肝移植患者術(shù)后感染病原菌的分布及耐藥性分析課件

肝移植患者術(shù)后感染病原菌的分布及耐藥性分析

2024/1/7目錄背景資料提出問(wèn)題查閱文獻(xiàn)得出結(jié)論2024/1/7目前

肝移植作為多種急慢性肝臟疾病終末期的治療手段之一但由于自身疾病、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后免疫抑制劑的使用等多方面原因，術(shù)后感染成為影響肝移植患者病死率的最重要因素之一。感染最常發(fā)生于移植術(shù)后最初2個(gè)月，50％～80％肝移植受者的并發(fā)癥和近一半的移植后死亡與此有關(guān)。而感染早期常缺乏典型的臨床特征，因此密切觀察、積極培養(yǎng)監(jiān)測(cè)和早期快速診斷尤其重要。2024/1/7對(duì)臨床有感染表現(xiàn)的肝移植患者及時(shí)采集血液或各種分泌物、引流液等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離。凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上陽(yáng)性并為相同菌株時(shí)即可診斷為肝移植術(shù)后合并細(xì)菌感染。術(shù)后感染為肝移植患者的常見(jiàn)并發(fā)癥那么，感染時(shí)常見(jiàn)的細(xì)菌是什么？該選用何種藥物呢？2024/1/7感染病原菌的分布耐藥性分析臨床治療2024/1/7文獻(xiàn)1：病例選擇：四川大學(xué)華西醫(yī)院2001年到2004年間的174例肝移植患者其中70例未從體液標(biāo)本分離出病原菌在術(shù)后感染的104例患者中，部分為混合感染，分別有16和20例患者自同一標(biāo)本中同時(shí)分離到2種或2種以上的病原菌。104例肝移植患者的各種體液標(biāo)本中共分離到436株病原菌，均取首次分離株218株納入分析。中國(guó)感染與化療雜志2006年8月15日第6卷第4期chinJ1nfectchemother，Aug．2006，VoI．6，No．42024/1/7分離到的162株革蘭陰性細(xì)菌中腸桿菌科細(xì)菌56株

最常見(jiàn)的為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，前者以產(chǎn)ESBLs株為主(17株，89.5％)，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦的敏感性較好(耐藥率為15.8％)；后者中33.3％(6株)為產(chǎn)ESBLs株，對(duì)氨芐西林和哌拉西林的耐藥率最高均為83.3％，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率不超過(guò)17.0％。

均未檢出亞胺培南耐藥株。

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革蘭陽(yáng)性菌藥敏分析分離病原菌中25.7％為革蘭陽(yáng)性菌，包括金葡菌和腸球菌屬細(xì)菌藥敏結(jié)果顯示絕大多數(shù)金葡菌為耐甲氧西林菌株(MRSA)，對(duì)多種抗菌藥物耐藥率高于85％，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑敏感性較好，尚未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥或中介株(VRSA或VISA)。約50％的腸球菌屬細(xì)菌對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥，其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率高于75.0％，對(duì)利福平的敏感性相對(duì)較好，未分離出萬(wàn)古霉素耐藥株(VRE)。2024/1/7文獻(xiàn)2：病例選擇：2003年1月至2005年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院原位肝移植手術(shù)119例。男97例，女22例，年齡3～64歲，平均44.5歲。原發(fā)?。郝灾匕Y肝炎41例，肝硬化34例，原發(fā)性肝癌33例，膽管癌9例，先天性膽道閉鎖1例，肝挫傷后急性肝衰竭1例。取首次分離株187株病原菌納入分析：《臨床薈萃》2006年10月20日第21卷第20期ClinicalFocus，October20，2006，Vol21，No．202024/1/7最常見(jiàn)的感染部位依次為：呼吸道、腹腔、靜脈導(dǎo)管感染、菌血癥、膽道，有單一部位感染，有2個(gè)及2個(gè)以上部位感染。187株病原菌中革蘭陰性菌130株，革蘭陽(yáng)性菌57株。64例感染患者中單一菌種感染21例，2種及2種以上細(xì)菌的混合感染43例。部分革蘭陰性菌分布(株)：標(biāo)本細(xì)菌名稱(chēng)株數(shù)痰血腹水靜脈導(dǎo)管膽汁鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌2819-342銅綠假單胞菌251822-3大腸埃希菌231116-5陰溝腸桿菌137-4-2嗜麥芽窄食單胞菌11101---肺炎克伯雷桿菌96111-部分革蘭陽(yáng)性菌分布(株):金黃色葡萄球菌25112822糞腸球菌9225--尿腸球菌91242-表皮葡萄球菌612-3-2024/1/7

鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較好；銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)三代頭孢菌素耐藥率較高，對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉的耐藥率也高達(dá)48.0％，對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)哌拉西林/三唑巴坦敏感性好；大腸埃希菌對(duì)所有三、四代頭孢菌素、環(huán)丙沙星耐藥度高，對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉敏感；肺炎克雷伯菌對(duì)所有抗生素敏感性均較好；本組臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)出25株金黃色葡萄球菌，均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。2024/1/7文獻(xiàn)3：病例選擇：2001年4月至2005年8月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院施行的250例原位肝移植術(shù)。其中男性211例，女性39例，年齡16～76歲(中位年齡49歲)肝移植術(shù)式采用經(jīng)典原位肝移植238例，背馱式肝移植12例手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)預(yù)防應(yīng)用第3代頭孢菌素，術(shù)后免疫抑制劑常規(guī)采用他克莫司(FK5116)+糖皮質(zhì)激素+達(dá)昔單抗(daclizumab)三聯(lián)方案。復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007Sep，34（5）FudanUnivJMedSci2024/1/7250例肝移植患者術(shù)后發(fā)生感染的共163例，送檢的各種標(biāo)本中共分離出病原菌482株。最常見(jiàn)的前10位病原菌依次為屎腸球菌10.8％，凝固酶陰性葡萄球菌7.7％，糞腸球菌7.3％，鮑曼不動(dòng)桿菌為5.6％，肺炎克雷伯菌5.2％，白色念珠菌及光滑念珠菌均為4.6％，大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌及銅綠假單胞苗均為4.4％。常見(jiàn)的感染部位分別為：菌血癥，共檢出菌株125株，占25.9％；其次為泌尿道和呼吸道，分別為24.3％和21.0％；腹腔12.7％；膽汁11.8％。2024/1/7

細(xì)菌共406株，其中革蘭陰性桿菌220株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南敏感，對(duì)阿米卡星、美羅培南、頭孢他定及頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南等大多數(shù)的藥物耐藥率均在85％以上，僅對(duì)復(fù)方新諾明敏感。大腸埃希菌21株，產(chǎn)ESBL9株(42.9％)，對(duì)環(huán)丙沙星等的耐藥率高達(dá)85.7％。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他定及哌拉西林/他唑巴坦較敏感，對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感。肺炎克雷伯菌25株，其中產(chǎn)ESBLs11株，對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。

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革蘭陽(yáng)性菌共186株凝固酶陰性葡萄球菌37株，其中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRscoN)共16株。金黃色葡萄球菌共15株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)13株。藥敏結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌均對(duì)萬(wàn)古霉素及替考拉寧敏感。

