯(lián)系：1個(gè)月以上才會聯(lián)系1次·幾乎不聯(lián)系：每年聯(lián)系的次數(shù)不超過3次情感關(guān)懷孩子有情感需求或遇到困難時(shí)是否能夠回應(yīng)□是（0分）□否（5分）·主要是孩子需要身體、語言、心理等關(guān)愛和關(guān)注時(shí)，父母是否能積極回應(yīng)·例如，可以問兒童，當(dāng)你情緒低落或想念父母時(shí)，是否可以向父母傾訴？·主要是孩子在生活、學(xué)習(xí)、與朋友交往等方面遇到困難時(shí)，是否能得到父母的指導(dǎo)幫助是否責(zé)罵、嘲諷、侮辱等方式教育孩子□是（6分）□否（0分）·可以問兒童，父母平時(shí)電話溝通時(shí)會經(jīng)常罵你嗎？你平時(shí)做錯(cuò)很小的事情是否會遭受訓(xùn)斥？或者是否會喊你“笨蛋”、“丑八怪”、“懶蟲”等？在兒童成長過程中是否會進(jìn)行引導(dǎo)和教育□是（0分）□否（5分）·可詢問兒童當(dāng)你有吸煙、飲酒、賭博或欺負(fù)他人等不良行為的時(shí)候，父母是否會對你進(jìn)行教育和引導(dǎo)·可詢問兒童當(dāng)你長時(shí)間玩手機(jī)、沉迷網(wǎng)絡(luò)或接觸危害兒童身心健康成長的信息（如影響其身心健康的書刊、音像制品、電子出版物等）時(shí)，父母是否會對你進(jìn)行教育和引導(dǎo)第三部分父母的一票否決項(xiàng)評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分一票否決父母外出時(shí)，不會委托其他照護(hù)人□是□否·委托其他照護(hù)人：當(dāng)父母外出時(shí)，以書面簽署正式委托照護(hù)協(xié)議書或口頭委托的方式委托了其他照護(hù)人，則選擇“是”；如選擇“否”，則需在督促確定被委托照護(hù)人，簽署委托照護(hù)協(xié)議書后，方可繼續(xù)評估。需注意，如委托其他照護(hù)人為未成年人及父母一方是否無監(jiān)護(hù)能力時(shí)都選擇“否”，進(jìn)入一票否決項(xiàng)?！ば郧趾Γ喊ㄢC、亂倫、強(qiáng)暴、性交易、媒介賣淫等·虐待：指經(jīng)常以打罵、禁閉、捆綁、凍餓、有病不給治療、強(qiáng)迫過度體力勞動等方式，對兒童進(jìn)行肉體上、精神上的摧殘、折磨，情節(jié)惡劣的行為·兒童暴力：通常包括父母或其他監(jiān)護(hù)人對兒童的忽視或虐待；童婚、早婚或強(qiáng)迫婚姻中對兒童的暴力行為等·該部分可通過查閱資料、訪談兒童、父母或家人，以及聽取鄰居、親屬、社區(qū)工作人員等反饋進(jìn)行評估·最后一題選擇“是”時(shí)，需在橫線上注明具體情形性侵害、虐待、遺棄、拐賣、暴力傷害兒童，嚴(yán)重?fù)p害兒童身心健康的□是□否將兒童置于無人監(jiān)管或照看狀態(tài)，導(dǎo)致兒童面臨死亡或嚴(yán)重傷害危險(xiǎn)，經(jīng)教育不改□是□否拒不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)長達(dá)6個(gè)月以上，導(dǎo)致兒童流離失所或生活無著落的□是□否有吸毒、賭博、長期酗酒等惡習(xí)無法正確履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或因服刑等原因無法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，且拒絕將監(jiān)護(hù)職責(zé)部分或全部委托他人，致使兒童處于困境或危險(xiǎn)狀態(tài)□是□否脅迫、誘騙等，經(jīng)公安機(jī)關(guān)和兒童救助保護(hù)機(jī)構(gòu)等部門三次以上批評教育拒不改正，嚴(yán)重影響兒童正常生活學(xué)習(xí)的□是□否教唆、利用兒童實(shí)施違法犯罪行為，情節(jié)惡劣的□是□否其他嚴(yán)重侵害兒童合法權(quán)益行為的□是（請注明：）□否第四部分被委托照護(hù)人的基本情況評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分基本信息父母外出時(shí)，委托其他照護(hù)人的方式□簽署了委托照護(hù)協(xié)議書（0分）□口頭委托（5分）·如只是口頭委托，需要求其簽署正式委托照護(hù)協(xié)議書后，方可繼續(xù)評估被委托照護(hù)人是□祖父母、外祖父母（0分）□有照護(hù)能力的兄、姐（0分）□其他近親屬（1分）□鄰居或朋友（3分）□單位、村居委或政府部門（2分）□其他（3分）（請注明：）·有照護(hù)能力的兄、姐：指身心健康等個(gè)人狀況可勝任兒童照護(hù)的成年（滿18周歲）兄、姐·其他近