廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核報(bào)名表格2022年版

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核報(bào)名表格（2022年版）

附件1廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核文件袋封面頁(yè)

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)材料清單

附件2-1

（師承學(xué)習(xí)人員）

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)材料清單

附件2-2

（多年實(shí)踐人員）

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)材料清單

附件2-3

（取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)人員）

附件3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述

附件4推薦醫(yī)師承諾書

附件5傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系合同書（樣式）

附件6跟師學(xué)習(xí)情況書面評(píng)價(jià)意見(jiàn)（及《跟師學(xué)習(xí)時(shí)間列表》）

附件7繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)情況表

附件8近五年從事醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)情況表

附件9從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)證明

附件10患者推薦匯總表（及《患者推薦表》）

中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)情況表（及《中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)

附件11

間列表》）

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐（病案）資料匯總表（及《回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)

附件12

踐（病案）資料》）

附件13現(xiàn)場(chǎng)中藥辨識(shí)申報(bào)表

附件14廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表

編號(hào)：（20）號(hào)

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核文件袋封面頁(yè)

市縣（區(qū)/市）

姓名性別年齡

身份證號(hào)聯(lián)系方式（手機(jī)）

聯(lián)系地址郵編

□師承學(xué)習(xí)人員

（□已取得口未取得本省《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》）

申報(bào)人類別□多年實(shí)踐人員

（選擇其中一項(xiàng)）（□已取得口未取得本省《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)證書》）

□取得本省《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)人員

從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)

踐活動(dòng)機(jī)構(gòu)名稱

從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)

市縣（市/區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（路）號(hào)

實(shí)踐活動(dòng)的地址

申報(bào)的專長(zhǎng)名稱（格式:技術(shù)方法+病證范圍）

申報(bào)技術(shù)方法類「由能士北#□外治技術(shù)類口內(nèi)外兼有

Q內(nèi)服萬(wàn)藥類技術(shù)名稱：技術(shù)名稱：

別（勾選一項(xiàng)）

姓名聯(lián)系電話

指導(dǎo)老師專業(yè)技術(shù)資格證

現(xiàn)從事專業(yè)

（師承學(xué)習(xí)人員）書的專業(yè)名稱

主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

姓名聯(lián)系電話

專業(yè)技術(shù)資格證

推薦醫(yī)師1現(xiàn)從事專業(yè)

書的專業(yè)名稱

主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

姓名聯(lián)系電話

專業(yè)技術(shù)資格證

推薦醫(yī)師2現(xiàn)從事專業(yè)

書的專業(yè)名稱

主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

說(shuō)明：1.所有材料用A4紙雙面打印或復(fù)印。2.編號(hào)由市級(jí)衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一填寫，規(guī)則為

地市（年份）序列號(hào)，如：廣州（2021）01號(hào)。3.“申報(bào)技術(shù)方法類別”必須勾選，且技

術(shù)名稱填報(bào)完整

附件2T

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)材料清單

（師承學(xué)習(xí)人員）

市縣（市、區(qū)）申報(bào)人：

序號(hào)材料名稱說(shuō)明頁(yè)碼

國(guó)家統(tǒng)

1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

一樣式

2本人有效身份證明復(fù)印件

3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述（及相關(guān)佐證材料）附件3

推薦醫(yī)師承諾書（及兩名推薦醫(yī)師的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

4附件4

書、專業(yè)技術(shù)資格任職證書（如有）復(fù)印件）

5傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系合同書（復(fù)印件）附件5

6跟師學(xué)習(xí)情況書面評(píng)價(jià)意見(jiàn)（及《跟師學(xué)習(xí)時(shí)間列表》）附件6

《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》（已取得本省《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證

7復(fù)印件

書》的人員需提交）

繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)情況表（及附件6-2《跟師學(xué)習(xí)時(shí)間列表》，已取

8附件7

得本省《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》的人員需提交）

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐（病案）資料匯總表（及5例回顧性中醫(yī)

9附件12

醫(yī)術(shù)實(shí)踐（病案）資料）

10現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表（治療過(guò)程涉及中藥的人員需提交）附件13

11近期二寸（約3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6張不編頁(yè)碼

跟師學(xué)習(xí)筆記、臨床實(shí)踐記錄等連續(xù)跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿五年的原初審部門

12不編頁(yè)碼

始記錄等相關(guān)材料（不與上述材料裝訂成冊(cè)）暫存?zhèn)洳?/p>

說(shuō)明：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表使用國(guó)家統(tǒng)一樣式的表格（國(guó)中醫(yī)

藥醫(yī)政發(fā)（2017）31號(hào)）。

附件2-2

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)材料清單

（多年實(shí)踐人員）

市縣（市、區(qū)）申報(bào)人:

序號(hào)材料名稱說(shuō)明頁(yè)碼

國(guó)家統(tǒng)一

1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

樣式

2本人有效身份證明復(fù)印件

3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述（及相關(guān)佐證資料）附件3

推薦醫(yī)師承諾書（及兩名推薦醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專

4附件4

業(yè)技術(shù)資格任職證書（如有）復(fù)印件）

5近五年從事醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)情況表附件8

□從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)證明

附件9或

6

附件10

□患者推薦匯總表（及《患者推薦表》）

中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)情況表（及《中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)術(shù)實(shí)踐