真菌共76株其中白色念珠菌及光滑念珠菌均為22株，其次為克柔念珠菌5株及熱帶念珠菌4株。其他各種真菌23株，其中包括毛霉菌3株、煙曲霉2株、隱球菌1株。絕大多數(shù)念珠菌類(lèi)真菌對(duì)氟康唑敏感，白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及熱帶念珠菌對(duì)氟康唑耐藥率分別為：0、13.6％、60.0％及0。2024/1/7文獻(xiàn)4：病例選擇：2004年1月2005年12月，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝移植手術(shù)68例。男性59例，女性9例，年齡19～62歲，平均年齡（47.2±8.5）歲。其中原發(fā)性肝癌32例次，肝炎后肝硬化16例次，其他類(lèi)型肝硬化6例次，慢性重型肝炎6例，急性肝衰2例次，其他終末期肝病7例次。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2006年第16卷第11期2024/1/7本組68位肝移植患者中，有46例發(fā)生感染，其中有16例發(fā)生＞2部位的感染。單純細(xì)菌感染為24例，單純真菌感染為5例，混合感染為17例。感染發(fā)生的部位依次主要為肺部32例、血液23例、腹腔引流液16例、膽汁8例、創(chuàng)面5例和尿液2例。在總計(jì)156株病原菌中，革蘭陰性桿菌67株，革蘭陽(yáng)性球菌60株，真菌29株。最常見(jiàn)的菌種依次為肺炎克雷伯菌27株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌22株，白色念珠菌、銅綠假單胞菌17株，表皮葡萄球菌12株、嗜麥芽窄食單胞菌10株、糞腸球菌9株、大腸埃希菌8株、光滑念珠菌6株、溶血葡萄球菌5株、陰溝腸桿菌3株、其他革蘭陰性桿菌2株、革蘭陽(yáng)性球菌2株、真菌6株。2024/1/7銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、阿米卡星和頭孢他啶敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物天然耐藥，但對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢哌酮和頭孢呋辛等耐藥率較低。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、多黏菌素敏感性高達(dá)100%，而對(duì)環(huán)丙沙星的敏感性較低，僅為27.8％。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感性最好，達(dá)100％，對(duì)氨芐西林耐藥率最高85.7％。葡萄球菌屬耐藥率很?chē)?yán)重，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)抗菌藥物均耐藥。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率100%。對(duì)流感嗜血菌、副流感嗜血菌耐藥率最高的藥物是復(fù)方新諾明、氨芐西林，耐藥率分別為46.2％和23.1％

。17株白色念珠菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率分別為益康唑71.2％、酮康唑38.3％、咪康唑25.6％、制霉菌素14.2％，氟康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶均為0。2024/1/7文獻(xiàn)5：中華肝膽外科雜志2004年12月第10卷第12期ChinJHepatobiliarySurg,Dec2004,Vol.10,No.12病例選擇：北京大學(xué)第一醫(yī)院2000年2月到2003年6月進(jìn)行肝臟移植手術(shù)23例。其中男性16例，女性7例，病人年齡9個(gè)月到62歲。原發(fā)病分別為：肝硬化10例，肝硬化合并肝癌5例，肝癌4例，先天性肝纖維化1例，膽道閉鎖1例，肝門(mén)膽管癌1例，肝血管內(nèi)皮肉瘤1例。肝移植手術(shù)術(shù)式：13例為經(jīng)典式肝移植，5例為背馱式肝移植，2例為親體肝移植，3例減體積肝移植。手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)預(yù)防應(yīng)用三代頭孢菌素。術(shù)后免疫抑制采用三聯(lián)方案，即環(huán)孢A+霉酚酸酯或硫唑嘌呤+糖皮質(zhì)激素。2024/1/7最常見(jiàn)的感染部位分別為：呼吸道42.5％，腹腔31.5％，菌血癥13.8％，靜脈導(dǎo)管感染7.5％。2人為一個(gè)部位感染，10人為二個(gè)部位感染，5人為三個(gè)部位感染。所有病人共送檢臨床標(biāo)本191份，獲得非重復(fù)陽(yáng)性結(jié)果80個(gè)。金黃色葡萄球菌15、銅綠假單胞菌14、陰溝腸桿菌11、大腸埃希菌8、腸球菌7、不動(dòng)桿菌4、黃桿菌3、嗜麥芽窄食單胞菌3。2024/1/7銅綠假單胞菌對(duì)大部分青霉素類(lèi)、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素、環(huán)丙沙星都耐藥，對(duì)亞安培南的耐藥率也高達(dá)23％，對(duì)阿米卡星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。大腸桿菌8株，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的有7株，幾乎對(duì)所有的頭孢菌素都耐藥，對(duì)亞安培南敏感。15株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）14株，藥敏結(jié)果提示僅對(duì)萬(wàn)古霉素有較好的敏感性。陰溝腸桿菌對(duì)亞安培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟敏感，對(duì)大部分頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)抗菌藥耐藥。20