病例匯報(bào)劉輝吳小軍王小梅課件

劉輝吳小軍王小梅目的冠心病概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔Coronaryheartdisease，CHD〕是由于冠狀動脈硬化造成的冠狀動脈狹窄、阻塞，導(dǎo)致心臟缺血缺氧而造成的心肌的損害甚至壞死而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變〔痙攣〕一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。發(fā)病機(jī)制最根本的病因是冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔堵塞。

冠心病的臨床表現(xiàn)胸痛：為最早出現(xiàn)的最突出的病癥心律失常：極為常見，多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最常見：室性心律失常〔最多見〕；心臟驟停；心動過緩心源性休克和心力衰竭冠心病的臨床分型根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血缺乏的開展速度、范圍和程度的不同可分為以下各類型：隱匿型冠心病心絞痛型：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血缺乏引起，病理學(xué)檢查無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。心肌梗死型：由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死、病癥嚴(yán)重，常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。心力衰竭和心律失常型：局部患者原有心絞痛，隨著病程的進(jìn)展，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭和心律失常的表現(xiàn)。猝死型：因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血性心肌局部發(fā)生生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。冠心病的治療繞過阻塞的血管局部重新建立一條血管通路，從而再次給心肌以充足的血供，改善心肌功能，緩解病癥，提高生命質(zhì)量治療冠心病的主要方法之一心臟正位常見的冠脈搭橋的血管吻合部位大隱靜脈-冠狀動脈搭橋示意圖病史

匯報(bào)患者，豐女士，76歲，以“反復(fù)發(fā)作性心悸，胸痛4年余，加重2月余〞為主訴入院。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；陳性的下壁心梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；心功能Ⅲ級；原發(fā)性高血壓3級極高危組；2型糖尿病。自述4年前勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為間歇性脹痛，持續(xù)約1分鐘可自行緩解，伴心悸無明顯的胸悶氣短頭痛頭暈等不適，當(dāng)時(shí)患者未重視未行特殊處理。2021年7月13日患者出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛，呈持續(xù)性脹痛伴胸悶氣短等不適，持續(xù)約2小時(shí)，含服速效救心丸無緩解，急診就診于蘭州軍區(qū)總院，行心電圖急診冠脈造影等檢查，2021年7月13日患者病例匯報(bào)病史匯報(bào)——病情變化〔19/10〕病史匯報(bào)——病情變化〔27/10〕病史匯報(bào)——病情變化〔27/10〕T:37.8℃；P:74次/分；Bp：110/

70mmhg，神志清持續(xù)氣管插管處接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式、FiO2:100%;PEEP:8cmH20;PS:12cmH20;f:15次/分，自主呼吸音弱，雙肺呼吸音清，SpO297…%心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，節(jié)律規(guī)整持續(xù)心包、縱膈、胸腔引流通暢，引流出淡紅色液體，心包引流200ml，縱膈引流350ml，胸腔引流280ml，留置尿管通暢，色黃、尿量5090ml胸部切口處敷料，無滲血滲液?；贾岣?0°，彈力繃帶包扎，皮溫正常，局部無滲血，足背動脈搏動正常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血鉀：3.9mmol/L；血鈉：149mmol/L；CK-Mb：54.4U/L；血?dú)夥治觯篜H：7.476，PO2：87mmhg，PCO2：29.1mmhg

護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/101.心輸出量減少：與手術(shù)有關(guān)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織灌注不足及末梢循環(huán)不良的表現(xiàn)。1.嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、意識、心率、心律、呼吸、尿量、引流量、末梢循環(huán)及血液動力學(xué)的監(jiān)測，結(jié)合血?dú)夥治?、電解質(zhì)指標(biāo)，及時(shí)判斷有無低血容量。2.持續(xù)心電監(jiān)測及有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：ART、CVP。護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/10心輸出量減少：與手術(shù)有關(guān)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織灌注不足及末梢循環(huán)不良的表現(xiàn)。3.觀察IABP的反搏效果、有無并發(fā)癥、觸發(fā)模式，反搏比例。4.正確、及時(shí)使用各類血管活性藥，必須標(biāo)記鮮明，觀察血管活性藥療效根據(jù)血流動力學(xué)變化，調(diào)整用量。5.保持心包、縱隔、胸腔引流管通暢護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/101.心輸出量減少：與手術(shù)有關(guān)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織灌注不足及末梢循環(huán)不良的表現(xiàn)。，定時(shí)擠壓，持續(xù)低壓吸引，觀察引流液的量、性質(zhì)及有無血凝塊。6.保證中心靜脈置管通路，根據(jù)病情合理安排液體輸入順序。7.監(jiān)測血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、血常規(guī)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)鉀、鈣、鎂護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/101.心輸出量減少：與手術(shù)有關(guān)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織灌注不足及末梢循環(huán)不良的表現(xiàn)。，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)。8.保持尿管通暢，密切監(jiān)測尿量的變化，早期發(fā)現(xiàn)組織灌注不足。9.維持正常的體溫，觀察末梢循環(huán)。10.嚴(yán)格記錄并控制液體出入量。護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/102.不能維持有效的自主呼吸:與使用人

工呼吸機(jī)有關(guān)1.患者呼吸與呼吸機(jī)同步。2.患者的血?dú)夥治鲋嫡！?/p>

1.評估患者的自主呼吸能力。2.測量氣管插管外口距門齒的距離。3.監(jiān)測血氧飽和度。4.濕化氣道，及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5.定時(shí)測量氣管插管的氣囊壓力，觀察有無漏氣，并避免護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/102.不能維持有效的自主呼吸:與使用人

工呼吸機(jī)有關(guān)1.患者呼吸與呼吸機(jī)同步。2.患者的血?dú)夥治鲋嫡！?/p>

局部粘膜因受壓過久發(fā)生缺血、壞死。6.根據(jù)醫(yī)囑，定時(shí)測量動脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作方式及參數(shù)7.密切觀察病情，如患者意識清，自主呼吸恢復(fù)，全身情況良好時(shí)，可逐步撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/103.體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)士能發(fā)現(xiàn)體溫異常，使患者維持正常的體溫，降低心肌耗氧量。1.定時(shí)測量體溫，并記錄。2.降溫措施：⑴頭部及大動脈降溫：⑵降溫毯的使用：防止凍傷及腹部受涼。⑶觀察降溫效果并記錄。

3.根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/103.體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)士能發(fā)現(xiàn)體溫異常，使患者維持正常的體溫，降低心肌耗氧量。4.呼吸機(jī)管道定時(shí)更換，無菌操作，及時(shí)清除呼吸道分泌物。5.中心靜脈置管處定時(shí)更換敷料及輸液導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作；觀察管路是否通暢，穿刺點(diǎn)周圍有紅腫。6.引流管道妥善固定，防止脫出，保持護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)19/103.體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)士能發(fā)現(xiàn)體溫異常，使患者維持正常的體溫，降低心肌耗氧量。通暢，詳細(xì)記錄引流液的量、性狀