有機(jī)磷中毒兒科課件

兒童有機(jī)磷中毒兒科

一、有機(jī)磷中毒常見藥物〔按大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量LD50分為四類〕二、有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制毒物代謝吸收：可通過皮膚、消化道和呼吸道吸收。分布：吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾，肌肉、腦最少。代謝：經(jīng)歷分解和氧化兩過程，一般氧化后毒性增強(qiáng)，分解產(chǎn)物毒性降低，如對(duì)硫磷氧化后形成對(duì)氧磷，對(duì)膽堿酯酶抑制作用比前者強(qiáng)300倍。排泄：大局部經(jīng)腎臟，小局部由糞便排出中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)321遲發(fā)性多神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)急性中毒病癥中間綜合征〔intermediatesyndrome〕急性中毒病癥毒覃堿muscarine,M樣病癥煙堿nicotineN樣病癥中樞樣病癥毒覃堿muscarine,M樣病癥

出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。瞳孔縮小，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、多汗、流涎、流淚、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫等。可用阿托品對(duì)抗。煙堿nicotineN樣病癥面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫抖，甚至全身肌肉發(fā)生強(qiáng)直性痙攣。

常有肌束顫抖、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，重者發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，血壓升高、心率增快和心律失常。中樞樣病癥先興奮后抑制：頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐。后出現(xiàn)昏迷等。急性期膽堿能興奮或危象潛伏期因種類不同而長(zhǎng)短不一：特普、對(duì)硫磷數(shù)滴入口即可致死；樂果需氧化后才有毒性，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)。一般有機(jī)磷中毒病癥頂峰在8-12小時(shí)，死亡病例多在發(fā)病后9小時(shí)左右。初始中毒表現(xiàn)為極度活潑的毒蕈堿樣反響，表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維興奮所致的空腔臟器收縮和腺體分泌亢進(jìn)：瞳孔縮小、流淚、流涎、支氣管黏液外溢、支氣管痙攣、胃腸道痙攣、嘔吐、腹瀉和尿失禁。心動(dòng)過緩是毒蕈堿效應(yīng)的典型表現(xiàn)。毒物的鹽堿樣效應(yīng)包括肌肉痙攣和肌束震顫，繼而出現(xiàn)肌肉疲勞、麻痹，聯(lián)合支氣管痙攣和分泌物增加，共同導(dǎo)致呼吸衰竭。中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥總體為最初的興奮到最終的抑制狀態(tài)，包括頭痛、焦慮、躁動(dòng)、言語不清、意識(shí)混亂、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。與成人不同，兒童有機(jī)磷中毒，尤其時(shí)嬰幼兒，更多表現(xiàn)為意識(shí)障礙的改變。一項(xiàng)對(duì)37例患兒回憶性研究發(fā)現(xiàn)，最常見的臨床表現(xiàn)包括瞳孔縮小〔73%〕、過度流涎〔70%〕、肌肉乏力〔68%〕、昏睡〔54%〕，有近49%患兒出現(xiàn)心動(dòng)過速，只有8例〔22%〕出現(xiàn)肌肉震顫，7例〔19%〕出現(xiàn)心動(dòng)過緩。中間綜合征時(shí)間：一般在急性中毒后2-4日〔偶為7日〕。病癥：以肌肉麻痹為主，患兒表現(xiàn)為不能抬頭、眼活動(dòng)受累、肢體不同程度的軟弱無力，呼吸困難以至呼吸麻痹，有時(shí)需數(shù)周的通氣支持。原因：突觸后神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)功能障礙，可能與病初膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用不充分或過早停藥有關(guān)。遲發(fā)性周圍神經(jīng)病時(shí)間：急性重度中毒后2～3周。病癥：先感手足發(fā)麻、疼痛，下肢酸痛，進(jìn)而出現(xiàn)下肢乏力和腱反射減弱，是一種遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變，腦神經(jīng)和呼吸肌一般不受累，約6-12個(gè)月后恢復(fù)。原因：有機(jī)磷抑制神經(jīng)病靶酯酶并使之老化，或干擾鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶II，使神經(jīng)軸突內(nèi)的骨架蛋白別離，導(dǎo)致軸突變性有關(guān)。輔助檢查(1)薄層層析法可查胃內(nèi)容物、嘔吐物、皮膚、衣物、大小便中有機(jī)磷檢測(cè)。(2)尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出；敵百蟲中毒時(shí)尿中出現(xiàn)三氯乙醇。(3)測(cè)定血液膽堿酯酶(CHE)活力：膽堿酯酶活性降到正常人的80%以下有意義。(4)胸部X線顯示肺水腫影像，心電圖可見室性心律失常，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心臟阻滯、QT間期延長(zhǎng)。肺水腫有機(jī)磷中毒的診斷；根據(jù)毒物暴露史、呼出氣味和瞳孔改變及其他的病癥體征診斷，同時(shí)血膽堿酯酶活性降低及阿托品治療M樣病癥緩解可以進(jìn)一步證實(shí)診斷。急性有機(jī)磷中毒程度的分級(jí)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、四肢麻木出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙、步態(tài)蹣跚、言語不清、瞳孔縮小、肌肉震顫、流淚、輕度呼吸困難、肺部有干濕啰音、心動(dòng)過緩、腹痛、腹瀉發(fā)熱、寒戰(zhàn)多汗、血壓輕度升高。緊急評(píng)估、緊急處理緊急評(píng)估有無危及生命的情況采用“ABBCS方法〞快速評(píng)估，利用5~20秒快速判斷患者有無危及生命的最緊急情況：A、氣道是否通暢B、是否有呼吸B、是否有體表可見大量出血C、是否有脈搏S、神智是否清楚如果有上述危及生命的緊急情況應(yīng)迅速解除包括開放氣道、保持氣道通暢、心肺復(fù)蘇，立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血等。隨后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室。臨床治療緊急復(fù)蘇

