重癥肌無力（Ⅲ型） 肌無力危象的護(hù)理查房

病例介紹病例討論護(hù)理措施護(hù)理查房與病例討論主講人：XXX主要內(nèi)容11病例介紹1基本情況基本情況：姓名：***

性別：女科室：神經(jīng)內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：77歲入院時(shí)間：2016年4月8日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣急加重2天伴咳嗽。現(xiàn)病史：患者2015年10月無明顯誘因下出現(xiàn)右瞼下垂，伴復(fù)視，晨輕暮重。15年12月至第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷：重癥肌無力，急性重癥型（III型），重癥肌無力危象，乙型肝炎小三陽。出院后患者強(qiáng)的松由60mg/日減少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐漸開始進(jìn)食困難，進(jìn)食極少。前天開始出現(xiàn)胸悶，氣促，有少量的咳嗽，無痰，并且進(jìn)行性加重，不能平臥，呼吸費(fèi)力明顯，今晨來院急診，為進(jìn)一步治療收入監(jiān)護(hù)室。病程中否認(rèn)肌肉酸痛。否認(rèn)明顯肌肉萎縮?；颊咦园l(fā)病以來，胸悶氣促，少量咳嗽，無痰，精神欠佳、胃納差，進(jìn)食極少，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在腫瘤醫(yī)院行右側(cè)乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后曾行放療（具體不詳）。否認(rèn)高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)、慢支、惡性腫瘤等慢性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日氣管切開術(shù)。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，氣促，呼吸頻率：40次/分，有抬肩動(dòng)作，面色蒼白，呼之可應(yīng)，對答切題，強(qiáng)迫坐位，眼瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心率126次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。四肢可抬離床面，肌力Ⅲ級，雙側(cè)病理征陰性。3體格檢查4輔助檢查新斯的明試驗(yàn)：可疑。肌電圖：提示神經(jīng)肌肉接頭后膜病變，MG可考慮。胸部CT增強(qiáng)：1.左肺下葉背段小結(jié)節(jié)灶，請隨訪；2.肝右葉小囊腫4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：42.6*10^9/L，淋巴細(xì)胞比率：17.3%，紅細(xì)胞：2.18*10^12/L，血紅蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反應(yīng)蛋白試驗(yàn)：100mg/l；生化：鈣：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血?dú)猓篜H7.27，氧分壓：7.3kPa，CO2分壓：2.05kPa，碳酸氫根：10.8/L，剩余堿：-18.6mmol/L，氧飽和度：85%；心梗三項(xiàng)均正常。降鈣素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力（Ⅲ型）肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發(fā)性糖尿病5入院診斷格林-巴利綜合征：根據(jù)病前有上呼吸道感染，起病急，進(jìn)展迅速，伴或不伴腦神經(jīng)麻痹，腦脊液中細(xì)胞與蛋白分離等特點(diǎn)可與重癥肌無力鑒別；周期性麻痹：臨床見反復(fù)發(fā)作的肢體弛緩性癱瘓或無力為特征，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀含量的變化，以低血鉀型最多見，可伴有心電圖的異常改變，肌電圖（EMG）示動(dòng)作電位間期增寬，波幅降低，抗膽堿酯酶藥物無效，發(fā)作間期一切正常。可資鑒別。肢帶型肌營養(yǎng)不良：為單基因遺傳性疾病，多見青少年起病，緩慢進(jìn)行性對稱性的肢帶肌無力及萎縮，多見腓腸肌假性肥大、翼狀肩胛等?？少Y鑒別。6鑒別診斷急診監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請重癥會(huì)診。抗感染、化痰、營養(yǎng)心肌、增強(qiáng)心肌收縮力等對癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點(diǎn)穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫(yī)囑。7診療計(jì)劃22病例討論重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病。疾病介紹重癥肌無力危象是指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進(jìn)行性無力或麻痹，而危及生命者。疾病介紹重癥肌無力（Ⅲ型）：發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關(guān)；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷而誘發(fā)。膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時(shí)服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌束震顫以及焦慮等精神癥狀。反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難。也可因感染、電解質(zhì)紊亂或其他不明原因所致。病因討論該患者起病癥見眼瞼下垂，較快出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難，病程短，但病情進(jìn)展迅速，僅2月余即出現(xiàn)呼吸困難，此次短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩次肌無力危險(xiǎn)，且上次搶救距離時(shí)間短暫，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，重癥肌無力危象診斷成立。病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會(huì)造成血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；其次會(huì)導(dǎo)致總膽汁酸含量升高，損傷肝細(xì)胞；再次，會(huì)引起肝臟凝血功能下降，使患者出現(xiàn)牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。病因討論乙肝病毒抗感染（美羅培南針聯(lián)合磷霉素針）化痰（氨溴索針）營養(yǎng)心?。‵DP)增強(qiáng)心肌收縮力（環(huán)磷酰胺葡胺）補(bǔ)充能量及營養(yǎng)（氨基酸針）活血化瘀（丹參酮針）益氣固脫（參附針）護(hù)胃（奧美拉唑針）解決方案抗焦慮（氟哌塞頓美利曲辛片）治療骨質(zhì)疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲雙胍片）利尿消腫（呋塞米針）予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo，甲強(qiáng)龍針120mg靜滴，治療重癥肌無力。護(hù)理措施絕對臥床休息，抬高床頭。

維持呼吸，觀察呼吸型態(tài)，遵醫(yī)囑給氧和呼吸興奮劑，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。

吸痰前為病人翻身，拍背，定時(shí)霧化吸人。

保持靜脈通暢，采取不同措施解除危象。

準(zhǔn)備紙、筆、提示板等交流工具，了解病人需要護(hù)理措施積極控制肺部感染。

大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法。

有條件者可給予免疫球蛋白或血漿置換。

加強(qiáng)鼻飼和氣管切開的護(hù)理：無菌操作，保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復(fù)，脫機(jī)拔管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進(jìn)食，這是口插所不可能達(dá)到的。經(jīng)鼻插管操作檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。用膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。經(jīng)鼻插管注意事項(xiàng)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突3~4cm，過淺易脫出。煩躁或意識不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。吸痰吸痰是借助機(jī)械裝置的負(fù)壓來清除呼吸道分泌物，改善氣體交換；并可留取痰標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。完整的吸痰應(yīng)包括吸除人工氣道及鼻腔和口腔內(nèi)的分泌物。吸痰困難討論患者由于使用抗膽堿酯酶藥物，口腔分泌物比較多，而且由于氣管插管、氣管切開及吞咽肌無力等因素，使口腔分泌物溢出，容易導(dǎo)致皮膚潮紅濕疹等。吸痰困難的處理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項(xiàng)；吸引前吸入純氧2分鐘，待病人氧飽合升至95%以上，心率，呼吸，血壓平穩(wěn)方可吸痰。吸痰動(dòng)作要輕柔，迅速，每次吸痰時(shí)不超過15秒。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血氧飽合度，心率，呼吸，血壓的變化。吸痰完畢應(yīng)觀察病人的反應(yīng)，生命體征是否平穩(wěn)。詳細(xì)做好護(hù)理記錄，描寫痰液的顏色，性質(zhì)和量。糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機(jī)制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細(xì)胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運(yùn)動(dòng)出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭各種復(fù)雜原因，使得身體