免疫缺陷人群新型冠狀病毒感染診治策略中國(guó)專家共識(shí)(2023V2版)要點(diǎn)

免疫缺陷人群新型冠狀病毒感染診治策略中國(guó)專家共識(shí)(2023V2版)要點(diǎn)[摘要]自2019年年底以來(lái)，新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱新冠病毒)感染席株成為我國(guó)境外輸入和本土疫情的主要流行株。我期服用免疫抑制劑等相關(guān)藥物，抗新冠病毒的治療供參考的針對(duì)免疫缺陷人群新冠病毒感染診療的相關(guān)指南或共識(shí)。因此，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過(guò)多次討論，總結(jié)出13條建議供同行參考，以期自2019年新型冠狀病毒(SARS-CoV-2,以下簡(jiǎn)稱新冠病毒)感染流行以來(lái),至2023年1月20日已導(dǎo)致全球超過(guò)6.64億例確診病例和670多萬(wàn)塔變異株(Delta)和奧密克戎變異株(Omicron)等病毒株的變異。至2022年底，新冠病毒歷經(jīng)了多次的變異，其中流行是Delta和Omicron。截至2023年5月17日，被標(biāo)注為需要留意的變異株(VOIs)有2個(gè)，分別為XBB.1.5和XBB.1.16;需要關(guān)注的變異株(VOCs)有5個(gè)，分別為B.1.1.7、B.1.351、P.1、B.1.617.2和B.1.1.529;監(jiān)視下的變異株(VUMs)為7個(gè)，分別為BA.2.75、至2023年8月31日，全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵株，涵蓋106個(gè)進(jìn)化分支，主要流行株為XBB系列變異株，占比居前3缺陷人群由于免疫功能低下，其感染新冠病毒后可能面臨1免疫缺陷人群新冠病毒感染的檢測(cè)免疫缺陷人群罹患新冠病毒感染后存在以下特點(diǎn)：因?yàn)槊庖呷毕菁膊☆愋筒煌霈F(xiàn)不同的免疫反應(yīng)；與普通人群相比，其臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展速度不同；原發(fā)免疫性疾病進(jìn)程及病情活動(dòng)會(huì)影響新冠病毒感染后的嚴(yán)重程度和預(yù)后；原有免疫抑制劑的服用及機(jī)體的免疫狀態(tài)會(huì)影響新冠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新冠病毒。如果檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，據(jù)級(jí)別5)建議2免疫缺陷人群新冠病毒檢測(cè)方法首選鼻咽拭子核管肺泡灌洗液(BALF)中的核酸。(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)級(jí)別1c)目前新冠病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；具有以下1種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性；新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性；恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平較急性期升高4倍或以上。新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確臟病、惡性腫瘤、肥胖癥、糖尿病、高血壓、免疫相關(guān)疾病)的患者更有結(jié)果。因此，免疫缺陷患者在新冠病毒感染確診核酸情況，直至新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰(2次采樣至少間隔24h)。2免疫缺陷人群新冠病毒感染后危險(xiǎn)程度評(píng)估建議3免疫缺陷患者感染新冠病毒后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)有條件者同時(shí)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群。(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)級(jí)別2b)建議4免疫缺陷人群確診新冠病毒感染后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行臨證據(jù)級(jí)別2a)3免疫缺陷人群新冠病毒感染的治療策略針對(duì)普通人群新冠病毒感染診療策略，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)識(shí)，內(nèi)容包括一般治療、抗病毒治療、免疫治療等。