【醫(yī)學(xué)課件】兒科病史采集和體格檢查

兒科病史采集和體格檢查概述特點(diǎn)注意事項(xiàng)病史采集和體檢內(nèi)容病歷書寫病史采集兒童病史采集特點(diǎn)：有監(jiān)護(hù)人嬰幼兒不會自訴癥狀，由監(jiān)護(hù)人代訴年長兒童可自訴，但需要引導(dǎo)病史采集注意事項(xiàng)：要同時取得監(jiān)護(hù)人和孩子信任追問和引導(dǎo)，不輕易打斷更耐心，細(xì)致

遇到危重病人時，邊詢問邊搶救病史采集內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史個人史既往史家族史一般項(xiàng)目姓名、性別、民族、學(xué)校年齡（歲、月、天、時）父母職業(yè)、年齡、文化程度供史者及與患兒關(guān)系家庭住址及聯(lián)系電話主訴要求主要癥狀或體征＋時間不超過20個字需包括近況描述例：咳嗽5天，發(fā)熱10天。驚厥1次。反復(fù)發(fā)熱20天，咳嗽15天，皮疹10天，惡心嘔吐7天，腹痛腹瀉5天。反復(fù)抽搐1年

現(xiàn)病史按時間順序完整、真實(shí)再現(xiàn)患病后的全過程病史的最重要部分現(xiàn)病史起病情況、患病時間和地點(diǎn)病因與誘因主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀具有鑒別診斷意義的陰性癥狀現(xiàn)病史病后檢查、診斷和治療過程本次住院目的和初步診斷病后一般情況詢問近期有否傳染病接觸史記錄與本病無緊密關(guān)系但需同時治療的疾病例：主訴：發(fā)熱10天咳嗽6天現(xiàn)病史：患兒于10天前無明顯誘因下發(fā)熱，熱峰39.5℃，熱前有畏寒，熱后無明顯大汗淋漓。5天前去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“頭孢”、“阿昔洛韋”靜滴3天，未見效。7月8日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，攝胸片示“右下肺炎，右側(cè)胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“頭孢哌酮”、“阿奇霉素”、“紅霉素”靜滴4天，未見效。前天起出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，干咳少痰，夜咳明顯，無犬吠樣咳嗽，咳末無雞鳴樣回聲。昨夜乃來本院進(jìn)一步診治，查血：WBC8.5×109/L,N53.5%,CRP41mg/L。收住入院患病以來精神可，情緒穩(wěn)定，睡眠良好，食欲減少，二便無殊，無體重改變。例：主訴：3月內(nèi)暈厥4次現(xiàn)病史：患兒3月前哭吵后首次出現(xiàn)暈厥，表現(xiàn)為雙眼緊閉，面色蒼白，四肢端冷，肢體無力，喚之不應(yīng)，患兒自覺頭暈，眼前發(fā)黑，全身乏力，自覺神志不清，但不能動彈和言語，無口吐泡沫，無大、小便失禁，無四肢強(qiáng)直抽動，無面色發(fā)紺，無發(fā)熱，平躺10分鐘緩解。此后分別于5.15、5.17再次出現(xiàn)暈厥，具體情況同前。1天前患兒出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“癔癥”予吸氧、補(bǔ)液后緩解，今來我院，以“暈厥待查”收入院。患病以來精神可，睡眠良好，胃納一般，無體重改變。既往史主要對過去的健康狀況了解尤其是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病進(jìn)行了解包括曾患疾?。ㄓ绕涫莻魅静?及診治情況外傷手術(shù)史輸血反應(yīng)史藥物食物過敏史既往史咳嗽咳痰史哮喘史腹痛史、腹瀉史尿頻尿痛史高熱抽搐史出血史個人史出生史：胎產(chǎn)次（GP）、出生體重、難產(chǎn)史喂養(yǎng)史：母乳、混合、人工生長發(fā)育史：嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期預(yù)防接種史:疫苗的名稱、時間、次數(shù)、有無反應(yīng)兒童計(jì)劃免疫程度出生—BCG乙肝疫苗1個月—乙肝疫苗2個月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸3個月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸百白破混合制劑4個月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸百白破混合制劑5個月—百白破混合制劑6個月—乙肝疫苗8個月—麻疹減毒活疫苗1.5-2歲—百白破混合制劑復(fù)種4歲—脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種7歲—百白破復(fù)種麻疹疫苗復(fù)種12歲—乙肝疫苗復(fù)種家族史類似疾病近親結(jié)婚父母親健康狀況，三代中有死亡者需注明死因家族性遺傳性疾病史傳染病接觸史（結(jié)核病）其他密切接觸者的健康狀況

體格檢查兒科體格檢查特點(diǎn)嬰幼兒易哭鬧，先要取得其信任和合作檢查體位不強(qiáng)求一律，增加患兒安全感檢查順序靈活掌握嬰兒可坐或抱著，以不影響檢查為度年長兒體檢時體位要求同成人記錄時要按規(guī)定順序，不要漏填體格檢查注意事項(xiàng)注意清潔衛(wèi)生，防止交叉感染態(tài)度和藹，與患兒及其家屬溝通動作輕柔，手與聽診器溫暖暴露程度適當(dāng)（自尊心、隱私）、注意保暖危重患兒邊檢查邊搶救體檢記錄：包括陽性和重要的陰性體征兒科體檢重點(diǎn)：觸診與叩診的手法掌握有兒科特點(diǎn)的測量：如頭圍、前囟、胸圍、上臂圍、身長等要求掌握心、肺、腹視觸叩聽和神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容（腦膜刺激征、淺反射、病理征等）與方法等。

體格檢查內(nèi)容一般狀況及一般測量各系統(tǒng)的體格檢查兒科?？魄闆r一般狀況及一般測量營養(yǎng)發(fā)育情況、意識、表情、對周圍事物反應(yīng)、皮膚顏色、體位、病容、合作體重身高體溫脈搏呼吸血壓各系統(tǒng)體格檢查皮膚、黏膜淺表淋巴結(jié)頭部及其器官頸部胸部胸廓肺臟心臟腹部：望聽觸叩四肢、脊柱會陰肛門外生殖器血管神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查神經(jīng)反射腦膜刺激征兒科?？魄闆r哭聲面色皮膚彈性水腫前囟閉未閉（×cm）平凸凹頭圍胸圍腹壁皮下脂肪眼球活動瞳孔大小對光反應(yīng)腹壁反射提睪反射畢脫斑其他：?？菩〗Y(jié)

完整住院病歷

兒科病史體格檢查輔助檢查擬初步診斷：規(guī)范，完整，順序檢查醫(yī)師簽名上級醫(yī)師查房記錄當(dāng)日病情變化當(dāng)日體檢前一日化驗(yàn)報告及分析上級醫(yī)師分析：病情分析，診斷,診斷依據(jù)、鑒別診斷，進(jìn)一步需要的檢查、治療、觀察、注意的問題病程記錄要求自覺癥狀及一般情況描寫病情及體征變化特殊檢查適應(yīng)癥與結(jié)果、意義重要化驗(yàn)結(jié)果與輔助檢查結(jié)果記載與分析用藥指征、療效、副作用及更改治療方案理由會診理由與結(jié)果手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前談話、術(shù)后記錄、治療前談話兒科見習(xí)生病史要求及評價原則大病史+上級醫(yī)生查房錄1份/周前