胃穿孔術(shù)后患者的護(hù)理查房

胃穿孔術(shù)后患者的護(hù)理查房【學(xué)習(xí)內(nèi)容】1、胃穿孔的概念及病理2、胃穿孔的臨床表現(xiàn)及處理原則3、病例介紹4、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、相關(guān)知識(shí)的介紹···【胃穿孔的定義】定義：胃、十二指腸穿孔是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過(guò)漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見(jiàn)急腹癥。【病因病理】情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。好發(fā)于十二指腸球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔滲出液）休克?！九R床表現(xiàn)】

1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3、惡心、嘔吐：腸麻痹時(shí)加重，有腹脹，便秘等。4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，患者一般術(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。

【處理原則】1、非手術(shù)治療（一）適應(yīng)證：

①空腹穿孔，污染輕；

②全身情況好、病情輕；

③無(wú)出血、幽門(mén)梗阻及惡變等。

【處理原則】1、非手術(shù)治療①禁食、持續(xù)胃腸減壓；②輸液：維持水、電平衡、給予營(yíng)養(yǎng)支持；③抗生素④制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。⑤治療6~8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療?！咎幚碓瓌t】

2、

手術(shù)治療（主要）單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。病例介紹患者XXX，男，XX歲，退休工人，已婚，所育子女均健康。主訴：突發(fā)腹痛半天既往史：平素健康。無(wú)肝炎、無(wú)肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史等病例介紹患者因“突發(fā)腹痛半天”于XXXX年XX年12日入住普外一區(qū)，于當(dāng)天行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。XX-20開(kāi)始出現(xiàn)血壓低及心律失常，考慮存在感染，病情危重，請(qǐng)我科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)進(jìn)來(lái)。入室時(shí)病人處于清醒狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)示：房顫心率。腹軟稍脹，帶入腹部傷口引流管通暢，接負(fù)壓器引出黃色液體。泵入帶入多巴胺維持血壓。按醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食、抗感染、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。病例介紹XX-26患者神志改變，痰液不能自行咳出，予床邊行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，并請(qǐng)紅會(huì)醫(yī)院、人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室及普外科全市會(huì)診。XX-27重新留置腹腔傷口引流，持續(xù)沖洗及負(fù)壓引流。但患者感染控制仍欠佳，與11-1再次行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，并介入下行左腹部包裹積液穿刺引流術(shù)，術(shù)后接負(fù)壓器引出紅色粘稠分泌物。病例介紹XX-9尿素56.17mmol/L,肌酐504.6umo行右股靜脈穿刺置管術(shù)并行血液凈化治療?；颊哐“迦云?，繼續(xù)申請(qǐng)輸血及皮下注射重組血小板生產(chǎn)素促進(jìn)血小板生成，繼續(xù)抗感染治療并輸注自備人血白蛋白糾正低蛋白血癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、利尿、化痰等對(duì)癥支持治療XX-10病情加重，家屬簽字出院【輔助檢查】B超：腹腔少量積氣（消化道穿孔？具體請(qǐng)結(jié)合臨床）DR：1、胃腸道穿孔；CT：1、胃腸道穿孔；2、左上腹腔包裹性積液；3、左腎下極小囊腫

【主要護(hù)理診斷】1、腹腔感染：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。2、疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。3、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰有關(guān)。4、有管道滑脫的危險(xiǎn)：病人依從性有關(guān)。5、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。6、焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人高齡、消瘦、長(zhǎng)期臥床有關(guān)

（一）腹腔感染：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時(shí)減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適，也減少毒素的吸收。2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好手衛(wèi)生，防止感染。

【主要護(hù)理診斷】（二）疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。1、禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔刺激。2、對(duì)切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，做好動(dòng)態(tài)的鎮(zhèn)痛評(píng)估，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。3、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。

【主要護(hù)理診斷】（三）清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰有關(guān)。1.及時(shí)清理呼吸道分泌物，密切生命體征變化。2.注意濕化效果，避免干燥的氧氣對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.指導(dǎo)有效咳嗽,鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽咳痰。4.遵囑應(yīng)用機(jī)械輔助排痰，觀察治療效果。

【主要護(hù)理診斷】（四）有管道滑脫的危險(xiǎn)：病人依從性有關(guān)。1.告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項(xiàng)。2.妥善固定引流管。3.協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動(dòng)方式。4.加強(qiáng)巡視，滿(mǎn)足病人需求。

【主要護(hù)理診斷】（五）維持體液平衡

1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類(lèi)和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.飲食：留置鼻腸管鼻飼特制營(yíng)養(yǎng)餐，進(jìn)食應(yīng)少量多餐、循序漸進(jìn)。

【主要護(hù)理診斷】

（六）心理護(hù)理1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。動(dòng)態(tài)掌握病人的心理狀態(tài)，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，減輕病人心理壓力。2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法。3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給予關(guān)心與情感支持使其積極配合治療。

【主要護(hù)理診斷】（七）皮膚護(hù)理：1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動(dòng)病人時(shí)避免托拉拽等動(dòng)作，防止擦傷。2.使用保護(hù)措施，如水膠敷料保護(hù)局部皮膚避免破損或壓瘡形成，做好皮膚的跟蹤護(hù)理。3.及時(shí)更換潮濕污染的被服，保持床單位整潔。4.遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，如脂肪乳、多種微量元素等增強(qiáng)免疫力。

【主要護(hù)理診斷】腔引流管的護(hù)理（1）預(yù)防血液、消化液、滲出液等在腹腔內(nèi)或手術(shù)野內(nèi)積聚，以免組織損傷，繼發(fā)感染等。1.目的（2）排除腹腔膿液和壞死組織，防止感染擴(kuò)散。

（3）促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，保證傷口良好愈合。2.護(hù)理（1）妥善固定引流管和引流袋，將引流管用別針固定于床旁，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。平躺時(shí)固定高度不超過(guò)腋中線；搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管，防止逆行感染。防止患者因術(shù)后麻醉未完全清醒或睡夢(mèng)中將引流管當(dāng)異物無(wú)意識(shí)的拔出體外，必要時(shí)使用約束帶。（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無(wú)阻塞或引流管是否脫落。（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無(wú)殘?jiān)?，?zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)引流管在腹腔的位置或作用不同，在引流管上做清楚標(biāo)識(shí)，更清楚的了解引流液的顏色、性質(zhì)、量與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的關(guān)系。當(dāng)引流管持續(xù)生理鹽水沖洗并持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)，要注意沖洗液的高度、速度（30滴左右）、溫度（30-40度）和負(fù)吸引的負(fù)壓保持10-20KPa。同時(shí)要精確記錄沖洗引流出入量，統(tǒng)計(jì)腹液量時(shí)需扣除沖洗液的量。防止腹腔內(nèi)積液，并重視患者主訴。如有腹痛、腹脹等主訴及時(shí)通知醫(yī)生處理。2.護(hù)理2.護(hù)理（4）注意觀察引流管周?chē)つw有無(wú)紅腫、皮膚損傷等情況。

（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周?chē)つw的刺激，或由于引流管過(guò)緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會(huì)引起其他部位疼痛，局部固定點(diǎn)的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。（6）引流液更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。引流袋更換原則：檢查引流袋有效期、有無(wú)漏氣，將引流袋接頭處保護(hù)帽取下，檢查引流袋接頭處是否通暢，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。更換完畢再次擠捏引流管，使引流液能夠順利通過(guò)接頭處流入引流袋標(biāo)示引流管有效。