眩暈的診斷與鑒別

眩暈的診斷與鑒別龔濤衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科＊眩暈的概念眩暈是身體與外界環(huán)境發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)的一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。病變累及前庭系統(tǒng)，包括外周內(nèi)耳的終末器以及前庭神經(jīng)的周圍及中樞通路。＊前庭系統(tǒng)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖構(gòu)成顱神經(jīng)的支配區(qū)域前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)外耳、中耳、內(nèi)耳Corti器壺腹嵴與囊斑耳蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)位聽神經(jīng)〔內(nèi)耳道，另有面神經(jīng)并行〕蝸神經(jīng)核前庭神經(jīng)核效應(yīng)器顳橫回顳上回后部眩暈的分類前庭系統(tǒng)性眩暈(vestibularsystematicvertigo)是由前庭系統(tǒng)病變引起的,是眩暈的主要病因，可伴有平衡障礙、眼球震顫及聽力障礙。周圍性眩暈〔真性眩暈〕是由前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段〔未出內(nèi)聽道〕病變引起中樞性眩暈〔亦稱假性眩暈〕是由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束及皮質(zhì)和小腦的前庭代表區(qū)病變所致非前庭系統(tǒng)性眩暈〔nonvestibularsystematicvertigo〕是由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、貧血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。根據(jù)病變部位的不同分為兩大類眩暈的診斷思路眩暈眼球震顫平衡障礙自主神經(jīng)病癥：嚴(yán)重惡心、嘔吐、出汗及面色蒼白等常伴有明顯的耳鳴、聽力減退、耳聾等病癥腦部功能損害的表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)

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前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及病變后的臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)核〔外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上、下核〕內(nèi)側(cè)縱束前庭脊髓束網(wǎng)狀脊髓束前庭小腦前庭延腦眼肌頭頸軀干肢體肌顳葉迷走背核視對(duì)側(cè)偏對(duì)側(cè)眩暈感自主神經(jīng)眼震共濟(jì)失調(diào)暈旋惡心吐1、頭暈與眩暈〔1〕Vertigo:眩暈前庭系統(tǒng)：周圍性，中樞性非前庭系統(tǒng)〔2〕Syncope:暈厥心源性動(dòng)脈源性迷走反射性血液成分異常〔3〕Disequilibrium：平衡障礙〔顱內(nèi)器質(zhì)性病變〕〔4〕Ill-defineddizziness：難以確定〔軀體、心理〕2、中樞性與周圍性眩暈的鑒別中樞性周圍性眩暈常間斷性，輕常持續(xù)性，重眼震可能不存在總存在，水平性方向不定無垂直性可出現(xiàn)垂直性伴發(fā)病癥聽力喪失可以不存在一般均存在及耳鳴腦干內(nèi)體征典型的可存在不存在中樞性與周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少見經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無視覺固定不抑制眼震抑制眼球震顫眼震旋轉(zhuǎn)垂直水平單相雙相水平+旋轉(zhuǎn)單相潛伏期無3-40秒疲勞無是習(xí)服無是重復(fù)恒定可變

眼震的區(qū)別

前庭性中樞性眼性有快相和慢相區(qū)別有快相和慢相區(qū)別無快慢相多為水平性多為垂直、旋轉(zhuǎn)或水平性似鐘擺或水平加旋轉(zhuǎn)眼震有潛伏期眼震無潛伏期有疲勞現(xiàn)象無疲勞現(xiàn)象眩暈與眼震程度相稱眩暈程度與眼震不相稱有屈光不正、視力可伴有其他顱神經(jīng)病理體征障礙、眼肌麻痹持續(xù)時(shí)間不超過2~3周病情可逐漸加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)閉眼時(shí)眩暈消失可復(fù)發(fā)3、病變部位與疾病〔1〕LabyrinthinefailureA.FeaturesoflabyrinthinefailureB.DiseasesMeniere’sdiseaseBenignpositionalvertigoOthers3、病變部位與疾病(2)Vestibularnervelesions

