闌尾疾病()課件

闌尾疾病

Diseasesoftheappendix

概況

內(nèi)外科的急腹癥，闌尾炎名列第一，是最常見的急腹癥人群中約有7％的人在其一生中得過(guò)闌尾炎大多數(shù)病人能獲得良好的治療效果但是有時(shí)診斷相當(dāng)困難解剖特點(diǎn)形狀—蚯蚓狀大小—長(zhǎng)度：5~10cm直徑：0.5~0.7cm部位—右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁之三條結(jié)腸帶會(huì)合點(diǎn)體表投影—臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處（McBurney點(diǎn))

遠(yuǎn)端系盲端—近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2~3cm

組織結(jié)構(gòu)與生理

闌尾粘膜

結(jié)腸上皮上皮細(xì)胞

分泌少量粘液粘膜和粘膜下層

含有豐富的淋巴組織粘膜深部

嗜銀細(xì)胞--是闌尾發(fā)生類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)闌尾具豐富的淋巴系統(tǒng)

闌尾是淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達(dá)高峰，約200多個(gè)淋巴濾泡，30歲后明顯減少，60歲后完全消失

闌尾動(dòng)脈—回結(jié)腸動(dòng)脈分支，無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈

闌尾靜脈—與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈

門靜脈炎

細(xì)菌性肝膿腫闌尾的位置變化很大，其在腹腔內(nèi)的位置，取決于盲腸的位置和形態(tài)Collins(1955)收集了5萬(wàn)例闌尾資料，位于右下腹部95.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%游動(dòng)(游離)盲腸闌尾位置的變異

闌尾位置的變異

（1）高位闌尾，闌尾在臍水平線以上的位置（2）低位闌尾，闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內(nèi)（3）左位闌尾，闌尾在腹正中線左側(cè)任何位置（4）疝內(nèi)闌尾，闌尾位于腹外疝囊內(nèi)（5）腹膜外闌尾，闌尾在腹膜壁層外位（6）壁內(nèi)闌尾，闌尾位于回盲腸壁內(nèi)的組織中（7）腔內(nèi)闌尾，闌尾位于盲腸腸腔內(nèi)（8）錯(cuò)位闌尾，闌尾根部在盲腸下極結(jié)腸帶匯集點(diǎn)以外任一腸袢位置闌尾尖端指向A—正常位置B—盆位C—髂窩位D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位闌尾的神經(jīng)支配

第10、11胸節(jié)交感神經(jīng)纖維

腹腔叢

內(nèi)臟小神經(jīng)發(fā)病之初臍周牽涉痛為內(nèi)臟神經(jīng)痛腹膜是由脊神經(jīng)支配炎癥波及到腹膜時(shí)才轉(zhuǎn)移到右下腹轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)病之初的疼痛為闌尾局部腫脹所致，內(nèi)臟神經(jīng)支配，定位不準(zhǔn)確。局限性腹膜炎后，可清楚定位，這個(gè)過(guò)程一般要6小時(shí)以上。急性闌尾炎

Acuteappendicitis病因

闌尾管腔阻塞

最常見細(xì)菌入侵

管腔阻塞原因

阻塞因素

闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲淋巴濾泡明顯增生

占60%糞石阻塞

占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤

少見原因細(xì)菌入侵

闌尾管腔阻塞

細(xì)菌繁殖

分泌內(nèi)毒素及外毒素

損傷粘膜上皮

粘膜潰瘍

細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層

闌尾壁間質(zhì)壓力

動(dòng)脈血流

闌尾缺血

闌尾梗塞及壞疽致病菌

腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌病理分型、臨床表現(xiàn)

急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎伴周圍膿腫形成病理及臨床類型

1.急性單純型闌尾炎：

闌尾腔梗阻→內(nèi)壓↑→粘膜、肌層、漿膜炎癥→闌尾輕度腫脹，少量滲出

臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高--臨床癥狀和體征較輕2.急性化膿性闌尾炎：

亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多

臨床上右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀3.壞疽及穿孔性闌尾炎：

闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎

臨床上癥狀和體征加重、腹痛范圍擴(kuò)大、腹膜刺激征狀更加明顯，全身中毒癥狀加重4.闌尾周圍膿腫：

大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連、出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時(shí)，形成闌尾周圍膿腫

臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊、位置固定、亦有全身感染癥狀臨床癥狀和體征重闌尾周圍膿腫

急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎

大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔

闌尾包裹并形成粘連

炎性腫塊周圍膿腫臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腹痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛：70～80％，另外部分一開始即為右下腹痛

·特殊異位闌尾炎腹痛：盲腸后位闌尾炎側(cè)腰部疼痛；

盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)；

肝下闌尾炎疼痛在右上腹；

左側(cè)腹闌尾炎在左下腹疼痛

·腹痛性質(zhì)：

隱痛――單純型闌尾炎

陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎

持續(xù)性――壞疽性闌尾炎

持續(xù)性加重腹痛――腹膜炎胃腸道癥狀和全身癥狀2、胃腸道癥狀：早期—厭食、惡心、嘔吐盆位闌尾炎—里急后重癥狀彌漫性腹膜炎—麻痹性腸梗阻3、全身癥狀：早期—乏力炎癥嚴(yán)重—中毒癥狀伴門靜脈炎—寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸

急性闌尾炎體征

右下腹固定壓痛—最常見的重要體征

壓痛點(diǎn)—McBurney壓痛程度—與病變程度有關(guān)壓痛范圍—與炎癥程度有關(guān)腹膜刺激征—壁層腹膜受炎癥刺激之防衛(wèi)性反應(yīng)，反跳痛(Blumberg征)和腹肌緊張右下腹包塊—提示周圍膿腫形成急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時(shí),右下腹就有壓痛存在

