病歷書寫基本要求二版課件

病歷書寫的基本要求

西寧市第一人民醫(yī)院馮平

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總合

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)備、及時(shí)、完整、不能臆想和虛構(gòu)。五、住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；門〔急〕診病歷和需要復(fù)寫的資料可使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的?簡(jiǎn)化總字表?的規(guī)定書寫，不得杜撰，防止錯(cuò)別字。度量單位必須用法定計(jì)量單位。各項(xiàng)記錄必須有完整的日期，按年月日順序填寫，必要時(shí)加注時(shí)間，按照24小時(shí)制如7：00或15：30方式書寫，或用am代表上午，用代表pm下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12mn病歷中所有記錄每頁(yè)均應(yīng)有病人姓名、住院號(hào)、頁(yè)序編號(hào)。各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清晰易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語(yǔ)問(wèn)通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上〔本色鋼筆〕，不能采用刮、貼、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。六、書寫過(guò)程中假設(shè)出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線〔修改符〕后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。如：呼吸2004、5、19、9AM呼西如本人書寫后被上級(jí)醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，時(shí)間及修改者姓名如：呼吸2004、5、19、9AM，李平呼西七、診斷與簽名初步診斷：1、支氣管哮喘〔發(fā)作期〕2、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石

李平補(bǔ)充診斷格式：

補(bǔ)充診斷：

2型糖尿病糖尿病性腎病（Ⅱ期）

2008.3.3李平初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石李平

確定診斷格式：確定診斷：（三日確診）右下支氣管擴(kuò)張癥

2008、3、5李平

初步診斷：咯血待查右下肺結(jié)核？右下支氣管擴(kuò)張癥？李平修正診斷格式：

修正診斷1：右下支氣管擴(kuò)張癥

2008、3、5李平

初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石李平

八、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按規(guī)定書寫病歷中的有關(guān)記錄，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽全名。實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷和各種記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)生本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修或聘用制醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)由接收進(jìn)修和聘用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后，方可書寫病歷和各種記錄。九、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有申查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)墨水筆，并注明修改日期及簽名，并保持原始記錄清楚，可識(shí)別。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！?021年衛(wèi)生部修訂〕特殊治療記錄單〔如糖尿病胰島素治療、腫瘤化療、放療等〕一般患者護(hù)理記錄〔按日期倒排〕危重患者護(hù)理記錄〔按日期倒排〕會(huì)診記錄單

各項(xiàng)檢查報(bào)告單：X線報(bào)告單、病理報(bào)告單、血管造影、超聲波、CT、心電圖報(bào)告等〔分門別類按日期先后排序〕化驗(yàn)報(bào)告單按日期先后排列，自上而下貼于專用粘貼單上各種知情告知醫(yī)學(xué)文書病案首頁(yè)入院證死亡原因出院醫(yī)囑死亡時(shí)間住院病歷〔完整病歷〕書寫標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷亦稱完整病歷，適用于實(shí)習(xí)醫(yī)生、未授予處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生〔包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師〕、試用期一年住院醫(yī)師書寫。?？撇v可以用表格化書寫〔主訴與現(xiàn)病史例外〕，便于節(jié)省時(shí)間和計(jì)算機(jī)管理。住院病歷不能代替入院記錄。住院病歷的結(jié)構(gòu)須完整，內(nèi)容詳細(xì)、系統(tǒng)、全面，其病史采集和體格檢查層次要清楚，要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。由于采集病史正規(guī)詳細(xì)、體檢全面細(xì)微、由頭到腳、由外到里、由淺到深，因而可培養(yǎng)年輕醫(yī)生，熟練掌握物理診斷方法，正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)述語(yǔ)進(jìn)行書寫記錄，以提高診治的邏輯思維能力，為進(jìn)一步書寫好入院記錄打好堅(jiān)實(shí)根底。完整住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求住院病歷首頁(yè)住院號(hào)第次住院姓名姓別年齡民族婚姻籍貫職業(yè)住址床號(hào)二○○年月日診入院二○○年月日采集病史X光片號(hào)病史陳述人特殊檢查號(hào)可靠程度主訴：促使患者入院的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間，主訴要簡(jiǎn)練概括，一般不超過(guò)20個(gè)字。

現(xiàn)病史：是病史中的主體局部，必要與主訴相關(guān)相符，指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫，包括以下內(nèi)容：1.起病時(shí)間、緩急，可能的病因或誘因〔必要時(shí)包括起床前的一些情況〕2.主要病癥或體征出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及演變過(guò)程3.伴隨病癥的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有簽別意義的重要陽(yáng)性和陰性病癥〔或體征〕亦加以說(shuō)明。4.對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咯血、咯痰、呼吸困難、胸痛等。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、下肢浮腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓等。消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲減退、返酸噯氣、惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸等。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿色、夜尿增多、浮腫，有無(wú)下疳、淋病、梅毒等性病史。

