三級醫(yī)院評審標準（2023年版）實施細則

三級醫(yī)院評審標準（2023年版）實施細則

三級醫(yī)院評審標準的實施，在指導各地加強評審標準管

理、規(guī)范評審行為、引導醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展等方

面發(fā)揮了重要作用。為充分發(fā)揮醫(yī)院評審工作在推動醫(yī)院落實

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高管理水

平的導向和激勵作用，助力分級診療體系建設，提高醫(yī)院分級

管理的科學化、規(guī)范化和標準化水平，努力實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)

展“三個轉變”與“三個提高”，按照“傳承、發(fā)展、創(chuàng)新，

兼顧普遍適用與?？铺攸c”的原則，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條

例》《醫(yī)院評審暫行辦法》《醫(yī)療質量管理辦法》，按照《國

家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)〈三級醫(yī)院評審標準（2023年版）〉及

其實施細則的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2022〕31號）要求，結合

工作實際情況，在總結既往經驗的基礎上，省衛(wèi)生健康委制定

了《三級醫(yī)院評審標準（2022版）實施細則》。本實施細則共3

個部分107節(jié)，設置794條標準和監(jiān)測指標，適用于三級醫(yī)院評

審，二級醫(yī)院可參照使用。

1一

第一篇細則內容

第一部分前置要求

一、依法設置與執(zhí)業(yè)

（-）醫(yī)院規(guī)模和基本設置未達到《醫(yī)療機構管理條例》

《醫(yī)療機構基本標準（試行）》所要求的醫(yī)院標準。

（二）違反《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管

理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許

可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有

關規(guī)定（使用有損于國家、社會或者公共利益的名稱；侵犯他

人利益的名稱；以外文字母、漢語拼音組成的名稱；以醫(yī)療儀

器、藥品、醫(yī)用產品命名的名稱；含有“疑難病””專

治”“專家”“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳

或者暗示診療效果的名稱；超出登記的診療科目范圍的名稱；

使用省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定不得使用的名稱），未按

時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有

診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構與

其他組織投資設立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構；醫(yī)療衛(wèi)生

機構對外出租、承包醫(yī)療科室；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構向出資

人、舉辦者分配或變相分配收益。

（三）違反《醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條

例》，使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。

——2——

（四）違反《藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，

違法違規(guī)采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展診療活動，

造成嚴重后果；未經許可配置使用需要準入審批的大型醫(yī)用設

備。

（五）違反《母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術服務執(zhí)

業(yè)許可證開展相關母嬰保健技術。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從

事與買賣人體器官有關的活動，未經許可開展人體器官獲取與

移植技術。

（七）違反《獻血法》，非法采集血液、非法組織他人出

賣血液、出售無償獻血的血液。

（八）違反《傳染病防治法》，造成傳染病傳播、流行或

其他嚴重后果；或其他重大醫(yī)療違規(guī)事件、造成嚴重后果或情

節(jié)嚴重；衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構近兩年來對其進行

傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價為重點監(jiān)督單位（以兩年來最近

一次評價結果為準）。

（九）違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療事故處理

條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。

（十）違反《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，將未通過技

術評估與倫理審查的醫(yī)療新技術、禁止類醫(yī)療技術應用于臨

床，造成嚴重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒

-3-

化學品管理條例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲存、調

劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取

得處方權的人員或被取消處方權的醫(yī)師開具處方，造成嚴重后

果。

（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許

可從事放射診療工作，造成嚴重后果。

（十三）違反《人類輔助生殖技術管理辦法》，非法開展

人類輔助生殖技術，造成嚴重影響。

（十四）違反《職業(yè)病防治法》，未依法開展職業(yè)健康檢

查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病報告等法定

職責，造成嚴重后果。

（十五）違反《廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》，違規(guī)發(fā)

布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴重。

（十六）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴

重。

二、公益性責任

（十七）應當完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊、

突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務等政府指令性工作。

（十八）應當執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政

策。

三、行風與誠信

（十九）醫(yī)院領導班子發(fā)生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違

一4一

紀事件，造成重大社會影響。

（二十）醫(yī)務人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構工作人員廉

潔從業(yè)九項準則》的群體性事件（＞3人/起），造成重大社會影

響。

（二十一）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取

醫(yī)?；?。

（二十二）違反《統(tǒng)計法》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)學

科研誠信和相關行為規(guī)范》相關要求，提供、報告虛假住院病

案首頁等醫(yī)療服務信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材料和科研成果，情

節(jié)嚴重。

（二十三）發(fā)生重大負面輿情事件處置不力，造成廣泛負

面輿論影響，被通報批評或經調查屬實受到追責處理。

四、安全管理與重大事件

（二十四）發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被

衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

（二十五）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴重后果。

（二十六）發(fā)生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏

等被通報或處罰的重大安全事故。

（二十七）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

（二十八）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網絡安全

事件，造成嚴重后果。

五、綜合管理

15一

（二十九）電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價未達到4級及以

上，未開展互聯(lián)網咨詢及診療服務。

（三十）三基考試（APP考試）未達標（參考率100%,合格

率290%）。

第二部分醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測指標（1000分）

第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標（300分）

數(shù)據(jù)來源：

（1）衛(wèi)生資源統(tǒng)計年報及相關報表

（2）國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺

（3）國家醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士電子化注冊系統(tǒng)