親屬：指與兒童有夫妻、直系血親、三代以內(nèi)旁系血親、近姻親關(guān)系以及其他有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的親屬·選“其他”，需注明具體內(nèi)容年齡□18周歲及以下（5分）□19～21周歲（3分）□22～54周歲（0分）□55周歲及以上（3分）·以身份證年齡為準(zhǔn)文化程度□小學(xué)及以下（5分）□初中及以下（3分）□其他（0分）·“小學(xué)及以下”：包括小學(xué)畢業(yè)但未繼續(xù)就讀、小學(xué)未畢業(yè)以及從未上過學(xué)三類·初中以上都選擇“其他”經(jīng)濟(jì)狀況□撫養(yǎng)兒童家庭年花費(fèi)占年收入之比小于1（0分）□撫養(yǎng)兒童家庭年花費(fèi)占年收入之比等于1（2分）□撫養(yǎng)兒童家庭年花費(fèi)占年收入之比大于1（4分）□撫養(yǎng)兒童家庭年花費(fèi)占年收入之比大于2（8分）·可詢問被委托照護(hù)人年收入、兒童父母給予撫養(yǎng)兒童費(fèi)用及撫養(yǎng)兒童年花費(fèi)情況·參考低保情況，進(jìn)行計(jì)算評估健康狀況□健康（0分）□身體或精神輕度疾病、三四級殘疾（6分）□身體或精神重度疾病、一二級殘疾（10分）·首先以殘疾證中的殘疾類型和殘疾等級為準(zhǔn)·此外可根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和獨(dú)立生活能力進(jìn)行判斷第五部分被委托照護(hù)人的勝任能力評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分照護(hù)意愿被委托照護(hù)人的照護(hù)意愿□積極主動（0分）□一般（5分）□消極被動（10分）可詢問被委托照護(hù)人是否愿意擔(dān)任兒童的代理照護(hù)人，并履行委托照護(hù)職責(zé)？·明確非常愿意或愿意，即積極主動·明確非常不愿意或不愿意，即消極被動·模糊不清，沒有或不愿明確表態(tài)，即一般基本生活保障是否能保障兒童一日三餐的基本飲食需求□是（0分）□否（10分）·可詢問兒童：昨天和今天你吃了什么，是否能吃的飽？是否能保證兒童穿著與年齡、身高及當(dāng)下季節(jié)相符，且保證基本衛(wèi)生整潔□是（0分）□否（5分）·可通過實(shí)地觀察或詢問鄰居進(jìn)行評估·可聞聞兒童身體或頭發(fā)是否有異味，觀察兒童身體和衣服是否干凈，頭發(fā)是否打結(jié)等是否能保證兒童有固定居所，且居住環(huán)境基本整潔□是（0分）□否（5分）·可實(shí)地觀察兒童的居住場所和居住環(huán)境是否臟亂差、有蟲鼠滋生等，并詢問兒童是否一直住在這里等進(jìn)行評估·同時(shí)符合固定居所及居住環(huán)境基本整潔，則選“是”，兩者中有一者滿足或兩者均不滿足，則選“否”是否會保障兒童充足的睡眠時(shí)間□是（0分）□否（2分）·可詢問兒童每天有沒有充足的時(shí)間休息、玩?；蚧顒邮欠衲鼙Ｕ蟽和軅?、患病或殘疾時(shí)，獲得及時(shí)的照顧或就醫(yī)康復(fù)□是（0分）□否（8分）·對于沒有表達(dá)能力的嬰幼兒，可詢問被委托照護(hù)人和鄰居當(dāng)兒童生病時(shí)，是否能及時(shí)照顧兒童并去醫(yī)院就診？·對于有表達(dá)能力的兒童，可詢問兒童，當(dāng)你受傷嚴(yán)重或生病的時(shí)候，你的被委托照護(hù)人（例如，爺爺）是否能夠照顧并送你去醫(yī)院就診？是否能保障適齡兒童依法接受并完成義務(wù)教育，不失學(xué)、輟學(xué)□是（0分）□否（10分）·可問兒童你目前的就學(xué)情況是？·或者向?qū)W?；蜞従釉儐栠M(jìn)行評估安全保障是否能及時(shí)排除觸電、火災(zāi)、煤氣中毒、燒燙傷、跌落、交通事故、溺水、動物傷害等安全威脅□是（0分）□否（8分）·對于沒有表達(dá)能力的嬰幼兒，可詢問被委托照護(hù)人和鄰居；對于有表達(dá)能力的兒童，可詢問兒童，生活中是否存在題目中涉及的安全隱患情感關(guān)懷孩子有情感需求或遇到困難時(shí)是否能夠回應(yīng)□是（0分）□否（5分）·主要是孩子需要身體、語言、心理等關(guān)愛和關(guān)注時(shí)，被委托照護(hù)人是否能積極回應(yīng)·例如，可以問兒童，當(dāng)你情緒低落或想念父母時(shí)，是否可以向被委托照護(hù)人傾訴？·主要是孩子在生活、學(xué)習(xí)、與朋友交往等方面遇到困難時(shí)，是否能得到被委托照護(hù)人的幫助-例如，可以問兒童，當(dāng)你在學(xué)校被朋友欺負(fù)時(shí)，被委托照護(hù)人是否會保護(hù)或幫助你；或者當(dāng)你功課不會做的時(shí)候，被委托照護(hù)人是否會幫助你？