血液系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、鼻出血、皮下出血、骨痛等內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：有無(wú)食欲亢進(jìn)或減弱，多汗、畏寒、多飲、多尿，雙手震顫，性格改變，顯著肥胖或消瘦，毛發(fā)增多或脫落，色素沉著，性功能改變，閉經(jīng)等。運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：有無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮、肢體麻木等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭暈、頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識(shí)障礙、顫抖、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常等〔如有陽(yáng)性史應(yīng)表達(dá)發(fā)病時(shí)間和簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)〕免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。個(gè)人史：1、出生地與經(jīng)歷地，是否去過(guò)自然疫源地與地方病流行區(qū)。2、生活習(xí)慣及嗜好：居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、嗜煙、嗜酒無(wú)、有〔偶然、經(jīng)常、約年、平均支/日，或戒煙年。飲酒年，平均兩/日，戒酒年〕，吸毒史無(wú)、有〔平均年、毒品種類：克/日〕、職業(yè)及工作情況：具體到參加工作時(shí)間、工種、如化學(xué)物品、放射物品具體接觸時(shí)間及防護(hù)措施。、性病與冶游史。月經(jīng)史：初潮，經(jīng)期、天數(shù)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、量、色澤、性狀、白帶、末次月經(jīng)等?；橐錾罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康情況、是否近親、有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、節(jié)育、生育胎次、分娩時(shí)情況。家族史：父母親、兄弟姐妹、子女健康情況，巳故去的，記錄死亡原因及時(shí)間。有無(wú)遺傳病、傳染病史。體格檢查TPRBP〔W、H〕一般情況發(fā)育正?！簿Q型〕，不良〔乏力型，短胖型〕，畸形〔朱儒癥、巨大癥〕。營(yíng)養(yǎng)：良好、中等、不良〔消瘦、肥胖、惡液質(zhì)〕面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。表情：自如、痛苦、憂郁、恐懼、冷淡、無(wú)欲狀。體位：自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位。步態(tài)：步入、扶入、抬入病房。神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、檢查能否合作。皮膚粘膜：色澤正常、潮紅、蒼白、黃染、色素沉著或減退。有、無(wú)皮疹，部位及類型〔紅斑、丘疹、鱗屑、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)等〕皮膚的彈性，有無(wú)水腫〔部位、程度〕，肝掌、蜘蛛痣等。毛發(fā)：正常、稀疏、多毛、斑禿、光澤。淋巴結(jié)：全身表淺淋巴結(jié)〔無(wú)腫大、腫大、數(shù)目、部位、質(zhì)地、活動(dòng)、粘連、破潰等〕。頭部：頭顱：正常、大小、畸形〔無(wú)、有、尖顱、方顱、變形顱〕、壓痛、包塊、凹陷。眼瞼：正常、水腫、下垂、倒睫。結(jié)膜：正常、水腫、充血、蒼白、出現(xiàn)、濾皰。眼球：正常、凸出、凹陷、萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙〔左、右〕、震顫。鞏膜：黃染、脂肪沉積、翼狀翳肉。角膜：正常、異?！餐该鞫?、云翳、白斑、軟化、新生血?！惩祝旱葓@、等大、不等〔左mm.右mm〕、對(duì)稱、對(duì)光反射正常、遲鈍〔左、右〕、消失〔左、右〕,調(diào)節(jié)反響正常或異常。耳：耳廓：正常、畸形、瘺管。外耳道分泌物：無(wú)、有〔左、右、性質(zhì)〕。乳突壓痛：無(wú)、有〔左、右〕。聽(tīng)力測(cè)試〔左、右〕。鼻：外形正?；虍惓?。有無(wú)鼻翼扇動(dòng)；有無(wú)鼻腔分泌物〔膿性、血性、積膿、異物〕。口腔：有無(wú)氣味、張口呼吸?？诖剑杭t潤(rùn)、發(fā)紺、蒼白、皰疹、皸裂、畸形。口腔粘膜：正常、蒼白、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著、皰疹、斑疹。牙齦：正常、腫脹、溢膿、色素沉著、鉛線。腮腺導(dǎo)管開(kāi)口：正常、異?！材[脹、膿性分泌物〕。牙齒：排列〔齊否〕、缺牙__、齲齒__、義齒__。舌：正常、異?！材[大、萎縮、舌痛、潰瘍、縱裂、地圖舌、草梅舌、鏡面舌、毛舌、〕，注意舌苔情況。扁桃體：正常、腫大〔左、右、_度、膿性分泌物、假膜〕。咽：正常、異?！渤溲?、紅腫、分泌物、濾皰、白膜〕。懸雍垂位置。頸部：有無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常、增強(qiáng)、減弱〔左、右〕。