一、床位配置（10分）

2.1核定床位數(shù)（2500張）（1分）

2.2實際開放床位數(shù)（2500張）（3分）

2.3平均床位使用率（293%）（6分）

二、衛(wèi)生技術人員配備（60分）

2.4衛(wèi)生技術人員數(shù)與開放床位數(shù)比（＞1.2：1）（10分）

2.5衛(wèi)生技術人員職稱結構（5分）

2.6醫(yī)護比（W0.8：1）（5分）

2.7麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比（10分）

2.8醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率（100%）

（10分）

一6一

2.9全院護士人數(shù)與開放床位數(shù)比（三0.8：1）（3分）

2.10病區(qū)護士人數(shù)與開放床位數(shù)比（＞0.6：1）（10分）

2.11醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比（4分）

2.12藥學專業(yè)技術人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術人員數(shù)比（＞

0.08：1）（3分）

三、相關科室資源配置（60分）

（一）急診醫(yī)學科（10分）

2.13固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例

（275%）（5分）

2.14固定急診護士人數(shù)占急診在崗護士人數(shù)的比例

（275%）（5分）

（二）重癥醫(yī)學科（10分）

2.15重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

（2%-8%）（5分）

2.16重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)比

（20.8：1）（3分）

2.17重癥醫(yī)學科護士人數(shù)與重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)比

（23：1）（2分）

（三）麻醉科（10分）

2.18麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術間數(shù)比（21.5：1,大學附屬醫(yī)

院滿足教學需要，人員增加10%）（3分）

2.19麻醉科醫(yī)師數(shù)與日均全麻手術臺次比（21：0.3）

一7一

（3分）

2.20麻醉科醫(yī)師和手術科室醫(yī)師比（：3）（2分）

2.21手術間麻醉護士與實際開放手術臺的數(shù)量比（》0.5：1）

（2分）

（四）中醫(yī)科（10分）

2.22中醫(yī)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例（25%）

（2分）

2.23中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

（20.4：1）（4分）

2.24中醫(yī)科護士人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比（三0.4：1）

（4分）

（五）康復醫(yī)學科（10分）

2.25康復科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

（2%-5%）（2分）

2.26康復科醫(yī)師人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比

（20.25：1）（2分）

2.27康復科康復師人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比

（20.5：1）（4分）

2.28康復科護士人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比（三0.3：1）

（2分）

（六）感染性疾病科（10分）

2.29固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例

一8一

（275%）（4分）

2.30固定護士人數(shù)占感染性疾病科在崗護士人數(shù)的比例

（275%）（4分）

2.31感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

（23%）（2分）

四、運行指標（150分）

2.32平均住院日（20分）

2.33每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔（5分）

2.34門診收入占醫(yī)療收入比例（5分）

2.35門診收入中來自醫(yī)保基金的比例（5分）

2.36住院收入占醫(yī)療收入比例（5分）

2.37住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤?0分）

2.38醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占

醫(yī)療收入比例（20分）

2.39輔助用藥收入占比（5分）

2.40人員支出占業(yè)務支出的比重（10分）

2.41萬元收入能耗支出（萬元收入能耗占比）（5分）

2.42收支結余（20分）

2.43資產負債率（5分）

2.44重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比（5分）

2.45醫(yī)療收入增幅（10分）

2.46門診次均費用增幅（5分）

-9-

2.47門診次均藥品費用增幅（5分）

2.48住院次均費用增幅（5分）

2.49住院次均藥品費用增幅（5分）

五、科研指標（20分）

2.50新技術臨床轉化數(shù)量（5分）

2.51取得臨床相關國家專利數(shù)量（5分）

2.52每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經費（5分）

2.53每百名衛(wèi)生技術人員科研成果轉化金額（5分）

第二章醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質量安全指標（280分）

數(shù)據(jù)來源：

（1）國家醫(yī)療質量管理與控制信息網（NCIS）

（2）全國醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）

（3）國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺

（4）省級相關數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)

