Whipple手術和個案分析

Whipple手術和個案分析案例分享近期真實Whipple手術案例分享----患者，女，47歲，重慶人主訴：上腹部陣發(fā)性隱痛1月余過去史：痔瘡手術后4年P(+)入院VS：BP126/86T37.0P77R20身高153CM體重51kgPain1分適應癥概況：1.一般情況好2.年齡<70歲3.無肝轉移4.無腹水5.癌腫未侵及周圍血管的胰頭癌禁忌癥：

腹腔內已有廣泛轉移；胰腺癌侵犯腸系膜上血管；嚴重營養(yǎng)不良；重度梗阻性黃疸；全身情況差；７０歲以上高齡；重要器官功能衰退；不能承受重大手術者。

Whipple術具體適應癥：膽總管中、下段癌乏特壺腹周圍癌十二指腸惡性腫瘤胰腺頭部癌早期嚴重胰十二指腸傷Whipple術胰頭肝總管以下膽管（包括膽囊）遠端1/2胃十二指腸Treitz韌帶以下10-15cm的空腸同時清除肝十二指腸韌帶內、腹腔A旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結

Whipple術切除范圍

1.先行胰-空腸端端吻合(胰腸吻合）2.再作肝總管-空腸端側吻合（膽腸吻合）3.最后胃-空腸端側吻合（胃腸吻合）Whipple重建術式

2.膽腸吻合1.胰腸吻合3.胃腸吻合典型案例TOPIC1Whipple術后的并發(fā)癥有哪些？情景應對1術后1天：0830患者神志清，精神軟，主訴口干、乏力，BP90/50mmHg，HR106次/分，R20次/分，T37.0℃。心電監(jiān)護，心律齊，SPO297%,有咳嗽咳痰，黃白色粘痰，聽診雙上肺部呼吸音粗，雙下肺部呼吸音未及。肛門未排氣，稍有腹脹，腹軟，聽診腸鳴音未及。腹部傷口敷料干潔，尾骶部皮膚完整無發(fā)紅。檢查各引流管均固定妥。胃管置管60cm雙重固定妥，低壓沖洗暢，引出暗褐色液體。2根腹引管均引出血性液體。導尿管引出深黃色尿液。右頸內雙腔深靜脈置管13cm固定妥，穿刺周圍無明顯紅腫滲液。主訴腹部傷口持續(xù)隱痛4-5分。實驗室結果WBC2.1*109/L,HB7.8g,PLT6.7*109/L,ALB25.5g,K3.40,Ca1.90,谷丙864,總膽紅素780.1.以上患者相關描述，請找出有問題的癥狀/體征？2.目前患者的主要護理問題是什么？我們如何應對？情景應對1--分析主要護理問題：PC:出血PC：體液不足疼痛肺不張/呼吸道管理PC：水電解質失衡營養(yǎng)失調：低于機體需要量7.活動無耐力8.......情景應對1--分析護理問題---出血R/T：1.手術介入護理目標：1.VS平穩(wěn)2.每小時尿量大于40ml3.HB大于12g護理措施：A（評估）主訴、神志、VS、末梢循環(huán)、腹部體征、尿量、引流管、CBC、凝血功能等，必要時CVPT（措施）補液，吸氧，監(jiān)護，根據醫(yī)囑使用止血藥物，必要時輸血等，后續(xù)根據醫(yī)囑保守治療/再次手術、內鏡下止血、DSA等E（教育）記錄尿量的重要性,藥物的作用等從頭到腳評估IV+O2+Monitor情景應對1--分析護理問題---疼痛R/T：1.手術介入2.引流管放置護理目標：1.疼痛0-2分2.VS平穩(wěn)3.睡眠時間＞6小時護理措施：A（評估）VS，疼痛的部位、性質、伴隨癥狀T（措施）安靜環(huán)境，舒適體位，引流管放置妥當，根據醫(yī)囑使用止痛藥物E（教育）疼痛十分評分法，放松療法，疼痛藥物的作用、副作用情景應對2術后5天：1100患者左側腹引管腹引液化驗淀粉酶2680IU/L1.針對以上結果，思考患者可能出現了什么問題？如何應對？“胰漏或瘺”的定義術后3d以上手術放置的引流管引出含淀粉酶(AMS)大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液液體量每天超過50ml或經放射學檢查證實者◆胰腺內漏（胰液流向腹腔內其他器官及間隙）

胰腺外漏（與體表相通的，胰腺手術引起的大多為外漏）◆高流量胰漏(＞200ml/d)低流量胰漏(＜200ml/d)◆大型胰漏(＞1000ml/d)中型胰漏(100～1000ml/d)

小型胰漏(＜100ml/d)胰漏分類◆胰腺內漏

無臨床表現，大多自愈。若形成結腸內漏時，引起電解質紊亂、消化不良、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良等◆胰腺外漏

低流量胰漏或小型胰漏：一般無臨床表現。高流量胰漏或中、大型胰漏：腹痛，惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，腹膜炎

胰漏的臨床表現腹腔膿腫腹腔內出血腸漏胰腺假性囊腫形成水與電解質平衡失調皮膚糜爛胰漏的并發(fā)癥胰漏的處理非手術治療：1.有效的引流2.抑制胰腺外分泌

（生長抑素類等使用）3.營養(yǎng)支持手術治療范圍：1.持續(xù)時間長2.引流不暢3.腹腔大出血4.梗阻性胰腺炎等情景應對3術后10天：患者開始進食流質飲食，進食后感上腹部飽脹不適，隨之出現納差、惡心、嘔吐、腹脹，嘔吐較多草綠色液體。1.患者出現以上狀況，如何應對？胃癱胃癱的表現多于術后停胃腸減壓、進食流質或流質改半流質后出現上腹飽脹、惡心、嘔吐及及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯食后吐出大量胃內容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解胃腸減壓抽出大量液體，每日800ml以上胃癱發(fā)生時，小腸及結腸動力功能一般不受影響，故可正常肛門排氣、排便體檢可見上腹部脹滿、壓痛，有胃振水音，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴音亢進及氣過水聲胃癱的診斷標準（尚無通用標準）術后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進食流質飲食或由流質飲食改為半流質飲食后再次出現胃儲留癥狀而需行胃腸減壓者胃引流量＞800ml/d，持續(xù)時間超過5天經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻征象無明確水、電解質酸堿失衡無引起胃排空障礙的基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結締組織疾病等未應用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等胃癱檢查方法：胃腸鋇餐胃鏡核素99mTc標記餐胃排空測定胃電圖治療：保守治療為主胃充分休息（NPO、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃）心理治療基礎治療（腸內外營養(yǎng)、維持水電解質平衡）應用促胃動力藥物（胃復安、嗎丁啉、西沙