頸靜脈正常、充盈、怒張。肝靜脈回流征：〔-〕、〔十〕。氣菅居中、偏移〔左、右〕。甲狀腺正常、腫大〔左、右〕彌漫性、串結(jié)、結(jié)節(jié)〔性質(zhì)〕，有無(wú)震顫、血管雜音、壓痛。胸部：胸廓：對(duì)稱、異?！餐盃钚?、雞胸、扁平胸、漏斗胸、膨隆、凹陷〔左、右〕心前區(qū)膨隆、胸骨壓痛或叩痛〕。乳房：正常、對(duì)稱、〔包塊、壓痛、乳頭分泌物、男性乳房女性化〕。肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常、增強(qiáng)、減弱〔左、右〕。觸診：語(yǔ)顫，正常、減弱、增強(qiáng)〔左、右〕，胸膜摩擦音無(wú)、有〔部位〕，皮下捻發(fā)音〔部位〕。叩診：正常、過(guò)清音、鼓音及其部位、肺下界：肩胛線右__肋間、左__肋間、右鎖骨中線__肋間。移動(dòng)度：肩胛線右__cm左__cm。聽(tīng)診：呼吸規(guī)整、不規(guī)整。呼吸音清晰、異?！残再|(zhì)部位〕，有無(wú)干性、鼾音、哨笛音，濕性：大、中、小水泡音、捻發(fā)音等部位。語(yǔ)音傳導(dǎo)：正常、減弱、消失，有無(wú)胸膜摩擦音〔部位〕。心臟：視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)〔正常、未見(jiàn)、增強(qiáng)、彌散〕；心尖搏動(dòng)位置：正?！簿噫i骨中線內(nèi)_外_cm、〕。觸診：心尖搏動(dòng)位置正常、增強(qiáng)、抬舉感、觸不清、有無(wú)震顫、心包摩擦感。聽(tīng)診：相對(duì)濁音界，正常、縮小、擴(kuò)大〔左、右〕。右cm肋間左cmⅡⅢⅣⅤ聽(tīng)診：心率次/分，心律齊、不齊、早搏。心音：各辨膜區(qū)正常、增強(qiáng)、減弱、分裂、奔馬率〔在收縮期、舒張期〕，心包摩擦音等。心音有力、遙遠(yuǎn)、低鈍，雜音的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度。周圍血管：有無(wú)異常血管征、槍擊聲、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)、奇脈、動(dòng)脈異常搏動(dòng)等。膽囊：形態(tài)、是否可觸及、大小、壓痛、Murphy征〔陽(yáng)性或陰性〕。脾臟：是否可觸及，肋緣下__，其邊緣純或銳、硬度、壓痛、脾高度腫大。腎臟：是否可觸及〔左、右〕，大小、硬度、壓痛、移動(dòng)度、輸尿管壓痛點(diǎn)〔部位〕、腎叩擊痛。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常、亢進(jìn)、減弱、消失；氣過(guò)水聲：無(wú)、有。生殖器：正常、異常。男性：包皮、睪丸、副睪、精索、鞘膜積液。女性有特殊情況請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。肛門直腸：正常、異常；痔、肛裂、脫肛、肛瘺、直腸指診〔狹窄、腫塊、壓痛、前列腺腫大、壓痛〕。脊柱：惻凸、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度。四肢：畸形、桿狀指〔趾〕、靜脈曲張、關(guān)節(jié)〔紅腫、疼痛壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)受限、畸形、強(qiáng)直〕，水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、肌張力〔肌力__級(jí)〕、肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、〔正常、異常、增強(qiáng)、減弱、消失、注明左、右〕。病理反射：巴彬斯基氏征、奧本漢姆征、戈登征〔左、右〕。腦膜刺激征；頸項(xiàng)強(qiáng)直；布魯金斯基征；克匿格氏征；霍夫曼氏征；夏多克氏征。專科情況：內(nèi)科、小兒內(nèi)科除外。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、X線、心電圖、CT等。病歷摘要：把病史、體檢、輔助檢查等進(jìn)行摘要綜合。初步診斷：列條確診或可疑診斷，按序?qū)懺诓v右下方，記錄者簽名，審閱者簽名。病程記錄的書寫首次病程記錄1.必須在患者入院后8八小時(shí)內(nèi)完成。2.首次病程記錄的格式、內(nèi)容與一般病程記錄不同。具體內(nèi)容：性名、性別、年齡、主訴及最主要的病癥、體征、及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，而不是入院記錄的復(fù)制。對(duì)上述資料做出初步分析，提出最可能的診斷，簽別診斷及其依據(jù)；并提出診療計(jì)劃定出治療措施。3.首次病程記錄內(nèi)容較多，需要有一定的分析能力、判斷能力，能提出早期診斷和治療的對(duì)策。一般由二年以上住院醫(yī)生書寫〔包括當(dāng)日值班醫(yī)生〕。4.格式首次病程記錄年月日時(shí)分......................................................................................................病例特點(diǎn)：〔應(yīng)有條理性，例出1、2、3、條〕。入院診斷：診斷依據(jù)：〔要有條理性〕。簽別診斷：〔二到三種疾病〕。診療方案：〔應(yīng)具體到檢查工程及治療目的〕。醫(yī)生簽名〔注明進(jìn)修或值班醫(yī)生〕

