肱骨髁上骨折(00001)課件

肱骨髁上骨折定義與相關(guān)解剖肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方2cm的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30％-40％，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。

肱骨下端關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，當(dāng)肘伸直時，形成前臂較上臂向外偏斜5-15度的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負(fù)角者，則稱肘內(nèi)翻。肘內(nèi)、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥。概述

肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴突三點(diǎn)之連線，當(dāng)肘屈90度時，構(gòu)成一等腰三角形，當(dāng)肘伸直時，三點(diǎn)在一條直線上。此關(guān)系有助于鑒別診斷。肱骨下端有肱動靜脈和正中神經(jīng)尺橈神經(jīng)通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經(jīng)。概述X線測量判斷髁上骨折對位情況的

相關(guān)指標(biāo)前傾角：肱骨小頭骨骺中心線與肱骨骨干長軸線的夾角，正常為25-40°提攜角：正位片上臂縱軸與前臂縱軸形成的夾角，正常為5-15°。骨折移位可使此角度改變而發(fā)生肘內(nèi)、外翻畸形。側(cè)位片，沿肱骨干前緣劃一條線，正常此線遠(yuǎn)端通過肱骨小頭骨化中心1/3與后1/3交界部位。1.伸直型：最多見，占90％以上。跌倒時，肘關(guān)節(jié)呈半屈狀手掌著地，地面的反作用力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側(cè)端向前移動，遠(yuǎn)側(cè)端向后移動。骨折線方向由后上至前下方斜形經(jīng)過。移位嚴(yán)重者，骨折近側(cè)端長損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。骨折近側(cè)端引起神經(jīng)損傷多為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。

通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。骨折分型（1）尺偏型：外力自肱骨髁部的前外側(cè)，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)側(cè)端向尺側(cè)和后側(cè)移位。內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可能部分被壓縮，外側(cè)骨膜有時尚完整。此類骨折的內(nèi)移和內(nèi)翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復(fù)，以避免肘內(nèi)翻畸形骨折分型(2)橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。骨折分型2.屈曲型：較少見。多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠(yuǎn)側(cè)段向前移位，近側(cè)段骨端向后移位，骨折線自前上方斜向后下方，很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。骨折分型肱骨髁上骨折伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機(jī)制跌倒時手掌著地跌倒時肘關(guān)節(jié)后方著地遠(yuǎn)折端向后向上向前向上近折端向前向下向下向后并發(fā)癥易損傷神經(jīng)、血管不易損傷神經(jīng)、血管3.粉碎型：多見于成年人。此型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。骨折分型肘部腫脹(多較明顯)肘部劇痛、活動受限髁上部位壓痛明顯可觸及骨擦感和反?；顒?/p>

臨床表現(xiàn)①伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。②屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。臨床表現(xiàn)診斷1.有明顯外傷史，且多見于學(xué)齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反?；顒印?.肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志肘后三角關(guān)系正常時，關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應(yīng)常規(guī)檢查有無正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。傷后或復(fù)位后應(yīng)注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側(cè)骨筋膜室綜合征，是否出現(xiàn)5P征.影像學(xué)檢查常規(guī)正、側(cè)位X線片即可確診及分型①伸直型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向?yàn)榍跋轮梁笊希钦巯蚯俺山?，遠(yuǎn)折端向后移位。②屈曲型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)折端向前移位或無明顯移位。③粉碎型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為Ｔ型和Ｙ型。判斷骨折斷端旋轉(zhuǎn)方向（正位）1、正常肱骨遠(yuǎn)端前后扁，兩側(cè)寬。如兩骨折端不等寬，或有側(cè)方移位而兩側(cè)錯位的距離不等，均說明骨折端之間有旋轉(zhuǎn)畸形存在。

