肺炎病例分析討論課件

一例吸入性肺炎患者的抗感染治療合理性分析編輯版ppt1病人資料編輯版ppt2患 者：男

，90歲體 重：44

kg血肌酐：88.70umol/L

肌酐清除率：30.45ml/min住院時間：2014年12月3日～2014年12月19日住院治療共計16天主 訴：咽痛2日，加重伴呼吸困難1日個人史：否認(rèn)煙、酒史現(xiàn)病史：編輯版ppt3因“咽痛2日，加重伴呼吸困難1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下氣管切開術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)氣胸，行了胸腔閉式引流?；颊邚?fù)查胸片示肺部感染，治療予“五水頭孢唑林鈉”等藥物治療后癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。既往史編輯版ppt4曾行“脂溢性角化痣”切除。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。否認(rèn)藥物過敏史輔助檢查編輯版ppt5血常規(guī)：白細(xì)胞9.85×109/L，

中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.4%肝功能正常胸片示兩肺紋理增多，雙肺見多發(fā)斑片狀模糊影，提示雙肺感染。體溫：37.5℃入院診斷：編輯版ppt61.吸入性肺炎2.右側(cè)自發(fā)性氣胸3.喉梗阻氣管切開術(shù)后4.聲帶麻痹抗感染治療方案：治療藥物給藥途徑頻次時間備注莫西沙星注射液20mlivgttQD2014/12/3-2014/12/10（治療7天）咳嗽，白痰，NEU%：88.4%WBC：9.85×109/L

T37.5℃入院第3天WBC6.21×109/L，NEU%：81.5%，C-反應(yīng)蛋

36.5mg/L亞胺培南西司他丁鈉1givgttbid2014/12/11-2014/12/17（治療7天）黃痰，WBC：9.81×109/LNEU%：86.2% T38.3℃

C-反應(yīng)蛋72.9mg/L莫西沙星片poqd2014/12/18-2014/12/19編輯版pptT36.5℃，WBC6.32×109/LNEU%：61.7%

C-反應(yīng)蛋14mg/L

7入院第3天（12.6）患者仍咳嗽，咳白色泡沫樣痰，痰液較之前減少。體溫：36.6℃痰涂片示：查見少量革蘭陰性桿菌、查見中等量革蘭陽性球菌；血常規(guī)示：白細(xì)胞6.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.5%，C-反應(yīng)蛋36.5mg/L。8編輯版ppt入院第7天（12.10）患者訴咳嗽，咳少許黃色粘液痰。體溫：38.3℃血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)

86.2%、C-反應(yīng)蛋白36.5mg/L、白細(xì)胞介素-6104.1pg/ml。胸片示：雙肺見多發(fā)斑片狀模糊影。與2014-12-3片比較無明顯變化。用藥方案調(diào)整：停用鹽酸莫西沙星注射液改為注射用亞胺培南西司他丁鈉同時給予安置胃管。編輯版ppt

9入院第15天（12.17）編輯版ppt10咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白色粘液痰。體溫：36.5℃血常規(guī)示：白細(xì)胞6.32×109/L

中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)61.7%、C-反應(yīng)蛋白14mg/L用藥方案調(diào)整：停用注射用亞胺培南西司他丁鈉改為口服鹽酸莫西沙星片12.19

好轉(zhuǎn)出院治療過程1.初始方案選擇是否合理？2.患者病情惡化的原因？3.亞胺培南西司他丁鈉選擇是否合理？編輯版ppt1112.3

初始治療方案：莫西沙星注射液編輯版ppt12體溫：37.5℃咳嗽、咳白色粘痰雙肺可聞及散在濕啰音。入院時白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞升高胸部CT示：雙肺見多發(fā)斑片狀模糊影，考慮感染。診斷吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染5.Ali

A.

El-Solh

et

al.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med

Vol

167.

pp

1650–1654,

2003病原菌比例(%)13編輯版ppt分析：編輯版ppt14對初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。-社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南分析：編輯版ppt15解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體推薦治療方案治療方法及說明首選方案備選方案吸入性肺炎+/-肺膿腫90例患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球菌26%，米氏鏈球菌16%，肺炎克雷伯桿菌

25%等哌拉西林他唑巴坦3.375gIVq6h頭孢曲松

1givqd+甲硝唑500mgivq6h或1givq12h治療方案的根據(jù)是90例患者經(jīng)胸壁針吸培養(yǎng)的細(xì)菌學(xué)資料。肺炎克雷伯桿菌所占比率較高。莫西沙星400mgIV或po

qd范洪偉，呂偉等.熱病桑福德抗微生物治療指南（新譯第41版）莫西沙星哌拉西林他唑巴坦清除部位35%腎,60%膽汁68%腎/80%腎半衰期（小時）120.7~1.2腎功能不全不需調(diào)整調(diào)整蛋白結(jié)合率45%30%抗菌譜G-桿菌，G+球菌，厭氧菌，非典型病原菌G-桿菌，G+球菌，厭氧菌常用量0.4g/次，1次/日3.375g/次，q8~6H編輯版ppt16分析：編輯版ppt17血肌酐：88.70umol/L肌酐清除率：30.45ml/min莫西沙星具有抗菌譜廣，有肺部組織濃度高、最低抑菌濃度低。對腎功能受損的病人(包括

肌酐清除率≤30ml/min)的患者無需調(diào)整劑量。其屬于濃度依賴性抗菌藥物。半衰期較長，可以一天一次給藥，提高患者的依從性。初始方案較合理問題二：患者病情惡化的原因？編輯版ppt18初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌等。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)(4)診斷有誤時，明確是否為非感染性疾病。(5)并發(fā)院內(nèi)感染。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）問題三：亞胺培南西司他丁鈉的選擇是否合理？編輯版ppt1912.10患者訴咳嗽，咳少許黃色粘液痰。家屬訴進(jìn)食時偶有嗆咳。大小便正常。體溫：38.3℃

心率100次/分血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)

86.2%、C-反應(yīng)蛋白36.5mg/L、白細(xì)胞介素-6104.1pg/ml。2007年美國感染性疾病協(xié)會/胸科學(xué)會社區(qū)獲得性肺炎診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和（或）厭氧菌，治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。編輯版ppt20卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2010）分析：編輯版ppt21亞胺培南/西司他丁為特殊使用級的抗菌藥物。其適