呼吸抑制---------氣管插管、去除呼吸道分泌物、機(jī)械通氣肺水腫------------阿托品，禁用氨茶堿和嗎啡心臟驟停---------CPR臨床治療去除毒物①脫離現(xiàn)場(chǎng)、脫去污染衣服、清水洗污染皮膚和頭發(fā)，眼睛受污，生理鹽水徹底沖洗，至少持續(xù)10分鐘，之后滴入1%阿托品溶液1-2滴；②催吐、洗胃：盡早洗胃，中毒后4-6小時(shí)效果最正確，不超過12小時(shí)，敵百蟲禁用肥皂水或2%碳酸氫鈉洗胃，對(duì)硫磷禁用1:5000高錳酸鉀洗胃；種類不明者采用生理鹽水或清水洗胃。③導(dǎo)瀉：甘露醇或硫酸鈉，禁用油脂性瀉劑等；支持治療重點(diǎn)為氣道管理，包括及時(shí)清理分泌物和嘔吐物，必要時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣。驚厥時(shí)選用短效鎮(zhèn)靜劑：地西泮、咪達(dá)唑侖、水合氯醛等。及時(shí)處理腦水腫，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。禁止使用琥珀酰膽堿、嗎啡、咖啡因、氨茶堿、吩噻嗪類藥物①膽堿能神經(jīng)抑制劑：阿托品開始劑量：〔輕度〕mg/kg，肌內(nèi)注射〔口服或皮下注射〕，必要時(shí)2-4小時(shí)重復(fù)一次，直到病癥消失為止?！仓卸取硢斡胢g/kg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，根據(jù)病情30-60分鐘重復(fù)一次。〔重度〕每次，靜脈注射，病情特別危重者，首次可用靜脈注射，以后改為每次，10-20分鐘一次，必要時(shí)5分鐘一次，至阿托品化〔瞳孔散大、肺水腫消退〕。阿托品化后：〔中度〕逐漸減少藥物劑量及延長(zhǎng)給藥時(shí)間。〔重度〕阿托品化后改為每次，15-30分鐘一次，直至意識(shí)開始恢復(fù)，改為，30-60分鐘一次。阿托品化的指標(biāo)及概念⑴口干、皮膚枯燥、面色潮紅、多汗消失；⑵心率增快在100次/分左右〔重度患者可達(dá)130次/分〕；⑶瞳孔擴(kuò)大不再回縮；⑷輕度的意識(shí)障礙如小躁動(dòng)；⑸肺部羅音消失或明顯減少；⑹體溫輕度上升〔一般在37~37.5度〕一大〔瞳孔散大〕、二干〔口干皮膚枯燥〕、三紅〔面部潮紅〕、四快〔心率加快〕、五消失〔肺部啰音消失〕判斷阿托品化的指標(biāo)瞳孔的大小受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托品可以阻斷副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌，從而使得交感神經(jīng)相對(duì)興奮，表現(xiàn)出瞳孔擴(kuò)大，但是長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品后，瞳孔的大小與阿托品用量相關(guān)性就不顯著了，其機(jī)制認(rèn)為是交感、副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊亂的結(jié)果。另外，嚴(yán)重中毒本身及腦水腫均可致瞳孔擴(kuò)大。在植物神經(jīng)功能紊亂的情況下，面部的血管收縮功能也隨之紊亂，所以面色可由紅變白。在心衰的情況下，也可出現(xiàn)面色灰白和肺部羅音。判斷阿托品化的指標(biāo)關(guān)于阿托品化的問題：阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90～100次/分之間。最近國外專著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問題，不再強(qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)大。抗膽鹼能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一種措施，到達(dá)腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物的抑制，重點(diǎn)觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽堿能藥物的終點(diǎn)。這樣就可防止阿托品過量問題。