是否會常用打罵、嘲諷、體罰、否定等方式教育孩子□是（6分）□否（0分）·可以問兒童，被委托照護(hù)人平時(shí)會經(jīng)常打你、罵你嗎？你平時(shí)做錯(cuò)很小的事情是否會遭受嚴(yán)厲懲罰？或者是否會喊你“笨蛋”、“丑八怪”、“懶蟲”等？是否會讓兒童長時(shí)間從事與其年齡不相稱的額外勞動□是（5分）□否（0分）·可詢問兒童，你平時(shí)在家里都會做哪些家務(wù)或其他勞動呢？每天做這些事情需要花費(fèi)多長時(shí)間？在兒童成長過程中是否會進(jìn)行引導(dǎo)和教育□是（0分）□否（5分）·可詢問兒童當(dāng)你有吸煙、飲酒、賭博或欺負(fù)他人等不良行為的時(shí)候，被委托照護(hù)人是否會對你進(jìn)行教育和引導(dǎo)·可詢問兒童當(dāng)你長時(shí)間玩手機(jī)、沉迷網(wǎng)絡(luò)或接觸危害兒童身心健康成長的信息（如影響其身心健康的書刊、音像制品、電子出版物等）時(shí)，被委托照護(hù)人是否會對你進(jìn)行教育和引導(dǎo)性被委托照護(hù)人的更換情況□穩(wěn)定，沒有更換（0分）□偶爾發(fā)生變動（3分）□經(jīng)常發(fā)生變動（6分）·偶爾發(fā)生變動：指兒童成長中，更換被委托照護(hù)人1-2次；·經(jīng)常發(fā)生變動：指兒童成長中，更換被委托照護(hù)人3次及以上第六部分被委托照護(hù)人的一票否決項(xiàng)評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分一票否決讓16周歲及以下兒童脫離監(jiān)護(hù)單獨(dú)居住生活□是□否·可實(shí)地走訪觀察，并詢問16周歲以下兒童平時(shí)是否會一個(gè)人長時(shí)間（三天以上）待在家里·也可向鄰居、社區(qū)等知情人士了解情況曾對孩子實(shí)施性侵害、虐待、遺棄、拐賣、暴力傷害等違法犯罪行為□是□否·性侵害：包括猥褻、亂倫、強(qiáng)暴、性交易、媒介賣淫等·虐待：指經(jīng)常以打罵、禁閉、捆綁、凍餓、有病不給治療、強(qiáng)迫過度體力勞動等方式，對兒童進(jìn)行肉體和精神上的摧殘、折磨·兒童暴力：一般指父母或其他監(jiān)護(hù)人對兒童虐待；童婚、早婚或強(qiáng)迫婚姻中對兒童的暴力行為等；·利用兒童牟取不正當(dāng)利益的現(xiàn)象如：利用兒童當(dāng)童模、視頻網(wǎng)紅、擺地?cái)偟荣嶅X現(xiàn)象；·該部分可通過查閱資料、訪談兒童、父母或家人，以及聽取鄰居、親屬、社區(qū)工作人員等反饋進(jìn)行評估；·最后一題選擇“是”，需注明具體情形有吸毒、酗酒、賭博等惡習(xí)□是□否曾拒不履行或長期怠于履行監(jiān)護(hù)、照護(hù)職責(zé)□是□否存在利用兒童牟取不正當(dāng)利益的現(xiàn)象□是□否其他不適宜擔(dān)任被委托人的情形□是□否得分 分監(jiān)護(hù)人能力評估結(jié)果□高風(fēng)險(xiǎn)（81分～200分或一票否決）□中風(fēng)險(xiǎn)（29分～80分）□低風(fēng)險(xiǎn)（0分～28分）備注

（規(guī)范性）

留守兒童需求評估表評估對象：評估人：聯(lián)系方式：所屬機(jī)構(gòu)：評估時(shí)間：年月日第一部分生存需求評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分基本生活需求一日三餐的基本飲食需求是否得到滿足□是（0分）□否（10分）·可詢問兒童三餐能否吃飽，是否按時(shí)吃飯等衣物穿著是否與年齡、身高及各季節(jié)相符□是（0分）□否（6分）可通過實(shí)地觀察或者詢問兒童、鄰居等進(jìn)行評估：·兒童是否長時(shí)間穿著同一件衣服；兒童沒有被提供適合當(dāng)下季節(jié)的衣服；兒童沒有定期洗澡或換洗衣服，皮膚和頭發(fā)上有污垢或強(qiáng)烈氣味等每天是否有充足的睡眠時(shí)間□是（0分）□否（4分）各年齡階段兒童的標(biāo)準(zhǔn)睡眠時(shí)間參考，偶爾因特殊情況沒有滿足，仍選“是”·學(xué)齡前：大于10個(gè)小時(shí)·小學(xué)生：10個(gè)小時(shí)·初中生：9個(gè)小時(shí)·高中生：8個(gè)小時(shí)是否有穩(wěn)定、安全、基本整潔的住所□是（0分）□否（6分）·穩(wěn)定居所：家庭是否經(jīng)常更換住所·基本整潔居所：家庭內(nèi)部環(huán)境是否基本干凈衛(wèi)生·安全可通過評估者觀察、訪談進(jìn)行評估，包括不安全的生活環(huán)境（包括但不限于：水管或暖氣不足或無法使用、食物過度發(fā)霉，屋內(nèi)外露的電線，即將坍塌的房頂、兒童暴露于老鼠/蟑螂等細(xì)菌/疾病的困擾、開水燙傷的風(fēng)險(xiǎn)、樓梯/高處摔落等風(fēng)險(xiǎn)——窗戶和陽臺的護(hù)欄松動/高度不夠等），以及不安全的生存環(huán)境（涉及參與賭博、犯罪或某種暴力行為）健康需求是否有心理健康問題□無（0分）□焦慮、抑郁等傾向（5分）□焦慮癥、抑郁癥等（10分）·焦慮、抑郁等傾向是出現(xiàn)睡眠問題、胃口差、意志消沉、不想上學(xué)或做事等心理或行為傾向·焦慮癥、抑郁癥等是經(jīng)過精神科醫(yī)生診斷，有專業(yè)醫(yī)院出具診斷證明的是否出現(xiàn)過自殘、自傷的行為□從未出現(xiàn)（0分）□偶爾出現(xiàn)（6分）□經(jīng)常出現(xiàn)（10分）·該題不適用于直接對兒童提問，評估者應(yīng)從兒童的其他重要他人處獲得間接信息；或詢問兒童是否喜歡現(xiàn)在的自己；對生活是否充滿希望等是否有過自殺意念或計(jì)劃□無（0分）□有意念但無計(jì)劃（6分）□有計(jì)劃（8分）□最近實(shí)施過（12分）·“最近”指最近半年內(nèi)；身體發(fā)育是否符合正常生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)□是（0分）□否（分）·可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者，兒童的身體發(fā)育是否正常，是否出現(xiàn)貧血、缺鈣等營養(yǎng)不良的問題兒童獲得及時(shí)的疫苗接種情況□缺少0-2種（0分）□缺少3種及以下（2分）□缺少3種以上（分）根據(jù)《國家免疫規(guī)劃兒童免疫程序及說明(2016年版)》中規(guī)定的兒童需接種的疫苗生病時(shí)是否能獲得及時(shí)的醫(yī)治，有需要時(shí)是否能獲得適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療□是（0分）□否（分）·可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者，兒童患某些嚴(yán)重疾病或某種長期慢性疾病時(shí)能否及時(shí)送往醫(yī)院救治·可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者：兒童在患某些嚴(yán)重疾病、殘疾或某種長期慢性疾病時(shí)能否得到應(yīng)有的康復(fù)治療第二部分安全需求評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分安全需求是否遭受虐待（身體、情感虐待）□否（0分）□是（15分）□造成嚴(yán)重后果，一票否決包括兩類：·第一類是身體虐待，例如，長期體罰、毆打等對兒童造成或可能造成遺留性的肢體傷害；或?qū)υ撃挲g發(fā)育階段的兒童處罰過于嚴(yán)厲/不適當(dāng)。（例如：把兒童鎖在封閉的地下室、用手捂住兒童的嘴、用危險(xiǎn)物品擊打兒童、長時(shí)間剝奪兒童的身體或社會活動等）·第二類是情感虐待，包括長期辱罵、恐嚇、威脅、騷擾等精神虐待是否遭遇忽視（身體、情感等長期或反復(fù)被疏忽或無人關(guān)心）□否（0分）□是（10分）□造成嚴(yán)重后果，一票否決包括兩類：·第一類是身體忽視，例如，無人關(guān)心、照顧兒童的衣食住行、身體疾病、健康等·第二類是情感忽視，包括不能或很少得到家人的關(guān)愛和情感支持等是否曾經(jīng)遭遇性侵害□否（0分）□是（分）□造成嚴(yán)重后果，一票否決·可與兒童進(jìn)行訪談，或通過被委托照護(hù)人/主要照料者、鄰居、其他親屬獲得信息。例如，可能的情況/跡象有：1.生殖器官受傷，出血或者感染；2.兒童身體出現(xiàn)非理性的不舒服狀態(tài)；3.突然出現(xiàn)的恐懼感；4.性格突然發(fā)生較大轉(zhuǎn)變；5.在行為上，兒童可能明顯表現(xiàn)出對他人的憤怒和侵犯；6.兒童突然畫特別的畫；7.飲食突然沒有規(guī)律；8.被委托照護(hù)人需特別留意侵犯造成的生理變化和身體異常第三部分參與需求評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分參與需求家庭做與兒童利益有關(guān)的重要決定時(shí)，是否聽取兒童意見和想法□是（0分）□否（4分）·旨在評估兒童于參與家庭內(nèi)部相關(guān)事務(wù)的程度。例如：家人關(guān)于兒童上哪所幼兒園/學(xué)校、吃什么、穿什么等會不會征求兒童的意見？是否能參與到學(xué)校活動中□是（0分）□否（2分）·可詢問兒童或被委托照護(hù)人/照顧者，兒童是否參加學(xué)?