一、醫(yī)療服務能力（80分）

2.54收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）（22000

種）（5分）

2.55住院術種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位細目數(shù)量）（5分）

2.56DRG-DRGs組數(shù)（2分）

2.57DRG-CMI（6分）

2.58DRG時間指數(shù)（2分）

——10——

2.59DRG費用指數(shù)（2分）

2.60門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比（5分）

2.61下轉患者人次數(shù)（門急診、住院）（5分）

2.62日間手術占擇期手術比例（5分）

2.63出院患者手術占比（6分）

2.64出院患者微創(chuàng)手術占比（6分）

2.65出院患者四級手術比例（6分）

2.66特需醫(yī)療服務占比（5分）

2.67門診患者平均預約診療率（5分）

2.68門診患者預約后平均等待時間（5分）

2.69醫(yī)療新技術獲評數(shù)量（5分）

2.70臨床重點?？偏@評數(shù)量（5分）

二、醫(yī)院質量指標（80分）

2.71急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率（275%）（5

分）

2.72急性腦梗死再灌注治療率（三75%）（5分）

2.73腫瘤治療前臨床TNM分期評估率（5分）

2.74住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率（住院患者抗

菌藥物使用前病原學送檢率N30%,限制使用級三50%,特殊使

用級280%）（5分）

2.75靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率：（1）VTE風險初始評估

率；（2）采取VTE規(guī)范預防措施比例。（6分）

—11——

2.76提高感染性休克集束化治療完成率：（1）感染性休

克3h集束化治療（bundle）完成率；（2）感染性休克6h集束

化治療（bundle）完成率。（6分）

2.77醫(yī)療質量安全不良事件報告率：（1）床均醫(yī)療質量

安全不良事件報告率；（2）每百名出院人次醫(yī)療質量安全不良

事件報告例數(shù)。（6分）

2.78降低非計劃重返手術室再手術率：（1）手術患者術

后48小時內非預期重返手術室再次手術率；（2）手術患者術

后31天內非預期重返手術室再次手術率。（6分）

2.79住院患者靜脈輸液使用率（5分）

2.80陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率（5分）

2.81患者住院總死亡率（5分）

2.82新生兒患者住院死亡率（5分）

2.83手術患者住院死亡率（5分）

2.84住院患者出院后0-31天非預期再住院率（5分）

2.85DRGs低風險組患者住院死亡率（6分）

三、醫(yī)療安全指標（年度醫(yī)院獲得性指標）（120分）

2.86手術患者手術后肺栓塞發(fā)生率（3分）

2.87手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生率（3分）

2.88手術患者手術后膿毒癥發(fā)生率（3分）

2.89手術患者手術后出血或血腫發(fā)生率（3分）

2.90手術患者手術傷口裂開發(fā)生率（3分）

——12——

2.91手術患者手術后猝死發(fā)生率（3分）

2.92手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生率（3分）

2.93手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生率（3分）

2.94與手術/操作相關感染發(fā)生率（3分）

2.95手術過程中異物遺留發(fā)生率（3分）

2.96手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.97手術患者肺部感染與肺機能不全發(fā)生率（3分）

2.98手術意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（3分）

2.99手術后急性腎衰竭發(fā)生率（3分）

2.100各系統(tǒng)/器官術后并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.101植入物的并發(fā)癥（不包括膿毒癥）發(fā)生率（3分）

2.102移植的并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.103再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.104介入操作與手術后患者其他并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.105新生兒產傷發(fā)生率（3分）

2.106陰道分娩產婦分娩或產褥期并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.107剖宮產分娩產婦分娩或產褥期并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.1082期及以上院內壓力性損傷發(fā)生率（3分）

2.109輸注反應發(fā)生率（3分）

2.110輸血反應發(fā)生率（3分）

2.111醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（3分）

2.112住院患者醫(yī)院內跌倒/墜床所致懿部骨折發(fā)生率（3分）

——13——

2.113臨床用藥所致的有害效應（不良事件）發(fā)生率（3

分）

2.114血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生率（3分）

2.115因患者身份識別錯誤造成不良事件的報告例次（5

分）

2.116造成患者嚴重損害的醫(yī)療安全（不良）事件根因分

析率（5分）

2.117大型醫(yī)用設備檢查陽性率（3分）

2.118病歷質控率：（1）在架病歷質控率；（2）終末病

歷質控率。（4分）

2.119省級信訪投訴例數(shù)（4分）

2.120醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)（4分）

2.121醫(yī)德醫(yī)風教育培訓次數(shù)（22次/年）（2分）

2.122醫(yī)德醫(yī)風舉報投訴案件調查處理結案率（290%）

（6分）

第三章重點專業(yè)質量控制指標（280分）

數(shù)據(jù)來源：

（1）國家醫(yī)療質量管理與控制信息網（NCIS）

（2）全國醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）

（3）國家單病種質量監(jiān)測平臺

（4）省級相關數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)