A.ClinicalpicturesB.Diseases

VestibularneuronitisTrauma

3、病變部位與疾病(3)CerebellopontineanglelesionsA.ClinicalpicturesB.DiseasesAcousticneuromaVascularlesions3、病變部位與疾病(4)BrainstemlesionsA.ClinicalpicturesB.DiseasesInfarctionDemyelinationNeoplasticinfiltration3、病變部位與疾病(5)CerebellarlesionsA.ClinicalpicturesVertigo:rarelyoccursintheearlystagesNystagmus:horizontalGait,Hearing,NeurologicalsignsB.DiseasesInfarctionDemyelinationTumors3、病變部位與疾病(6)Thesupranuclearconnections(temporallobe)

Vertigomayoccuraspartofauraoftemporallobeseizures.Uncommonly,itarisesfromtheneckorfromocularmotordisorders(ophthalmoplegia)4、診斷〔病因〕與鑒別診斷耳源性：中耳炎、迷路炎、梅尼耳氏病、損傷、中耳癌、氨基甙類抗菌素耳中毒、外耳道耵聹、耳硬化癥、遲發(fā)性膜迷路積水、顳骨骨折、良性位置性眩暈。前庭神經(jīng)和前庭神經(jīng)節(jié)：前庭神經(jīng)元炎，帶狀皰疹顱內(nèi)病變所致眩暈：椎基底動(dòng)脈供血缺乏、延髓背外側(cè)綜合征，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，橋腦堵塞或出血、小腦、腦干及第四腦室腫瘤、聽神經(jīng)瘤、顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱后凹蛛網(wǎng)膜炎，腦干腦炎、小腦膿腫，多發(fā)性硬化、基底動(dòng)脈血管性頭痛、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、顱腦外傷等。其他：高血壓、低血壓、貧血、藥物中毒、CO中毒尿毒癥、神經(jīng)官能癥、頸性眩暈〔頸椎病〕等

輔助檢查頭顱CT或MRI排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如多發(fā)性硬化、

缺血、腫瘤等腦干誘發(fā)電位：腦干有無病變聽力檢查：有無聽力下降前庭功能檢查：前庭功能有無障礙眼震電圖檢查：區(qū)分前庭周圍性還是中樞性頸椎放射線檢查：有無頸椎病測(cè)血壓：血壓高或低化驗(yàn)：有無貧血、有無代謝異常。精確的診斷是非常重要的，一定要排除潛在嚴(yán)重的中樞神經(jīng)疾病導(dǎo)致的眩暈，是成功治療眩暈的關(guān)鍵。周圍前庭性疾患

BPPV迷路炎Meniere病聽神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水外傷酒精及藥物中樞前庭性疾患腦干病變基底動(dòng)脈偏頭痛TIA卒中MS小腦病變轉(zhuǎn)移瘤腦膜瘤眩暈相關(guān)疾病舉例1、周圍性眩暈良性位置性眩暈前庭神經(jīng)炎美尼埃綜合征其他眩暈相關(guān)疾病舉例2、中樞性眩暈?zāi)X血管病偏頭痛遺傳性共濟(jì)失調(diào)其他：多發(fā)性硬化、小腦橋腦腳腫瘤、前庭性癲癇、Wernicke腦病等眩暈相關(guān)疾病舉例3、系統(tǒng)全身性疾病心血管病血管炎血液學(xué)方面疾病低血糖甲狀腺功能減退過度換氣綜合征多發(fā)性感覺缺失藥物中毒眼疾病精神心理障礙引起眩暈的疾病比率高血壓不能分類的自主共濟(jì)失調(diào)腦血管障礙低血壓腦缺血心源性的偏頭痛胃腸道病貧血末梢神經(jīng)疾病梅尼埃病中樞神經(jīng)疾病運(yùn)動(dòng)病外傷后遺癥癲癇感冒心臟病耳疾病耳鳴其他21.3%18.81110.884.232.11.81.51.51.51.21.11.01.00.90.60.65.92.18

良性陣發(fā)性位置性(BPPV)

