醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度模版

第頁共頁醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度模版第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提高服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，制定本工作制度。第二條本工作制度適用于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)參保人員的隱私信息。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)提高職業(yè)素質(zhì)，不得以任何形式違規(guī)違法，侵害參保人員的權(quán)益。第五條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)積極配合相關(guān)職能部門開展審核和監(jiān)督工作，及時(shí)提供相關(guān)資料。第六條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，提高專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平。第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)與參保人員建立良好的溝通關(guān)系，及時(shí)解答咨詢，提供服務(wù)。第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作流程第八條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作流程包括：參保登記、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督等環(huán)節(jié)。第九條參保登記應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息，個(gè)人信息不得涉及政治、宗教、種族等敏感信息。第十條費(fèi)用結(jié)算應(yīng)核實(shí)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，確定符合規(guī)定的費(fèi)用，及時(shí)結(jié)算報(bào)銷。第十一條醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)處理投訴和糾紛。第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)按照工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和流程，確保工作的順利進(jìn)行。第三章參保登記管理第十三條參保登記管理包括新參保登記、變更登記和停保登記。第十四條參保人員應(yīng)提交真實(shí)有效的參保資料，包括身份證明、戶口簿、社?？ǖ茸C件。第十五條新參保登記應(yīng)在參保人員就業(yè)或居住地的社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行，申請時(shí)應(yīng)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》。第十六條參保人員如有變更應(yīng)及時(shí)辦理變更登記，包括單位變更、政策性變動等。第十七條停保登記應(yīng)由參保人員本人或經(jīng)過合法授權(quán)的代理人辦理，應(yīng)填寫《停保登記表》。第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)對參保登記材料進(jìn)行核實(shí)和審核，確保參保人員資格的合法性和準(zhǔn)確性。第四章費(fèi)用結(jié)算管理第十九條費(fèi)用結(jié)算管理包括門診費(fèi)用結(jié)算和住院費(fèi)用結(jié)算。第二十條門診費(fèi)用結(jié)算應(yīng)提供醫(yī)療收費(fèi)單據(jù)，包括費(fèi)用清單、病歷、醫(yī)囑等資料。第二十一條住院費(fèi)用結(jié)算應(yīng)提供醫(yī)院開具的費(fèi)用清單、住院證明等資料。第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)核實(shí)費(fèi)用結(jié)算資料的真實(shí)性和合法性，確保合規(guī)報(bào)銷。第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)及時(shí)結(jié)算費(fèi)用，確保參保人員的合法權(quán)益。第二十四條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)向參保人員提供費(fèi)用結(jié)算咨詢和解答，及時(shí)處理費(fèi)用異議。第五章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理第二十五條醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理包括合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、醫(yī)療糾紛處理、投訴處理等工作。第二十六條合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審應(yīng)按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備提供合格服務(wù)的能力。第二十七條醫(yī)療糾紛處理應(yīng)及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、處理，保障參保人員的合法權(quán)益。第二十八條投訴處理應(yīng)及時(shí)受理投訴，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)查和處理。第六章工作責(zé)任制第二十九條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)按照職責(zé)分工，明確工作任務(wù)和目標(biāo)。第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)互相配合，共同完成工作任務(wù)。第三十一條醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)對工作結(jié)果負(fù)責(zé)，確保工作質(zhì)量和效果。第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對工作人員進(jìn)行考核和培訓(xùn)，提高工作能力和水平。第七章附則第三十三條本工作制度自頒布之日起施行，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本工作制度執(zhí)行工作。第三十四條對于違反本工作制度的行為，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)做出相應(yīng)處理，包括警告、