—141

一、重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕

252號）（15分）

2.123ICU患者收治率和ICU患者收治床日率：（1）ICU患

者收治率；（2）ICU患者收治床日率。（2分）

2.124急性生理與慢性健康評分（APACHEH評分）215分

患者收治率（入ICU24小時內）（1分）

2.125ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率（1分）

2.126ICU深靜脈血栓（DVT）預防率（1分）

2.127ICU患者預計病死率（1分）

2.128ICU患者標化病死指數(shù)（1分）

2.129ICU非計劃氣管插管拔管率（1分）

2.130ICU氣管插管拔管后48h內再插管率（1分）

2.131非計劃轉入ICU率（1分）

2.132轉出ICU后48h內重返率（2分）

2.133ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率（1分）

2.134ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率（1

分）

2.135ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率（1分）

二、急診專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252

號）（15分）

2.136急診科醫(yī)患比（1分）

2.137急診科護患比（1分）

一15一

2.138急診各級患者比例（1分）

2.139搶救室滯留時間中位數(shù)（1分）

2.140急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時

間達標率：（1）急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間（

W30分鐘）；（2）急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標

率（275%）。（2分）

2.141急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時

間達標率：（1）急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間（

W90分鐘）；（2）急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標

率（275%）。（2分）

2.142急診搶救室患者死亡率（2分）

2.143急診手術患者死亡率（2分）

2.144ROSC成功率（1分）

2.145非計劃重返搶救室率（1分）

2.146急診診斷符合率（1分）

三、臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）

252號）（15分）

2.147標本類型錯誤率（1分）

2.148標本容器錯誤率（1分）

2.149標本采集量錯誤率（1分）

2.150血培養(yǎng)污染率（1分）

2.151抗凝標本凝集率（1分）

一16一

2.152檢驗前周轉時間中位數(shù)（1分）

2.153室內質控項目開展率（1分）

2.154室內質控項目變異系數(shù)不合格率（1分）

2.155室間質評項目參加率（100%）（1分）

2.156室間質評項目不合格率（1分）

2.157實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）（1

分）

2.158實驗室內周轉時間中位數(shù)（1分）

2.159檢驗報告不正確率（1分）

2.160危急值通報率（1分）

2.161危急值通報及時率（1分）

四、病理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252

號）（15分）

2.162每百張病床病理醫(yī)師數(shù)（＞1人/每百張床）（2

分）

2.163每百張病床病理技術人員數(shù)（21人/每百張床）（2分）

2.164標本規(guī)范化固定率（1分）

2.165HE染色切片優(yōu)良率（1分）

2.166免疫組化染色切片優(yōu)良率（1分）

2.167術中快速病理診斷及時率（1分）

2.168組織病理診斷及時率（1分）

2.169細胞病理診斷及時率（1分）

——17——

2.170各項分子病理檢測室內質控合格率（1分）

2.171免疫組化染色室間質評合格率（1分）

2.172各項分子病理室間質評合格率（1分）

2.173細胞學病理診斷質控符合率（1分）

2.174術中快速診斷與石蠟診斷符合率（1分）

五、醫(yī)院感染管理醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕

252號）（15分）

2.175醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞剩ǎ?0%）（2分）

2.176醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率（W10%）（2分）

2.177多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率（2分）

2.178多重耐藥菌感染檢出率（2分）

2.179I類切口手術部位感染率（W1.5%）（2分）

2.1801類切口手術抗菌藥物預防使用率（＜30%）（2分）

2.181血管內導管相關血流感染發(fā)病率（1分）

2.182呼吸機相關肺炎發(fā)病率（1分）

2.183導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（1分）

六、臨床用血質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕620號）

（15分）

2.184每千單位用血輸血專業(yè)技術人員數(shù)（21人/每千單

位用血）（2分）

2.185《臨床輸血申請單》合格率（1分）

2.186受血者標本血型復查率（1分）

一18一

2.187輸血相容性檢測項目室內質控率（2分）

2.188輸血相容性檢測室間質評項目參加率（2分）

2.189室間質評項目合格率（100%）（2分）

2.190千輸血人次輸血不良反應上報例數(shù)（1分）

2.191一二級手術臺均用血量（1分）

2.192三四級手術臺均用血量（1分）

2.193手術患者自體輸血率（1分）

2.194出院患者人均用血量（1分）

七、呼吸內科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕

854號）（15分）

2.195急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者確診檢查比例（1

分）

2.196急性PTE患者行深靜脈血栓相關檢查比例（0.5分）

2.197急性PTE患者行危險分層相關檢查比例（0.5分）