日常病程記錄

1、對(duì)患者住院期間的病情和診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄。

2、日常病程記錄可由醫(yī)生書寫，也可由實(shí)習(xí)生或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但每次記錄均須由上級(jí)醫(yī)生審批及簽名。書寫時(shí)，首先應(yīng)標(biāo)明日期及時(shí)間，另起一行書寫內(nèi)容。內(nèi)容包括：〔1〕病人的自覺(jué)病癥、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，根據(jù)病情針對(duì)性記錄?！?〕病情變化、病癥、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)，各種檢查結(jié)果，以及對(duì)結(jié)果的分析、判斷和評(píng)價(jià)?！?〕各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查，起搏器安裝、各種造影檢查等?！?〕對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及依據(jù)。〔5〕上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)。〔6〕治療情況，用藥理由及反響、醫(yī)囑變更及其理由。〔7〕會(huì)診意見(jiàn)。〔8〕家屬及有關(guān)人員的反映及希望和意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員向家屬及有關(guān)人員介紹的有關(guān)情況?！?〕醫(yī)生簽名。

上級(jí)醫(yī)生查房記錄

1、上級(jí)醫(yī)生查房是對(duì)患者病情的診斷、簽別診斷、目前治療、療效、預(yù)后的分析、疾病可能發(fā)生的轉(zhuǎn)歸，并提出下一步的診療整改意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成第一次查房，對(duì)診斷、診斷依據(jù)、簽別診斷的分析、治療、檢查提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

3、科主任、副主任醫(yī)師以上每周查房至少一次，主治醫(yī)生視病情而定。

4、

查房記錄醫(yī)生書寫完成后，上級(jí)醫(yī)生審閱后親筆簽名。階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交〔接〕班記錄交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。

會(huì)診記錄

會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

會(huì)診單內(nèi)容：1、請(qǐng)XX科會(huì)診。2、簡(jiǎn)要介紹本科病情及診療方案。3、所出現(xiàn)的他科病癥、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步意見(jiàn)。4、請(qǐng)XX科會(huì)診的目的。5、會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后，書寫會(huì)診意見(jiàn)及簽名并注明日期。疑難病例討論記錄麻醉記錄麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄與死亡病例討論記錄其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑一般要求：1、醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫的醫(yī)囑需由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名才有效2、書寫醫(yī)囑時(shí)，開(kāi)頭應(yīng)頂格寫，如一行不夠，下一行錯(cuò)后一個(gè)字3、每組液體以斜直線分組相連，停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全部停用該組藥物后重開(kāi)。用法應(yīng)另起一行4、簽名：前后封口5、長(zhǎng)期醫(yī)囑不得取消，搶救醫(yī)囑必須于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完全其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫要求

1、書寫順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食種類、護(hù)理內(nèi)容〔體位、吸氧、記出入量、留置導(dǎo)尿、胃管引流、測(cè)血壓等〕.2、護(hù)理級(jí)別的開(kāi)寫須使用羅馬字，如I級(jí)護(hù)理.3、醫(yī)囑變動(dòng)較大時(shí)或超過(guò)三頁(yè)時(shí)進(jìn)行重整，在醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面用紅鋼筆劃一橫線，橫線上即自動(dòng)停止執(zhí)行。橫線下空格足夠重整醫(yī)囑時(shí)，按重整醫(yī)囑重新開(kāi)寫。如不夠用，用紅筆劃斜線〔醫(yī)囑欄，左下至右上〕，另一頁(yè)重開(kāi)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑前不寫時(shí)間，后不簽名.

長(zhǎng)期醫(yī)囑