；顒樱赫５恼n內(nèi)教學(xué)活動、學(xué)校組織的大型實(shí)踐活動、課外體育鍛煉活動等是否能參與到社區(qū)、未保站活動中□是（0分）□否（2分）·可詢問兒童或被委托照護(hù)人/照顧者，兒童是否參加社區(qū)活動：例如：是否參與社區(qū)針對兒童所開展的教育、娛樂、民主選舉等活動第四部分發(fā)展需求評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分教育需求是否處于輟學(xué)、失學(xué)、休學(xué)的狀態(tài)□否（0分）□是（10分）·該題可詢問兒童或被委托照護(hù)人或主要照顧者進(jìn)行評估，若為休學(xué)狀態(tài)，記錄兒童休學(xué)原因、時(shí)長及何時(shí)復(fù)學(xué)是否存在學(xué)習(xí)困難□否（0分）□是（分）·學(xué)習(xí)困難或稱學(xué)習(xí)障礙，指智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計(jì)算等方面的基本心理過程存在一種或一種以上的特殊性障礙。這類兒童不存在感覺器官和運(yùn)動能力的缺陷，學(xué)習(xí)困難亦非原發(fā)性情緒障礙或教育剝奪所致。典型表現(xiàn)如下：·1.長期存在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計(jì)算等方面的障礙；2.伴有對學(xué)習(xí)不感興趣，上課小動作多，注意力分散；3.伴有易沖動、易激惹、適應(yīng)能力差等表現(xiàn)；4.伴有睡眠不安、行為怪異等表現(xiàn)等·可通過與家長和老師溝通詢問兒童學(xué)習(xí)成績優(yōu)良情況，是否存在上述學(xué)習(xí)困難典型表現(xiàn)，判斷兒童是否存在學(xué)習(xí)困難。是否遭受/參與或正在遭受/參與校園欺凌或校園暴力□否（0分）□是（6分）可通過觀察或訪談進(jìn)行評估。詢問兒童是否與同學(xué)有打架斗毆等情況；再詢問并讓兒童描述事件的來龍去脈，從而判斷是否存在校園欺凌或暴力情況，以及在該事件中，兒童屬于欺凌者還是被欺凌者。例如，校園霸凌可能存在的跡象包括但不限于：·兒童身上時(shí)常有解釋不通的傷痕：傷痕是最直接的表征，需留意兒童身上是否不時(shí)地出現(xiàn)一些傷痕，一旦發(fā)現(xiàn)，要仔細(xì)向兒童了解事情經(jīng)過·兒童經(jīng)常有隨身物品的丟失和損壞：校園欺凌的一大方式就是搶奪物品，如果兒童有出現(xiàn)隨身物品的損壞或丟失，要格外注意·兒童突然出現(xiàn)沒來由的生理不適：兒童突然出現(xiàn)了厭食、暴食、夢魘、頭疼、失眠等。這些癥狀除考慮軀體因素外，要注意是否有心理問題·兒童突然成績下滑，拒絕上學(xué)：成績下滑、不想上學(xué)、甚至為了避免上學(xué)而裝病，一定要先了解兒童到底是為什么而做出這樣的行為·兒童突然開始避免社交行為：如果兒童本來外向開朗，突然不愛說話、不愿意和別人交流，這也需要注意兒童是否在校園里遭受了校園欺凌情感和行為發(fā)展需求有需要時(shí)，是否可以得到關(guān)愛和支持□是（0分）□否（分）該題旨在評估照顧者對兒童情感需求的回應(yīng)效果。如：1.兒童遭受的校園霸凌求助，家長如何回應(yīng)？是指責(zé)還是安撫情緒+主動解決問題？2.兒童與朋友發(fā)生不愉快時(shí)被委托照護(hù)人/照顧者是如何處理的？3.兒童遇到困難，是否能得到家人的幫助是否能獲得與年齡發(fā)展相符的道具資源（如玩具、圖書等）□是（0分）□否（分）·該題可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者來得出結(jié)論，包括玩具、游戲等道具資源每天使用網(wǎng)絡(luò)和電子產(chǎn)品的時(shí)間□不超過1小時(shí)（0分）□超過1小時(shí)但小于等于3小時(shí)（2分）□大于3小時(shí)（4分）□大于5小時(shí)（8分）·該題可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者來進(jìn)行評估，包括手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品不良行為（比如打架斗毆、抽煙酗酒等）的發(fā)生頻率□從未有（0分）□偶爾有（4分）□經(jīng)常有（8分）該題可通過詢問被委托照護(hù)人/主要照顧者結(jié)合以實(shí)地觀察來得出結(jié)論?！づ紶栍?