2.198住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者比例（0.5

分）

2.199急性PTE患者住院期間抗凝治療比例（0.5分）

2.200急性PTE患者住院死亡率（1分）

2.201急性PTE患者住院期間發(fā)生大出血比例（1分）

2.202慢阻肺急性加重患者住院期間行動脈血氣分析比例

（1分）

2.203慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學檢查比例

—19―

（0.5分）

2.204慢阻肺急性加重患者住院期間心電圖檢查比例（0.5

分）

2.205慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動圖檢查比例

（0.5分）

2.206慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學

送檢比例（1分）

2.207慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴張

劑應用比例（0.5分）

2.208慢阻肺急性加重患者住院死亡率（1分）

2.209使用有創(chuàng)機械通氣慢阻肺急性加重患者死亡率（1

分）

2.210住院成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者進行CAP嚴重

程度評估的比例（1分）

2.211CAP患者住院期間抗感染治療前病原學送檢比例（1分）

2.212CAP患者住院死亡率（1分）

2.213住院CAP患者接受機械通氣的比例（1分）

八、產科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕854

號）（15分）

2.214剖宮產率/初產婦剖宮產率：（1）剖宮產率；（2）

初產婦剖宮產率。（2分）

2.215陰道分娩椎管內麻醉使用率（1分）

——20——

2.216早產率/早期早產率：（1）早產率；（2）早期早產

率。（2分）

2.217巨大兒發(fā)生率（1分）

2.218嚴重產后出血發(fā)生率（1分）

2.219嚴重產后出血患者輸血率（1分）

2.220孕產婦死亡活產比（2分）

2.221妊娠相關子宮切除率（2分）

2.222產后或術后非計劃再次手術率（2分）

2.223足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分發(fā)生率（1分）

九、神經系統(tǒng)疾病醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕

13號）（15分）

（一）癲癇與驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（4分）

2.224癲癇發(fā)作頻率記錄率（0.3分）

2.225抗癲癇藥物嚴重不良反應發(fā)生率（0.3分）

2.226癲癇患者病因學檢查完成率（0.3分）

2.227癲癇患者擇期手術在院死亡率（0.5分）

2.228癲癇患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（0.3分）

2.229癲癇患者術后病理明確率（0.3分）

2.230癲癇手術患者出院時繼續(xù)抗癲癇藥物治療率（0.3

分）

2.231驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)初始治療標準方案應用率（0.3

分）

——21——

2.232難治性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者麻醉藥物應用率

（0.3分）

2.233在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者影像檢查率（0.3分）

2.234在院期間驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病因明確率（0.3

分）

2.235驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在院死亡率（0.5分）

（二）腦梗死（4分）

2.236腦梗死患者神經功能缺損評估率（0.3分）

2.237發(fā)病24小時內腦梗死患者急診就診30分鐘內完成頭

顱CT影像學檢查率（0.3分）

2.238發(fā)病24小時內腦梗死患者急診就診45分鐘內臨床實

驗室檢查完成率（0.3分）

2.239發(fā)病4.5小時內腦梗死患者靜脈溶栓率（0.3分）

2.240靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時間小于60分鐘

的比例（0.3分）

2.241發(fā)病6小時內前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管

內治療率（0.3分）

2.242腦梗死患者入院48小時內抗血小板藥物治療率

（0.3分）

2.243非致殘性腦梗死患者發(fā)病24小時內雙重強化抗血小

板藥物治療率（0.3分）

2.244住院期間腦梗死患者他汀類藥物治療率（0.3分）

—22—

2.245腦梗死患者康復評估率（0.3分）

2.246出院時腦梗死患者抗栓/他汀類藥物治療率：（1）

出院時腦梗死患者抗栓治療率；（2）出院時腦梗死患者他汀類

藥物治療率。（0.4分）

2.247出院時合并高血壓/糖尿病/房顫的腦梗死患者降壓/

降糖藥物/抗凝治療率：（1）出院時合并高血壓的腦梗死患者

降壓治療率；（2）出院時合并糖尿病的腦梗死患者降糖藥物治

療率；（3）出院時合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率。（0.6

分）

2.248腦梗死患者住院死亡率（不賦分，該條款賦分見第

四章）

（三）帕金森?。?分）

2.249住院帕金森病患者規(guī)范診斷率（0.5分）

2.250住院帕金森病患者完成頭顱岷I或CT檢查率（0.5分）

2.251住院帕金森病患者進行臨床分期的比例（0.5分）

2.252住院帕金森病患者全面神經功能缺損評估率（0.5

分）

（四）頸動脈支架置入術（2分）

2.253頸動脈支架置入術患者術前mRS評估率（0.2分）

2.254頸動脈支架置入術患者術前頸動脈無創(chuàng)影像評估率

（0.2分）

2.255頸動脈支架置入術手術指征符合率：（1）無癥狀頸

—23—

動脈狹窄患者頸動脈支架置入術手術指征符合率；（2）癥狀性

頸動脈狹窄患者頸動脈支架置入術手術指征符合率。（0.4分）

2.256頸動脈支架置入術技術成功率（0.2分）

2.257頸動脈支架置入術并發(fā)癥發(fā)生率（0.2分）

2.258頸動脈支架置入術患者卒中和死亡發(fā)生率：（1）頸

動脈支架置入術患者術后住院期間卒中和死亡發(fā)生率；（2）頸

動脈支架置入術患者術后30天卒中和死亡發(fā)生率。（0.4分）

2.259頸動脈支架置入術患者術后同側缺血性卒中發(fā)生

率：（1）頸動脈支架置入術患者術后30天同側缺血性卒中發(fā)