阿托品化應(yīng)本著“寧多勿少〞的原那么，假設(shè)一時(shí)與中毒鑒別不清，可采用下法：①阿托品試驗(yàn)：靜注2.5mg，病癥好轉(zhuǎn)為量缺乏，病癥惡化為阿托品中毒；②臨床鑒別：密切觀察用藥過程中病情變化，如阿托品化過程后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫語、高燒、心動(dòng)過速，又無其他原因者，可考慮阿托品中毒，否那么不是；③停藥觀察：停用阿托品后病癥加重為量缺乏；停用阿托品后病癥減輕為阿托品中毒。阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品中毒的原因⑴診斷錯(cuò)誤⑵盲目大量用藥⑶不根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥品種、中毒途經(jīng)及中毒的輕重，同等用藥⑷阿托品化后不及時(shí)減量，和/或延長(zhǎng)用藥時(shí)間；⑸用藥前未了解病人有無用過阿托品、長(zhǎng)托寧及654-2等同類藥物；阿托品中毒的原因⑹把阿托品中毒誤認(rèn)為阿托品量缺乏，不但不停藥，反而加大藥量，因?yàn)榘⑼衅分卸緯r(shí)引起的昏迷、呼吸抑制、肺水腫等一系列病癥與重度有機(jī)磷中毒病癥相近，已被誤診為反跳，可能導(dǎo)致臨床救治措施錯(cuò)誤而造成阿托品中毒死亡。阿托品中毒的臨床表現(xiàn)(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮病癥，譫妄，極度狂躁不安，兩手抓空，意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)四肢抽搐；(2)皮膚枯燥，四肢溫?zé)?，顏面緋紅；(3)兩側(cè)瞳孔直徑5mm等圓、等大，對(duì)光反射消失；(4)心率≥130次／分，呼吸急促；(5)體溫在39～40℃以上；(6)治療中昏迷加深，無其他原因可解釋；阿托品減量或停用后病癥好轉(zhuǎn)；(7)肺部可重新出現(xiàn)濕性羅音或原有羅音加重。重度中毒除以上病癥外，同時(shí)伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢發(fā)紺，患者由興奮轉(zhuǎn)人抑制，出現(xiàn)昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長(zhǎng)給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進(jìn)入阿托品化狀態(tài)，對(duì)中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用以下措施：⑴輸液、利尿促進(jìn)阿托品排泄；⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑〔毛果云香堿〕，輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時(shí)1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒病癥消失。⑶高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。阿托品中毒的治療原那么⑷抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類藥物。⑸阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對(duì)中度以上中毒病人應(yīng)常規(guī)給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內(nèi)壓血升高，并有利于利尿、降溫，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用或給予糖皮質(zhì)激素。⑹必要時(shí)行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒病癥消失后，再酌情用維持量阿托品。⑺有條件可監(jiān)測(cè)血漿阿托品濃度，以指導(dǎo)治療。

阿托品中毒的治療原那么⑻氯磷定1.0g/次im，每2h1次，連用3次，以后改為每6h1次，直到24h。第二天每6h1次，連用2天，以后視病情而定。目的在于利用氯磷定可以直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹。特別是對(duì)ACHE活力一直很低者，尤為重要。⑼防止感染。阿托品中毒的治療原那么②膽堿酯酶復(fù)能劑常用碘解磷定、氯解磷定及雙復(fù)磷。碘解磷定：〔輕度〕每次10-15mg/kg，靜脈緩慢注射〔10分鐘〕或用5%葡萄糖稀釋成2.5%溶液，靜脈滴注，2-4小時(shí)重復(fù)1次?！仓卸取趁看?5-30mg/kg，靜脈緩慢注射或靜脈滴注，每2-4小時(shí)重復(fù)15mg/kg，一般2-4次即可。〔重度〕每次30mg/kg，靜脈緩慢注射或靜脈滴注，假設(shè)病癥無改善，于0.5小時(shí)后重復(fù)15mg/kg，以后根據(jù)病情，每2-4小時(shí)重復(fù)1次，逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間和減量。氯解磷定：用法根本相同。兩個(gè)治療終點(diǎn)一、復(fù)能劑治療終點(diǎn)是膽堿酯酶活性達(dá)50%～60%〔全血紙片法〕。此值稍高于實(shí)際水平，以求平安。

二、抗膽堿能藥物終點(diǎn)是阿托品化〔同上〕。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是到達(dá)治療終點(diǎn)后，停藥觀察，絕不是停藥停止觀察，應(yīng)嚴(yán)密觀察膽鹼能病癥及膽堿酯酶活性，并及時(shí)用藥，必要時(shí)再次洗胃，同時(shí)作全面檢查。

有機(jī)磷中毒的護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)用阿托品后，病人出現(xiàn)口干；胃管或氣管插管的插入