新生兒缺氧缺血性腦病課件

兒科學(xué)新生兒缺氧缺血性腦病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

3新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療重點(diǎn)4定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防5定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防6新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一定義9定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防10腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性

發(fā)病機(jī)制11缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變12大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈13矢狀旁區(qū)損傷圖解14缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布15選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

足月兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織

早產(chǎn)兒腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)16腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥血壓高腦血流過(guò)度灌注

顱內(nèi)出血血壓低腦血流減少缺血性腦損傷17腦組織代謝改變能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性氧自由基損傷缺氧腦組織無(wú)氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓18細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫19Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞20ATP

ADP

AMP

腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷O2尿酸+O2-缺氧缺血再灌注2121Na+

、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑

突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)2222定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防2323腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見(jiàn)于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、

丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變2424出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間2525腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）2626定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防27臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度,根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度28意識(shí)激惹嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣

常有有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無(wú)有明顯瞳孔變化擴(kuò)大縮小不等大、對(duì)光反射消失

EEG

正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后癥狀在72h內(nèi)消失，癥狀在14d內(nèi)消失，~1癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死

預(yù)后好

可能有后遺癥率高，存活者多有后遺癥

分度輕度中度重度

HIE臨床分度29定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防30輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）31血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高。腰穿

需排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)3233無(wú)創(chuàng)床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變有較高敏感性頭顱B超輔助檢查34左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫35冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超36腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，

側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失頭顱B超37后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦室周?chē)踪|(zhì)軟化頭顱B超38了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類(lèi)型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天輔助檢查CT掃描39CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）40

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描41分辯率高，三方位成像，能清晰顯示B超或CT不易探及的部位無(wú)放射線損傷對(duì)判斷足月或早產(chǎn)兒腦損傷的類(lèi)型、范圍、嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后提供重要影像學(xué)信息。

DWI對(duì)早期缺血腦組織的診斷更敏感。

輔助檢查磁共振成像(MRI)42頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào)

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)43輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI44重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱MRI45丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（紅箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI46重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)T2WIDWI頭顱MRI47頭顱MRI重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭）額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周?chē)喟l(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）T1WI（1d)T1WI(14d)48早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化DWIT1WIT2W149腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功能、評(píng)估HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后。輔助檢查50定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar

評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min

時(shí)仍≤5

分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.0051足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上,如意識(shí)改變(過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱),原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失),病重時(shí)可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高。排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。52

同時(shí)具備以上4條確診第4條暫不能確定者擬診病例目前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

53定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防5454支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療55支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療56維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低57維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺58維持血糖在正常高值（75～100mg/dl）

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／kg.min監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率59支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療60苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg

12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用，劑量同上安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸61支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療62

控制液體量每日液體總量不超過(guò)60～

80mL/Kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/Kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時(shí)1次，連用3～5天

一般不主張用糖皮質(zhì)激素63支持治療控制驚厥治療腦水