但是，針對(duì)免疫缺陷人群新冠病毒感染需要重點(diǎn)關(guān)注抗病毒治療、原發(fā)病免疫抑制藥物調(diào)整、重癥救治關(guān)口時(shí)機(jī)建議5小分子抗病毒藥物應(yīng)用建議：奈瑪特韋/利托那韋和先諾特韋片/利托那韋片可作為首選(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)級(jí)別1b),但免疫缺陷人群往往聚合酶抑制劑(莫諾拉韋、氫溴酸氘瑞米德韋等(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)級(jí)別1b)。目前，我國(guó)上市的小分子抗病毒藥物已經(jīng)相對(duì)普及，按照藥理機(jī)制，小分子抗病毒藥物主要分為3CL蛋白酶抑制劑和RNA依賴的RNA聚合酶(RdRp)抑制劑。對(duì)于普通人群，小分子抗病毒藥物均適用于發(fā)病5d內(nèi)的輕癥和中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人。實(shí)體器官移植受者(SOTR)人群均屬于高危人群，而且由于其機(jī)體免疫力下降，機(jī)體清除病值(Ct)值仍然<35,且影像學(xué)有相應(yīng)的表現(xiàn)，建議仍然可以啟動(dòng)抗病毒治奈瑪特韋/利托那韋不得用于COVID-COVID-19以外疾病住院的患者這些患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生決定完成完整的5d治療療程。錯(cuò)過(guò)服藥8h內(nèi)可補(bǔ)服，超過(guò)8h不補(bǔ)服，服用下一劑量，不2023年1月28日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局以附件按照藥品特別審批程序應(yīng)需要空腹服藥750mg先諾特韋+100mg利托那韋。因該組合藥物中含有利托那韋，因此，與利托那韋有重要的藥利托那韋相關(guān)不良事件，值得臨床關(guān)注。另對(duì)新冠病毒原始株和突變株有效，能夠降低重癥率特韋和先諾特韋，來(lái)瑞特韋無(wú)需臨床聯(lián)用利托那韋3.1.2RNA依賴的RNA聚合酶(RdRp)抑制劑表4.莫諾拉韋具有廣譜抗RNA病毒的活性。推薦劑量800mg(200mg×4)q12h,共服5d(空腹或與食物同服),于癥狀開(kāi)始后5d內(nèi)服用，診斷證據(jù)級(jí)別5)后越早服用越好。該藥對(duì)肝功能、腎功能均無(wú)影全者無(wú)需調(diào)整劑量。莫諾拉韋不能用于18歲以下患者，也不能用于暴露前或暴露后預(yù)防，對(duì)于新冠病毒感染住院患者，氫溴酸氘瑞米德韋2023年1月29日已在國(guó)內(nèi)上市，被批準(zhǔn)用于治療輕建議6免疫缺陷人群感染病毒后，排毒時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)病毒強(qiáng)度C,證據(jù)級(jí)別4)建議7對(duì)于病情進(jìn)展較快的重型/危重型免疫缺陷患者，有條件可在抗新冠病毒小分子藥物基礎(chǔ)上早期聯(lián)合或序貫使用新冠病毒感染后康復(fù)患者度B,證據(jù)級(jí)別2b)期實(shí)施清醒俯臥位，合理使用高流量氧療和無(wú)創(chuàng)管、有創(chuàng)通氣風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染發(fā)病率。(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)級(jí)別1b)免疫缺陷人群氣管插管有創(chuàng)通氣將增加發(fā)生醫(yī)院獲得性感染/呼吸機(jī)相關(guān)建議10對(duì)于需要住院治療的免疫缺陷新冠病毒感染者，均需要進(jìn)行靜脈議予以低分子肝素或普通肝素抗凝治療。前者化調(diào)整抗凝藥物劑量，以減少出血并發(fā)癥。(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)級(jí)別3a)物預(yù)防的時(shí)間應(yīng)該貫穿于整個(gè)住院期間，或直至建議11免疫缺陷人群感染新冠病毒后，免疫防御功能降低，建議保護(hù)性證據(jù)級(jí)別2a)4免疫缺陷人群感染新冠病毒后恢復(fù)期的健康管理者身體及心理狀況進(jìn)行隨訪，追蹤患者的長(zhǎng)期預(yù)后及可能的