7時(shí)間列表》，所從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)時(shí)間在《中醫(yī)藥法》實(shí)施之附件11

后的需提交）

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐（病案）資料匯總表（及5例回顧性中醫(yī)醫(yī)

8附件12

術(shù)實(shí)踐（病案）資料）

9現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表（治療過(guò)程涉及中藥的人員需提交）附件13

《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)證書》（已取得本省《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有

10復(fù)印件

專長(zhǎng)證書》人員需提交）

11近期二寸（約3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6張

說(shuō)明：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表使用國(guó)家統(tǒng)一樣式的表格（國(guó)中醫(yī)

藥醫(yī)政發(fā)（2017）31號(hào)）。

附件2-3

廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)材料清單

（取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)人員）

市縣（市、區(qū)）申報(bào)人：

序號(hào)材料名稱說(shuō)明頁(yè)碼

國(guó)家統(tǒng)

1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

一樣式

2本人有效身份證明復(fù)印件

3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述（及相關(guān)佐證資料）附件3

推薦醫(yī)師承諾書（及兩名推薦醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專

4附件4

業(yè)技術(shù)資格任職證書（如有）復(fù)印件）

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐（病案）資料匯總表（及5例回顧性中醫(yī)醫(yī)

5附件12

術(shù)實(shí)踐（病案）資料）

6現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表（治療過(guò)程涉及中藥的人員需提交）附件13

7《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件

8近期二寸（約3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6張不編頁(yè)碼

說(shuō)明：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表使用國(guó)家統(tǒng)一樣式的表格（國(guó)中醫(yī)

藥醫(yī)政發(fā)（2017）31號(hào)）。

附件3

中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述

姓名醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)名稱

重點(diǎn)介紹：

1.醫(yī)術(shù)淵源（包括通過(guò)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍

文獻(xiàn)等，形成清晰的、可溯源的傳承脈絡(luò)，師承學(xué)習(xí)人員、取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證

書》的一技之長(zhǎng)人員可不介紹）；

2.醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)（包括獨(dú)特性）描述；

3.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或適用范圍；

4.醫(yī)術(shù)安全性（包含禁忌癥、毒副作用）；

5.醫(yī)術(shù)有效性；

6.醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。

（醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)超過(guò)1個(gè)的，按以上順序逐一介紹，每個(gè)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述不超過(guò)3000字，

需按本頁(yè)表格下方要求提供相關(guān)佐證材料。）

本人對(duì)以上填寫內(nèi)容真實(shí)性做出承諾，如有虛假，愿意按照《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專

長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。

申報(bào)人簽名并按手?。?/p>

___________________________________________________________年月日

需附下列材料：醫(yī)術(shù)淵源、方法獨(dú)特性、有效性等佐證材料（可附多頁(yè)）。師承學(xué)習(xí)

人員、取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的一技之長(zhǎng)人員不需提交醫(yī)術(shù)淵源的佐證材料。

推薦醫(yī)師承諾書

職稱

別

性

推姓名

薦

聯(lián)系

號(hào)

醫(yī)身份證

師電話

定期

次醫(yī)師

基最近一

別

執(zhí)業(yè)類

年

格年度

本考核合

證書的

術(shù)資格

情專業(yè)技

況

稱

專業(yè)名

室

所在科

業(yè)機(jī)構(gòu)

主要執(zhí)

性別

職業(yè)

姓名

聯(lián)系

號(hào)

被身份證

推電話

薦

術(shù)專長(zhǎng)

中醫(yī)醫(yī)

者申報(bào)的

基

活動(dòng)的

醫(yī)醫(yī)術(shù)

本從事中

稱

情機(jī)構(gòu)名

況

活動(dòng)的

醫(yī)醫(yī)術(shù)

從事中

號(hào)

）

村（路

道）

鎮(zhèn)（街

/區(qū)）

縣（市

市

地址

醫(yī)醫(yī)術(shù)

從事中

月）

年

月（共

年

月至

年

間

的時(shí)

活動(dòng)

醫(yī)術(shù)實(shí)

推薦者

介紹被

；2.

薦者

被推

認(rèn)識(shí)

途徑

何種

通過(guò)

.何時(shí)

括：1

容包

寫內(nèi)

目填

本欄

推薦

。

握情況

能掌

本技

、基

理論

基礎(chǔ)

中醫(yī)

薦者

.被推

況；3

德情

職業(yè)道

習(xí)）的

師學(xué)

踐（跟

醫(yī)師

與被

推薦

者的

關(guān)系

及熟

悉程

度

本欄目填寫內(nèi)容包括：1.申報(bào)的醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)的醫(yī)術(shù)淵源（推薦多年實(shí)踐人員參加考核

的需介紹）；2.申報(bào)的醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)的獨(dú)特性、安全性及療效等。

推薦

醫(yī)師

意見(jiàn)

本人承諾：

一、已閱讀《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》《廣東省

衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核

注冊(cè)管理的實(shí)施細(xì)則》對(duì)推薦醫(yī)師的要求。

二、從事專業(yè)與被推薦者相關(guān)，符合推薦醫(yī)師條件。

三、對(duì)《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》第三十六條

“推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人

員的指導(dǎo)老師，違反本辦法有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級(jí)以

推薦上中醫(yī)藥主管部門依法責(zé)