，意味著兒童有時(shí)會與同學(xué)發(fā)生爭執(zhí)，甚至打架，但屬于突發(fā)狀況下的情緒控失控，并非是習(xí)慣于暴力解決的方式所致·經(jīng)常有，意味著兒童以打架斗毆為解決問題的主要方式，且此種行為常為自己或他人造成一定的傷害；此外還長期伴有有抽煙、酗酒等習(xí)慣身份認(rèn)同需求兒童是否喜歡現(xiàn)在的自己□是（0分）□否（分）·適用于有表達(dá)能力的兒童，可直接詢問兒童，根據(jù)兒童主觀感受評估兒童是否覺得自己是值得被愛的□是（0分）□否（分）·適用于有表達(dá)能力的兒童，可直接詢問兒童，根據(jù)兒童主觀感受評估兒童是否對未來的生活充滿信心□是（0分）□否（分）·適用于有表達(dá)能力的兒童，可直接詢問兒童，根據(jù)兒童主觀感受評估；也可追問例如：你未來想成為一個(gè)什么樣的人？你未來想生活在哪個(gè)城市？你未來想考什么樣的大學(xué)等·適用于有表達(dá)能力的兒童，可直接詢問兒童，根據(jù)兒童主觀感受評估家庭及社會關(guān)系的需求是否存在親子沖突□是，沖突較嚴(yán)重（分）□是，沖突不嚴(yán)重（3分）□否（0分）·可通過直接詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者進(jìn)行評估是否與被委托照護(hù)人存在沖突□是，沖突較嚴(yán)重（分）□是，沖突不嚴(yán)重（3分）□否（0分）·可通過直接詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者進(jìn)行評估是否與朋輩群體存在沖突□是，沖突較嚴(yán)重（分）□是，沖突不嚴(yán)重（3分）□否（0分）可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者并結(jié)合實(shí)地觀察得出結(jié)論。如：·詢問兒童是否與兄弟姐妹，或在學(xué)校與其他同學(xué)存在沖突·詢問被委托照護(hù)人/主要照顧者兒童是否與兄弟姐妹，或在學(xué)校與其他同學(xué)存在矛盾；·觀察兒童身上是否有因打架而導(dǎo)致的傷痕社會表現(xiàn)需求穿著和裝扮是否與年齡、性別、社會文化相符□是（0分）□否（2分）本項(xiàng)目可通過評估者的實(shí)地觀察來判斷，包括但不限于性取向等可以獲得在不同場景下如何行為和表現(xiàn)的建議□是（0分）□否（2分）可通過評估者的訪談獲得結(jié)論：·詢問兒童能否能從被委托照護(hù)人/重要照顧者/學(xué)校等渠道，獲得一些如何做事和說話的建議·詢問兒童是否被教導(dǎo)獲得不同場合中如何說話和行為的建議自我照料需求在成長過程中，逐漸提升自我照顧的技能□是（0分）□否（2分）可通過觀察/詢問被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童自身來獲得結(jié)論。例如：·所處年齡段的兒童能否實(shí)現(xiàn)基本的生活自理·詢問被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童自身是否學(xué)會了一些生活自理的技能（如基本洗衣、做飯、收拾房間等），如有，包括哪些技能？在成長過程中，解決困難的勇氣和能力不斷提升□是（0分）□否（2分）可通過觀察/詢問委托監(jiān)護(hù)者/重要照顧者/兒童自身來獲得結(jié)論。例如：·詢問被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童自身，兒童是否提高了應(yīng)對困難（學(xué)習(xí)困難、生活困難）的信心和勇氣在成長過程中，與他人溝通的能力不斷提升□是（0分）□否（2分）可通過觀察/詢問委托監(jiān)護(hù)者/重要照顧者/兒童自身來獲得結(jié)論。例如：·詢問委托監(jiān)護(hù)者人重要照顧者/兒童自身，兒童是否掌握了某些溝通上的技巧（傾聽別人、尊重別人等）·詢問兒童是否喜歡與其他人溝通，有表達(dá)的欲望等得分 分兒童需求評估結(jié)果□高風(fēng)險(xiǎn)（81分～200分或一票否決）□中風(fēng)險(xiǎn)（29分～80分）□低風(fēng)險(xiǎn)（0分～28分）備注

（規(guī)范性）

留守兒童家庭與環(huán)境評估表評估對象：評估人：聯(lián)系方式：所屬機(jī)構(gòu)：評估時(shí)間：年月日第一部分家庭的基本情況評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分育兒數(shù)量家庭養(yǎng)育的兒童數(shù)量□一個(gè)或兩個(gè)（0分）□三個(gè)及以上（2分）·可通過評估者的實(shí)地觀察與訪談獲得經(jīng)濟(jì)狀況家庭總收入是否能滿足家庭日常生活需求□是（0分）□否（5分）·參照兒童家庭所在地方的上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入來對比家庭總收入金額；·若低于當(dāng)?shù)刈畹褪杖胨?