診斷癥狀體征輔助檢查其他輔助診斷之體征

結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)—右下腹痛為陽(yáng)性腰大肌試驗(yàn)—右下腹痛為陽(yáng)性，提示闌尾位于腰大肌前方閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)—右下腹痛為陽(yáng)性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌經(jīng)肛門直腸指檢—炎癥闌尾所在位置壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)—增高，10~20×109/L中性粒細(xì)胞比例—增高尿鏡檢見紅細(xì)胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近急性單純性闌尾炎或老年病人—白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高影像學(xué)檢查

腹部平片—末段回腸、盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影B超—腫大的闌尾或膿腫CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性的劇烈腹痛擴(kuò)散性的右下腹痛上腹疼痛和壓痛腹壁板樣強(qiáng)直腹部平片見膈下游離氣體婦科疾病

1.宮外孕：停經(jīng)史、急性失血癥狀腹腔內(nèi)出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血。

2.卵巢濾泡、黃體破裂：癥狀同上，濾泡期或黃體期出現(xiàn)。

3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：急性腹痛，腹部腫塊

4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對(duì)稱性壓痛、后穹隆穿刺有炎癥。輸尿管結(jié)石

突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛右下腹無(wú)明顯壓痛尿檢見多量紅細(xì)胞B超或X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影

其他疾病的鑒別診斷

急性腸系膜淋巴結(jié)炎—常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定急性胃腸炎—無(wú)右下腹固定壓痛膽道系統(tǒng)感染—常有反復(fù)右上腹痛、高熱、黃疸右側(cè)肺炎、胸膜炎—常有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征治療

原則：盡早手術(shù)急性單純性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合急性化膿壞疽性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合，切口可置乳膠片引流急性闌尾炎伴穿孔—闌尾切除，腹腔引流急性闌尾炎伴周圍膿腫—抗生素應(yīng)用或切開引流闌尾切除術(shù)

麻醉方法

氣管插管+靜脈麻醉硬脊膜外麻醉局部麻醉手術(shù)注意事項(xiàng)

盲腸水腫，不宜采用荷包縫合。滲出或膿液不多，用紗布揩凈，忌用鹽水沖洗，以防擴(kuò)散。穿孔，腹腔滲出多，應(yīng)徹底腹腔沖洗。合并移動(dòng)盲腸，應(yīng)同時(shí)固定。并發(fā)癥處理(1)

腹腔膿腫病因—闌尾炎未及時(shí)治療部位—闌尾周圍膿腫、盆腔膿腫、膈下膿腫、腸間隙膿腫臨床表現(xiàn)—麻痹性腸梗阻癥狀、壓痛性包塊、全身中毒癥狀診斷—B超或CT可幫助定位處理—B超引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開引流并發(fā)癥處理(2)

內(nèi)外瘺形成病因—闌尾周圍膿腫未及時(shí)引流，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道、腹壁穿破診斷—X線鋇劑檢查或瘺管造影并發(fā)癥處理(3)

門靜脈炎(Pylephlebitis)病因—闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈臨床表現(xiàn)—肝腫大、劍突下壓痛、黃疸、高熱、寒戰(zhàn)。后果—細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克處理—大劑量抗生素

并發(fā)癥處理

出血—失血性休克，再次手術(shù)止血切口感染—引流粘連性腸梗阻—早期起床活動(dòng)可預(yù)防闌尾殘株炎—闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)(>1cm)，仍表現(xiàn)為闌尾炎癥狀，再次手術(shù)切除糞瘺—結(jié)扎線脫落、盲腸結(jié)核、盲腸腫瘤等所致，可非手術(shù)治療

急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸

①炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性闌尾炎→慢性闌尾炎②炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎→被大網(wǎng)膜包裹→周圍膿腫③炎癥擴(kuò)散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克

慢性闌尾炎

Chronicappendicitis

慢性闌尾炎病因及病理

病因—大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)少數(shù)開始即呈慢性過(guò)程病理改變—闌尾壁纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)闌尾管腔變窄或阻塞慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)及診斷

有急性闌尾炎病史反復(fù)右下腹疼痛闌尾部位的局限性壓痛X線鋇劑灌腸：闌尾不充盈或充盈不完全需排除其他疾患

慢性闌尾炎治療

----闌尾切除術(shù)

特殊類型闌尾炎

新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)

少見—漏斗狀，無(wú)明顯淋巴濾泡增生，糞石不易嵌頓臨床表現(xiàn)—不明顯白細(xì)胞升高—不明顯穿孔率—高，達(dá)80%死亡率—高小兒急性闌尾炎特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；體征—右下腹痛不明顯，但有局部壓痛和肌緊張穿孔率高。死亡率—高妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)

盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮盡量不放腹腔引流管老年人急性闌尾炎特點(diǎn)

發(fā)病率—增高主訴—不強(qiáng)烈體征—不典型臨床表現(xiàn)—輕但病理改變重體溫和白細(xì)胞升高—不明顯闌尾缺血壞死率—高(老年人動(dòng)脈硬化

闌尾腫瘤

闌尾類癌

闌尾類癌占闌尾原發(fā)腫瘤的90%闌尾是消化道類癌最常見部位臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似手術(shù)以單純闌尾切除手術(shù),腫瘤浸潤(rùn)或有淋巴轉(zhuǎn)移,則行右半結(jié)