生率；（2）頸動脈支架置入術患者術后1年同側缺血性卒中發(fā)

生率。（0.4分）

（五）腦血管造影術（2分）

2.260腦血管造影術（DSA）前無創(chuàng)影像評估率（0.4分）

2.261腦血管造影術造影陽性率（0.4分）

2.262腦血管造影術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（0.4分）

2.263腦血管造影術穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率（0.4分）

2.264腦血管造影術死亡率（0.4分）

（六）自發(fā)性腦出血（1分）

2.265自發(fā)性腦出血患者無創(chuàng)影像評估率（0.2分）

2.266自發(fā)性腦出血患者手術治療率（0.2分）

2.267自發(fā)性腦出血患者手術治療后顱內感染發(fā)生率（0.2

分）

——24——

2.268自發(fā)性腦出血患者手術治療后死亡率（0.4分）

十、腎病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕13

號）（15分）

（一）IgA腎?。?分）

2.269腎活檢患者術前檢查完成率（0.5分）

2.270腎臟病理切片染色規(guī)范率（0.5分）

2.271IgA腎病患者病理分型診斷率（0.5分）

2.272IgA腎病患者RAS阻斷劑的使用率（0.5分）

2.273IgA腎病患者隨訪完成率（0.5分）

2.274IgA腎病患者血壓控制達標率（0.5分）

2.275腎功能惡化率（0.5分）

2.276治療6個月后24小時尿蛋白＜lg的患者比例（0.5

分）

2.277腎活檢嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（0.5分）

2.278激素、免疫抑制劑治療的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（0.5

分）

（-）血液凈化技術（10分）

2.279治療室消毒合格率：（1）血液透析治療室消毒合格

率（100%）;（2）腹膜透析治療室消毒合格率（100%）.（0.6

分）

2.280透析用水生物污染檢驗合格率（100%）（0.4分）

2.281新入血液透析患者血源性傳染病標志物檢驗完成率

——25一

（100%）（0.4分）

2.282血液透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率

（URR）控制率（0.3分）

2.283腹膜透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）及總內生肌肝

清除率（Ccr）控制率（0.3分）

2.284透析患者以微球蛋白定時檢驗完成率：（1）維持

性血液透析患者防微球蛋白定時檢驗完成率；（2）腹膜透析

患者5微球蛋白定時檢驗完成率。（0.6分）

2.285血液透析患者透析間期體重增長控制率（0.4分）

2.286維持性血液透析患者的動靜脈內痿長期使用率（0.4

分）

2.287腹膜透析患者腹膜平衡試驗記錄定時完成率（0.3

分）

2.288腹膜透析退出患者治療時間（0.3分）

2.289透析患者血常規(guī)定時檢驗率：（1）維持性血液透析

患者血常規(guī)定時檢驗率；（2）腹膜透析患者血常規(guī)定時檢驗

率。（0.6分）

2.290透析患者血液生化定時檢驗率：（1）維持性血液透

析患者血液生化定時檢驗率；（2）腹膜透析患者血液生化定時

檢驗率。（0.6分）

2.291透析患者全段甲狀旁腺素（iPTH）定時檢驗完成

率：（1）維持性血液透析患者iPTH定時檢驗完成率；（2）腹

——26——

膜透析患者iPTH定時檢驗完成率。（0.6分）

2.292透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度定時檢驗

完成率：（1）維持性血液透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽

和度定時檢驗完成率；（2）腹膜透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵

蛋白飽和度定時檢驗完成率。（0.6分）

2.293透析患者的血清前白蛋白定時檢驗完成率：（1）維

持性血液透析患者的血清前白蛋白定時檢驗完成率；（2）腹膜

透析患者的血清前白蛋白定時檢驗完成率。（0.6分）

2.294透析患者的C反應蛋白（CRP）定時檢驗完成率：

（1）維持性血液透析患者的C反應蛋白（CRP）定時檢驗完成

率；（2）腹膜透析患者的C反應蛋白（CRP）定時檢驗完成

率。（0.6分）

2.295透析患者高血壓控制率：（1）維持性血液透析患者

高血壓控制率；（2）腹膜透析患者高血壓控制率。（0.6分）

2.296透析患者腎性貧血控制率：（1）維持性血液透析患

者腎性貧血控制率；（2）腹膜透析患者腎性貧血控制率。（0.6

分）

2.297透析患者慢性腎臟病-礦物質與骨異常（CKD-MBD）

指標控制率：（1）維持性血液透析患者CKD-MBD指標控制率；

（2）腹膜透析患者CKD-MBD指標控制率。（0.6分）