，則為家庭總收入不能滿足家庭日常生活需求家庭經(jīng)濟(jì)狀況是否影響到了兒童的全面發(fā)展□是（5分）□否（0分）·嬰幼兒是否會因家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響兒童的營養(yǎng)、患病就醫(yī)等；·學(xué)齡兒童除衣食住行影響外，還應(yīng)關(guān)注是否會因家庭經(jīng)濟(jì)狀況不良，出現(xiàn)心理、生理和社會化等方面的問題，如校園霸凌、自卑、虛榮、孤僻等住房狀況兒童是否有獨(dú)立的房間□是（0分）□否（2分）·可通過實(shí)地走訪、詢問兒童是否有自己獨(dú)立的房間進(jìn)行評估住房內(nèi)的水、電、取暖設(shè)施、衛(wèi)生設(shè)施、廚房設(shè)施等□完全具備（0分）□基本具備（1分）□不具備（2分）·可通過實(shí)地走訪、觀察進(jìn)行評估家庭成員其他家庭成員是否有暴力、吸毒、酗酒、犯罪等惡性行為□是（10分）□否（0分）·可通過詢問兒童、鄰居等，判斷兒童所在家庭的其他成員（除監(jiān)護(hù)人及被委托照護(hù)人）是否有以上不良嗜好家庭重大事件家庭重大事件的發(fā)生對家庭的影響□未發(fā)生重大家庭事件（0分）□有重大事件的發(fā)生，但對家庭造成的影響較?。ǚ郑跤兄卮笫录陌l(fā)生，且對家庭造成的影響較大（分）·評估者可首先詢問兒童、家人或鄰居家庭中是否發(fā)生過這些重大事件：1.重要親人重病重傷；2.重要親人或自己遭受過虐待、攻擊或威脅；3.重要親人去世；4.父母離婚；5.重要親人出走或失蹤；6.重要親人吸毒、服刑等·之后繼續(xù)詢問這些事件對家庭是否有影響，影響較大還是較小第二部分家庭的社會融合/社會支持評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分親屬的支持與近親屬的聯(lián)系頻率□經(jīng)常（0分）□有時(shí)（1分）□偶爾（2分）□從不（5分）·可通過評估者對兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者的詢問進(jìn)行評估·近親屬主要包括（外）祖父母、父母的兄弟姐妹、成年兄姐與近親屬關(guān)系的融洽程度□融洽（0分）□一般（1分）□較差（5分）·可通過評估者對兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者的直接詢問或?qū)嵉赜^察進(jìn)行評估，也可追問例如，多久與家庭聚會一次，親屬家庭的重要事件是否出席等進(jìn)行判斷在家庭遇到困境時(shí)，是否能獲得來自近親屬的支持□是（0分）□否（4分）·可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者進(jìn)行評估，如：曾經(jīng)在家庭遇到困境或需要幫助的時(shí)候，是否能獲得親屬的物質(zhì)或精神支持？鄰里的支持與鄰居的聯(lián)系頻率□經(jīng)常（0分）□有時(shí)（0分）□偶爾（1分）□從不（5分）·可通過評估者對兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者的詢問進(jìn)行評估與鄰居關(guān)系的融洽程度□融洽（0分）□一般（1分）□較差（5分）·可通過評估者對兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者的直接詢問或?qū)嵉赜^察進(jìn)行評估在家庭遇到困境時(shí)，是否能獲得來自鄰居的支持□是（0分）□否（4分）·可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者進(jìn)行評估，如：曾經(jīng)在家庭遇到困境或需要幫助的時(shí)候，是否能獲得鄰居的物質(zhì)或精神支持？學(xué)校的支持與兒童所在學(xué)校的聯(lián)系情況□經(jīng)常（0分）□有時(shí)（1分）□偶爾（2分）□從不（3分）·可通過評估者對兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者的詢問獲得結(jié)論。如：·兒童有物質(zhì)上的困難是否會向?qū)W校尋求幫助·兒童有精神上的困難是否會尋求班主任或?qū)W校心理咨詢師的幫助·兒童就存在學(xué)業(yè)困難而言，是否會尋求學(xué)校的資源協(xié)助在需要時(shí)，是否能獲得來自學(xué)校和老師的支持□是（0分）□否（分）·可通過詢問兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者進(jìn)行評估，如：曾經(jīng)在家庭遇到困境或需要幫助時(shí)，是否能獲得來自學(xué)校和老師的物質(zhì)或精神支持？