20-30%短時(shí)–復(fù)發(fā)中重度與頭位變化有關(guān):躺下起坐翻身彎腰數(shù)天-數(shù)周逐漸緩解無聽力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作Nylen-Barany動(dòng)作陽(yáng)性原因:外傷病毒感染?多數(shù)不明BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期〔一般是1-5秒〕發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒眩暈的疲勞性Nylen-BaranyAKADix-Hallpike病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45°快速平躺,低于桌面30-45°潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震10-20秒后眼震減弱受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè)反方向做:眼震方向變化機(jī)理:耳石碎片漂浮在內(nèi)淋巴,活塞樣推拉刺激半規(guī)管壺腹的毛細(xì)胞TheDix-HallpikeTestNylen-Barany運(yùn)動(dòng)BPPV的治療Epley’sSermont’sHabituation練習(xí)(Brandt-Daroff)頸部調(diào)整改進(jìn)Epley運(yùn)動(dòng)病人平臥，頭轉(zhuǎn)向患〔耳〕側(cè)45°，30秒醫(yī)生轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部90°，這樣患耳向上，30秒病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒病人坐起重復(fù)，直至不再出現(xiàn)眼震改進(jìn)Epley運(yùn)動(dòng)Sermont運(yùn)動(dòng)病人能在知道后在家里做病人向患耳對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頭45°快速躺下，保持頭位，4分鐘坐起，同樣頭位向另一側(cè)躺下，4分鐘，坐起Sermont運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后指導(dǎo)病人離開辦公室之前等待10分鐘其他人帶其回家Sleephalf-reclined(45度)2-3days.防止躺向患側(cè)2-3天內(nèi)防止過度頭伸頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)陽(yáng)性(Fitz-Ritson)蒙眼病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體覺不對(duì)稱的過度刺激可以伴有BPPV或Meniere病酒精中毒性眩暈位置性側(cè)躺易出現(xiàn)閉眼病癥加重與攝入酒精量相關(guān)(40mg/dl)多在飲酒后2小時(shí)發(fā)生持續(xù)12h兩個(gè)病癥相(相隔1-2h)機(jī)理:壺腹與內(nèi)淋巴間酒精濃度梯度椎基底動(dòng)脈供血缺乏眩暈，伴有神經(jīng)病癥復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈閉眼,患側(cè)朝上低頻聽力受損多先于眩暈早期波動(dòng)低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽力障礙逐漸進(jìn)展男>女20-50歲10-30%雙側(cè)Meniere病的原因內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患Meniere病產(chǎn)生機(jī)制內(nèi)淋巴積水?dāng)U張擠壓迷路缺血膜迷路破裂含鉀內(nèi)淋巴外滲Meniere病的治療臥床休息限鹽飲食利尿藥物脫水劑頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈〕鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜止吐Meniere病的手術(shù)治療迷路切除全聾單側(cè)迷路前庭局部切除內(nèi)淋巴-蛛網(wǎng)膜下腔分流血管松解術(shù)偏頭痛~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)〔畏光/畏聲、視覺先兆〕確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭病癥〔旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)〕。按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有以下偏頭痛病癥：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆。通過相關(guān)檢查出外其他病因

疑診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭病癥〔旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)〕。至少符合以下之一的HIS偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)：眩暈時(shí)偏頭痛病癥、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對(duì)抗偏頭痛藥物有效。通過相關(guān)檢查出外其他病因。前庭神經(jīng)元炎青壯年多見,通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57%的病人有最近病毒感染的證據(jù)細(xì)微水平或旋轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變短,如不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈病癥數(shù)天緩解前庭神經(jīng)元炎R(shí)apidheadimpulsetest前庭-眼反射