2.298透析患者血清白蛋白控制率：（1）維持性血液透析

患者血清白蛋白控制率；（2）腹膜透析患者血清白蛋白控制

—27—

率。（0.6分）

十一、護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654

號）（15分）

2.299護患比：（1）白班平均護患比（1：X）

（＜1：8）;（2）夜班平均護患比（1：X）（Wl：15）。（2

分）

2.300每住院患者24小時平均護理時數(shù)（1分）

2.301不同級別護士配置占比：（1）病區(qū)5年以下護士占

比；（2）病區(qū)20年及以上護士占比（1分）

2.302護士離職率（1分）

2.303住院患者身體約束率（1分）

2.304住院患者跌倒發(fā)生率：（1）住院患者跌倒發(fā)生率；

（2）住院患者跌倒傷害占比。（2分）

2.305住院患者2期及以上院內壓力性損傷發(fā)生率（2分）

2.306置管患者非計劃拔管率：（1）氣管導管（氣管插

管、氣管切開）非計劃拔管率；（2）經口、經鼻胃腸導管非計

劃拔管率；（3）導尿管非計劃拔管率；（4）中心靜脈導管

（CVC）非計劃拔管率；（5）經外周置入中心靜脈導管

（PICC）非計劃拔管率。（3分）

2.307護理級別占比（1分）

2.308優(yōu)質護理服務病房覆蓋率（100%）（1分）

十二、藥事管理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕

—28—

654號）（15分）

2.309每百張床位臨床藥師人數(shù)（1分）

2.310處方審核率：（1）門診處方審核率；（2）急診處

方審核率。（1分）

2.311住院用藥醫(yī)囑審核率（1分）

2.312靜脈用藥集中調配醫(yī)囑干預率（1分）

2.313點評處方占處方總數(shù)的比例：（1）點評處方占處方

總數(shù)的比例；（2）點評出院患者醫(yī)囑比例。（1分）

2.314門診處方合格率（1分）

2.315住院患者藥學監(jiān)護率（0.5分）

2.316用藥錯誤報告率（1分）

2.317嚴重或新的藥品不良反應上報率（1分）

2.318住院患者抗菌藥物使用情況：（1）住院患者抗菌藥

物使用率（＜60%）;（2）住院患者抗菌藥物使用強度

（W40DDDs）;（3）住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量占

比。（3分）

2.319住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率（0.5分）

2.320急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率（0.5分）

2.321住院患者質子泵抑制藥注射劑靜脈使用率（0.5分）

2.322國家基本藥物使用率：（1）門診患者基本藥物處方

占比；（2）住院患者基本藥物使用率；（3）基本藥物采購品種

數(shù)占比；（4）國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例。（2

——29——

分）

十三、病案管理質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號）

（15分）

2.323住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數(shù)（0.4

分）

2.324門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數(shù)（0.4

分）

2.325病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數(shù)（0.4分）

2.326入院記錄24小時內完成率（0.5分）

2.327手術記錄24小時內完成率（0.5分）

2.328出院記錄24小時內完成率（0.5分）

2.329病案首頁24小時內完成率（0.5分）

2.330CT/MRI檢查記錄符合率（0.5分）

2.331病理檢查記錄符合率（0.5分）

2.332細菌培養(yǎng)檢查記錄符合率（0.5分）

2.333抗菌藥物使用記錄符合率（0.5分）

2.334惡性腫瘤化學治療記錄符合率（0.5分）

2.335惡性腫瘤放射治療記錄符合率（0.5分）

2.336手術相關記錄完整率（0.5分）

2.337植入物相關記錄符合率（0.5分）

2.338臨床用血相關記錄符合率（0.5分）

2.339醫(yī)師查房記錄完整率（0.5分）

——30—

2.340患者搶救記錄及時完成率（0.5分）

2.341出院患者病歷2日歸檔率（0.5分）

2.342出院患者病歷歸檔完整率（0.5分）

2.343主要診斷填寫正確率（＞95%）（1分）

2.344主要診斷編碼正確率（》95%）（1分）

2.345主要手術填寫正確率（＞90%）（1分）

2.346主要手術編碼正確率（＞90%）（1分）

2.347不合理復制病歷發(fā)生率（0.4分）

2.348知情同意書規(guī)范簽署率（0.4分）

2.349甲級病歷率（0.5分）

十四、心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦

醫(yī)函〔2021〕70號）（25分）

（一）急性ST段抬高型心肌梗死（4分）

2.350急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到院10分

鐘內完成12導聯(lián)（及以上）心電圖檢查率（0.3分）

2.351急性STEMI患者到院1小時內阿司匹林治療率（0.2

分）

2.352急性STEMI患者到院1小時內P2Y12受體拮抗劑治療

率（0.2分）

2.353發(fā)病24小時內急性STEMI患者再灌注治療率（0.3

分）

——31——

2.354發(fā)病24小時內急性STEMI患者到院90分鐘內進行直

接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例（0.3分）

2.355發(fā)病24小時內急性STEMI患者倒1院30分鐘內給予靜

脈溶栓治療的比例（0.3分）

2.356急性STEMI患者到院24小時內0受體阻滯劑治療率

（0.2分）

2.357急性STEMI患者住院期間應用超聲心動圖（UCG）評

價左心室射血分數(shù)（LVEF）的比例（0.2分）

2.358急性STEMI患者出院阿司匹林使用率（0.2分）

2.359急性STEMI患者出院P2Y12受體拮抗劑使用率（0.2

分）

2.360急性STEMI患者出院。受體阻滯劑使用率（0.2分）

2.361急性STEMI患者出院血管緊張素轉換酶抑制劑

（ACEI）或血管緊張素n受體拮抗劑（ARB）使用率（0.3分）

2.362急性STEMI患者出院他汀類藥物使用率（0.2分）

2.363急性STEMI患者住院死亡率（0.3分）

2.364急性STEMI患者出院后30天內非計劃再入院率（0.3

分）

2.365急性STEMI患者30天死亡率（0.3分）

（二）心房顫動（2分）

2.366非瓣膜性心房顫動（房顫）患者血栓栓塞風險評估

率（0.4分）

—32—

2.367非瓣膜性房顫患者出院抗凝藥物使用率（0.4分）

2.368瓣膜性房顫患者出院華法林使用率（0.4分）

2.369房顫患者出血風險評估率（0.4分）

2.370房顫患者左心耳封堵術并發(fā)癥發(fā)生率（0.4分）

（三）心力衰竭（3分）

2.371心力衰竭患者入院24小時內利鈉肽檢測率（0.3

分）

2.372心力衰竭患者入院48小時內心臟功能評估率（0.3

分）

2.373心力衰竭伴容量超負荷患者住院期間利尿劑治療率

（0.3分）

2.374心力衰竭患者出院血管緊張素轉化酶抑制劑

（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或血管緊張素受體腦

啡肽酶抑制劑（ARNI）使用率（0.2分）

2.375心力衰竭患者出院B受體阻滯劑使用率（0.2分）

2.376心力衰竭患者出院醛固酮受體拮抗劑使用率（0.2

分）

2.377心力衰竭患者住院期間心臟再同步化治療（CRT）使

用率用率分）

2.378心力衰竭患者住院死亡率（0.3分）

2.379心力衰竭患者出院30天隨訪率（0.3分）

—33—

2.380心力衰竭患者出院后30天內心力衰竭再入院率

（0.3分）

2.381心力衰竭患者出院后30天死亡率（0.3分）

（四）高血壓（2分）

2.382動態(tài)血壓監(jiān)測率（0.5分）

2.383心血管風險評估率（0.5分）

2.384原發(fā)性醛固酮增多癥腎素醛固酮檢測規(guī)范率（0.5

分）

2.385原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗開展率（0.5分）

（五）冠狀動脈旁路移植術（2分）

2.386單純冠狀動脈旁路移植術住院死亡率（0.2分）

2.387單純冠狀動脈旁路移植術后機械通氣時間大于等于

24小時發(fā)生率（0.2分）

2.388單純冠狀動脈旁路移植術后胸骨深部感染發(fā)生率

（0.2分）

2.389單純冠狀動脈旁路移植術后腦卒中發(fā)生率（0.2分）

2.390單純冠狀動脈旁路移植術非計劃二次手術率（0.2

分）

2.391單純冠狀動脈旁路移植術后急性腎衰竭發(fā)生率（0.2

分）

2.392單純冠狀動脈旁路移植術前24小時B受體阻滯劑使

用率用率分）

——34——

2.393單純冠狀動脈旁路移植術圍術期輸血率（0.1分）

2.394單純冠狀動脈旁路移植術中乳內動脈血管橋使用率

（0.1分）

2.395單純冠狀動脈旁路移植術后24小時內阿司匹林使用

率（0.1分）

2.396單純冠狀動脈旁路移植術出院他汀類藥物使用率

（0.1分）

2.397單純冠狀動脈旁路移植術出院阿司匹林使用率（0.1

分）

2.398單純冠狀動脈旁路移植術出院|3受體阻滯劑使用率

（0.1分）

（六）二尖瓣手術（2分）

2.399二尖瓣手術住院死亡率（0.3分）

2.400二尖瓣手術后機械通氣時間大于等于24小時發(fā)生率

（0.2分）

2.401二尖瓣手術后胸骨深部感染發(fā)生率（0.2分）

2.402二尖瓣手術后腦卒中發(fā)生率（0.2分）

2.403二尖瓣手術非計劃二次手術率（0.3分）

2.404二尖瓣手術后急性腎衰竭發(fā)生率（0.2分）

2.405因退行性病變導