社區(qū)/村（居)委會的支持有需要時(shí)，是否能獲得來自兒童主任的支持□是（0分）□否（2分）·可通過評估者對兒童/被委托照護(hù)人/主要照顧者的直接詢問獲得結(jié)論，如：·兒童有物質(zhì)/精神或?qū)W業(yè)生活方面的困難是否會向兒童主任尋求幫助社區(qū)是否建立兒童關(guān)愛和服務(wù)中心（如兒童之家等）□是（0分）□否（2分）·可通過觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童進(jìn)行評估社區(qū)是否開展與留守兒童相關(guān)的服務(wù)或活動□是（0分）□否（2分）·可通過觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童進(jìn)行評估·與留守兒童相關(guān)的服務(wù)活動：如：1.促進(jìn)留守兒童身心健康相關(guān)活動；2.留守兒童社區(qū)娛樂活動；3.留守兒童信息系統(tǒng)化排摸活動；4.留守兒童安全教育活動在家庭遇到困境時(shí)，是否能獲得來自社區(qū)/村（居）委會的支持□是（0分）□否（4分）·可通過觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童進(jìn)行評估·兒童有物質(zhì)上/精神上的需求/困難時(shí)是否會向社區(qū)/村（居）委會尋求幫助以鏈接一些必要的資源來解決問題·詢問社區(qū)兒童遭受/正在遭受家庭暴力時(shí)是否會主動尋求社區(qū)的幫助·詢問被委托照護(hù)人家庭所在社區(qū)是否能提供臨時(shí)照顧/托管等服務(wù)政府部門持有需要時(shí)，家庭是否能及時(shí)獲得來自政府部門的服務(wù)和支持□是（0分）□否（4分）·通過觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童進(jìn)行評估，如：·家庭有物質(zhì)/精神方面需求/困難時(shí)，是否會向政府尋求幫助以解決問題·家庭過往是否有獲得過政府的經(jīng)濟(jì)資助與其他形式的幫扶·家庭成員認(rèn)為過往的資助與幫扶是否有效果或及時(shí)其他相關(guān)社會力量持有需要時(shí)，家庭是否能及時(shí)獲得來自其他相關(guān)社會力量服務(wù)□是（0分）□否（4分）·通過觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童進(jìn)行評估，如：·家庭有物質(zhì)/精神方面的需求/困難時(shí)是否會向其他社會組織尋求幫助以解決問題·家庭過往是否有獲得過其他社會組織的經(jīng)濟(jì)資助與其他形式的幫扶·家庭成員認(rèn)為過往的資助與幫扶是否有效果或及時(shí)第三部分家庭的社區(qū)環(huán)境與資源評估指標(biāo)評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)與分值評估說明得分社區(qū)（村）環(huán)境地理位置□城鄉(xiāng)結(jié)合部（0分）□離城市較近村落（2分）□偏遠(yuǎn)的村落（4分）·該題旨在考察家庭所處的地理位置與城市之間的距離，進(jìn)而反映出資源的豐富性和可接近性·可通過實(shí)地觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者得出結(jié)論交通環(huán)境□交通便利（0分）□交通不便（4分）·可通過實(shí)地觀察進(jìn)行評估·或詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者覺得交通是否便利社區(qū)（村）資源社區(qū)（村）提供了基本的生活服務(wù)和設(shè)施□是（0分）□否（4分）·該題主要考察社區(qū)基本服務(wù)設(shè)施的可用性·可通過實(shí)地觀察/詢問社區(qū)工作人員/被委托照護(hù)人/重要照顧者進(jìn)行評估例如：社區(qū)是否有公園、交通工具、商店、學(xué)校、醫(yī)院和兒童保育等資源和設(shè)施，社區(qū)是否會為兒童和家庭提供服務(wù)等有需要時(shí)，可以便利地獲取社區(qū)（村）各項(xiàng)服務(wù)和設(shè)施（可及性）□是（0分）□否（4分）·該題主要考察社區(qū)基本服務(wù)設(shè)施的可及性·可通過實(shí)地觀察或直接詢問被委托照護(hù)人/重要照顧者/兒童，社區(qū)在日常生活、孩子就學(xué)、就醫(yī)或休閑娛樂等方面有需要時(shí)，社區(qū)的服務(wù)和設(shè)施是否可以便利的獲得，并