頭快速轉(zhuǎn)動(dòng)10度,同時(shí)注視前方物體

半規(guī)管損傷掃視糾正前庭神經(jīng)元炎–治療只在前幾天需要對(duì)癥治療前庭藥物延緩代償強(qiáng)的松20mgbid變溫試驗(yàn)(calorictest)向前斜躺30度(水平半規(guī)管處于垂直平面)冷水(30度),熱水(44度)先冷后熱,兩者刺激相隔至少5分鐘每次刺激30-40秒優(yōu)勢(shì)側(cè)眼震:潛伏期20秒冷刺激快相向?qū)?cè)持續(xù)時(shí)間90-120秒外傷性眩暈常為非旋轉(zhuǎn)性,前后晃動(dòng)感可能為耳石脫落移位持續(xù)數(shù)天到數(shù)月多無聽力障礙迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐病毒感染：無聽力喪失細(xì)菌感染：聽力喪失聽神經(jīng)瘤高頻聽力喪失頭暈耳鳴共濟(jì)失調(diào)頭痛逐漸發(fā)病第8對(duì)顱神經(jīng)的良性鞘瘤腦脊液蛋白升高與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)美尼耳氏病〔Meniere’sdisease)系內(nèi)耳的膜迷路發(fā)生積水，致出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾、頭脹滿感等病癥的疾病。真正的病因未明。可能與變態(tài)反響、內(nèi)分泌紊亂、病毒感染、疲勞、情緒波動(dòng)、植物神經(jīng)功能紊亂有一定關(guān)系。積水的病理變化刺激及損傷耳蝸產(chǎn)生耳鳴、耳聾；刺激前庭終器即可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、平衡失調(diào)、以及惡性、嘔吐、心律變慢、血壓下降、面色蒼白等植物神經(jīng)病癥。耳石性頭暈系因耳石功能障礙所致，在頭位運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)，動(dòng)作停止后消失。橢圓囊、球囊耳石病變。重癥病人也可伴有惡心、嘔吐等不適。耳石功能檢查常有異常。Postriorfossaarachnoidcystscanminicmeniere’sdisease

AmericanjournalofOtolaryngology2003;24(6):420-425.RightcerevellopontineanglearachnoidcystRightcysto-peritonealshuntshowingdecreaseinsizeofarachnoidcystA52-year-oldwomanpresentedwith18-yearhistoryoffeelingasifshewereon“thedeckofaship〞.Shehadrecentlydevelopedepisodicright-sidedauralfullness,tinnitus,andassociatedwhirlingvertigowithnauseaandemesis.Shehadpreviouslybeendiagnosedwithright-sidedMeniere’sdisease.MRIscanrevealeda3cmX1.7cmrightcerebellopontineanglearachnoidcystinferiortotheinternalauditorycanalwithmildmasseffect.Thepatienthadseveralneurosurgicalopinions.Afewoftheconsultantsexpressedtheopinionthatthearachnoidcystwasnotrelatedtoherinnerearsymptoms.Sheelectedtoundergoarightcysto-peritonealshunt.Shethendevelopedcompletereliefofherright-sidedtinnitusandauralfullness.Shehasnotanyfurtherepisodesofvertigo.

Vertebralarterydissection椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

Can.J.Neurol.Sci.2000;27:292-296.Twenty-sixpatientswereidentified.Warningsymptoms:themostcommonclinicalfeaturesincludedvertigo(57%),unilateralfacialparesthesia(46%),cerebellarsigns(33%),lateralmedullarysigns(26%)andvisualfielddefects(15%).Vertebralarteryangiogram:Thereisaaneurismaldilatation(arrow)oftheintracranialportionofthevertebralarterysecondarytoadissection.Bilateralinfarctsintheterritoryofthesuperiorcerebellarartery

Cerebrovasculardiseases1999;9:328-333.Themostcommonclinicalpresentationofpatientswithbilateralsuperiorcerebellarartery(SCA)infarctionswerenausea,vomiting,orvertigo,oftenassociatedwithataxiaanddysarthria.CompleteinfarctionoftheSCAterritoryontheright,partialinfarctonleft,andpontineinfarctionScatteredbilateralinfarctsScatteredinfarcts

Facialnerveschwannomas

SurgNeurol2004;62:245-252.Schwannomasarebenign,slow-growingneoplasmsofneuroectodermalorigin.Facialwesknessandhearinglossarethemostcommonpresentingcomplaints,buttherearealsoothersymptomsandsignssuchastinnitus,vestibularsymptoms,orininfra-auricularmass.3x4cmwell-enhancedroundmassintherightparotidarea(arrowheads).Alargemassoriginatingfromthefacialnervetrunk(arrow).Facialnerveschwannomas

SurgNeurol2004;62:245-252.A21-year-oldmalepresentedwit