醫(yī)院醫(yī)保管理制度(國家標準)

醫(yī)院醫(yī)保管理制度(國家標準)醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間(24小時)內(nèi)提供醫(yī)療卡(交給住院收費室或急診收費室)和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方)，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。(控制自費藥使用)。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生負責。九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費(如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管)或出院一次匯總計費、累計計費(如氧氣費等)，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生、護士負責。十、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。6門診刷卡工作人員職責(醫(yī)保管理部分)1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。33/10頁六、病歷借閱:1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員(含有處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過20份;合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復印(在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供):1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理:(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人。(3)保險機構(gòu)。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料:(1)申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。(2)申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料(3)申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。)申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員(5本人或者其代理人同意的法定證明材料;病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。處方管理制度,、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務院長審批后方可配發(fā)。,、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。,、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。,、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。,、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。,、處方當日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。,、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。44/10頁門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療;腎移植術(shù)后服抗排異藥;腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。1、門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。3、需血液透析的醫(yī)保患者，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計室工作制度(l)做好病歷保存工作，不得丟失。(2)負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。(3)對檢