2、正常肱骨髁上部兩側(cè)骨皮質(zhì)呈魚尾狀，彎曲度基本對稱。肱骨內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)弧度加大，外側(cè)皮質(zhì)弧度逐漸變直；肱骨外旋時與上相反。如肱骨髁上骨折后，近端內(nèi)旋，則近折端內(nèi)緣皮質(zhì)彎曲度加大，外緣變直。反之亦然。判斷骨折斷端旋轉(zhuǎn)方向（正位）3、正常兒童肱骨鷹嘴窩兩側(cè)皮質(zhì)投影在正位X線片上觀察均不明顯，只表現(xiàn)為一骨質(zhì)疏松區(qū)。肱骨向那側(cè)旋轉(zhuǎn)，超過20度以上，則那側(cè)鷹嘴窩皮質(zhì)白線變?yōu)榍逦Ｈ琪辽瞎钦酆?，遠(yuǎn)折端鷹嘴窩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)清楚則為內(nèi)旋，反之，鷹嘴窩外側(cè)皮質(zhì)清楚，則為外旋。4、尺橈骨上段的關(guān)系：正位X線片上兩骨重疊為前臂旋前，反映了斷端相應(yīng)內(nèi)旋。如兩骨分開并列，為前臂處于旋后位，則遠(yuǎn)折端亦相應(yīng)外旋判斷骨折斷端旋轉(zhuǎn)方向（側(cè)位）1、肱骨下端旋轉(zhuǎn)時，骨干寬度仍有變化，如骨折上下兩斷端寬度不等亦說明有旋轉(zhuǎn)移位。2、近折端可根據(jù)肱骨兩髁后側(cè)皮質(zhì)的不同厚度和不同輪廓判斷其旋轉(zhuǎn)。正常肱骨的內(nèi)髁后側(cè)皮質(zhì)厚，側(cè)位走行較直。外髁后側(cè)皮質(zhì)薄，走行向后突隆呈弓形。肱骨側(cè)位兩髁皮質(zhì)是重疊的，近折端旋轉(zhuǎn)時，那髁皮質(zhì)在后即向哪一側(cè)旋轉(zhuǎn)。如外髁皮質(zhì)在后即外旋，內(nèi)髁皮質(zhì)在后即內(nèi)旋。3、遠(yuǎn)折端可根據(jù)肱骨小頭骨骺位置判斷其旋轉(zhuǎn)方向，外髁骨骺在后方為外旋，在前方為內(nèi)旋。鑒別診斷肱骨髁上骨折（伸直型）肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動肘關(guān)節(jié)不能活動肘后三角無變化肘后三角骨性標(biāo)志有變化上臂短縮，前臂正常上臂正常，前臂短縮肱骨遠(yuǎn)端全骺分離肱骨遠(yuǎn)端全骺分離，是指經(jīng)肱骨下端骨骺線水平，肱骨小頭和滑車骨骺一起與肱骨干分離。因其位置較低，又稱為低位肱骨髁上骨折，是髁上骨折發(fā)生在幼兒發(fā)育階段的一種特殊類型，不常見。全骺分離常見為伸展尺偏型，多為摔倒時，患臂伸展位撐地導(dǎo)致屈曲型全骺分離較為少見。在屈肘位外力撞擊鷹嘴再傳向髁部造成肱骨遠(yuǎn)端全骺分離X線特點(diǎn)1、肱橈關(guān)節(jié)正常，肘關(guān)節(jié)正位及側(cè)位片均顯示橈骨縱軸通過肱骨小頭；2、尺橈關(guān)系不變，即上尺橈關(guān)系正常；3、肱骨與尺橈骨排列失常，往往是尺橈骨帶干骺端骨片或肱骨外髁移向后上方。髁上骨折報(bào)告書寫規(guī)范要求1、報(bào)告中應(yīng)該表現(xiàn)出分型，如是伸直型還是屈曲型，伸直型還應(yīng)分出尺偏還是橈偏等。2、還應(yīng)著重寫出遠(yuǎn)斷端的旋轉(zhuǎn)移位方向。并發(fā)癥Volkmann缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折常見而嚴(yán)重的合并癥，早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側(cè)進(jìn)行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環(huán)不良，肢端腫脹、蒼白、發(fā)涼發(fā)紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態(tài)，屈指無力；受累前臂掌側(cè)皮膚紅腫，張力大且有嚴(yán)重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期：肢體出現(xiàn)典型的福爾克曼缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。并發(fā)癥

肘內(nèi)翻為肱骨髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達(dá)50%。由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復(fù)很難恢復(fù)正常對線；其次，外固定或牽引治療均不能防止遠(yuǎn)骨折段內(nèi)傾和旋轉(zhuǎn)移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內(nèi)側(cè)骨痂多，連接早，外側(cè)情況相反，內(nèi)、外側(cè)愈合速度懸殊使遠(yuǎn)段內(nèi)傾進(jìn)一步加大。并發(fā)癥

神經(jīng)損傷

肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷比較多見，發(fā)生率為5%～19%。大多數(shù)損傷胃神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或軸索中斷，數(shù)日或數(shù)月內(nèi)可自然恢復(fù)，神經(jīng)斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經(jīng)。正中神經(jīng)損傷引起運(yùn)動障礙常局限于掌側(cè)骨間神經(jīng)支配的肌肉，主要表現(xiàn)為拇指與示指末節(jié)屈曲無力，其他分支支配肌肉不受影響。處理方法：神經(jīng)損傷的早期處理主要為支持療法，被動活動關(guān)節(jié)保持功能位