艾滋病合并結(jié)核病的診斷和治療課件

AIDS合并結(jié)核病的診斷和治療概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者〔由于免疫抑制〕快速進展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進展為結(jié)核病的最強大因子。HIV感染個體在一生中開展為活性結(jié)核病的風險為50%，而非HIV感染者的風險僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出現(xiàn)〔包括結(jié)核〕可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴重抑制的病例。概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在開展中國家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國10%越南31.6%香港21.8%臺灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40%，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽性者比在HIV陰性者高出八倍之多。二者之間的相互影響HIV感染損害細胞介導的免疫功能主要是通過使CD4+T淋巴細胞缺失。免疫功能被破壞，導致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加結(jié)核通過增加HIV病毒復(fù)制和加強HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進展。第一，結(jié)核病人的單核細胞，感染HIV的易感性增加，第二，干擾素〔IFN〕-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導單核細胞內(nèi)HIVRNA表達增強。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活潑起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病爆發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV〔－〕者多見。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點艾滋病合并結(jié)核病的病癥呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的時機性感染TB不管是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多HIV合并TB患者臨床特點活動性TB臨床表現(xiàn)與免疫抑制狀態(tài)有關(guān)CD4＞350，與未感染HIV者相似，病灶易局限于肺部，胸片可見上葉纖維結(jié)節(jié)浸潤，伴或不伴空洞形成無論CD4水平，HIV合并TB患者肺外疾病較非HIV感染者多見，TB可播散全身任何部位，CNS或腦膜受累更多見晚期HIV肺TB胸片表現(xiàn)與非HIV者顯著不同：下葉、中葉、間質(zhì)及粟粒樣浸潤多見，空洞少見胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大多見，而縱隔淋巴結(jié)腫大多于肺門淋巴結(jié)胸片正常者也可見痰涂片抗酸陽性或痰培養(yǎng)陽性者，尤其見于頸部淋巴結(jié)腫大者免疫缺陷越嚴重，肺外表現(xiàn)越多見，如淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜炎、心包炎、腦膜炎，均可無肺TB，尤其見于CD4＜200者。此類TB播散患者可有高熱，快速進展，膿毒癥表現(xiàn)。病理表現(xiàn)因免疫缺陷程度而表現(xiàn)各異。相對免疫健全者可見典型TB肉芽腫，免疫缺陷者難以形成肉芽腫。結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時存在結(jié)核發(fā)生的類型〔部位〕SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11腹部CT(2021-7-10)診斷

部位，胸片，陽性率不理想痰涂片及培養(yǎng)，3次淋巴結(jié)針吸，病理，涂片，培養(yǎng)陽性率較高。如有胸水，心包積液，腹水需穿刺送檢。尿及血液培養(yǎng)陽性結(jié)果根據(jù)臨床情況不同，嚴重免疫抑制者培養(yǎng)陽性率相對高NAA:比培養(yǎng)結(jié)果快，較抗酸染色涂片敏感性高，TST及IGRA但陰性結(jié)果不能除外結(jié)核耐藥檢測抗結(jié)核治療HIV相關(guān)TB高度侵犯并易傳染，治療迫切，如延誤治療，嚴重免疫抑制的TB患者可迅速惡化并死亡在得到培養(yǎng)結(jié)果前就需要對有臨床及影像證據(jù)的患者開始進行經(jīng)驗性治療初始治療一線藥物：HREZ對可疑利福平耐藥者增加莫西沙星或左氧氟沙星并聯(lián)合氨基糖苷類或卷曲霉素抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇體重大于50kg1g體重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg抗結(jié)核二線藥物利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/kg/d乙硫異煙胺15-20mg/kg/d鏈霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素對氨基水楊酸8-12g/d左氧沙星500-1000mg/d莫西沙星400mg/dAIDS合并肺結(jié)核治療1.對藥物敏感者：HREZ2M——HR4M2.肺內(nèi)空洞，治療2月后痰培養(yǎng)TB〔+〕：HRZE3M，總療程9M3.肺外TB：療程6-9M〔強化2M,HR4-7M〕4.CNS〔結(jié)核瘤或結(jié)核性腦膜炎〕，骨和關(guān)節(jié)結(jié)核：療程9-12M，5.激素：用于CNS及心包受累至臨床病癥改善后激素盡早由靜脈改為口服后逐漸減量強的松1mg/kg3W,3-5W后逐漸減量治療監(jiān)測肺結(jié)核患者每月進行痰涂片及培養(yǎng)，記錄治療后培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰〔定義為連續(xù)2次陰性〕。藥物敏感結(jié)核通常一線治療2月內(nèi)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。如4月或4月后未轉(zhuǎn)陰需考慮是否存在治療失敗和耐藥。結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物不良反響1、胃腸道，出現(xiàn)胃腸道反響查AST及膽紅素，無肝損害的胃腸道反響可通過改變服藥時間或與食物同服，不需停藥。2、皮疹，所有藥物均可輕度局部皮疹不需停藥，給予抗過敏藥物。嚴重皮疹停用所有抗結(jié)核藥至皮疹完全消退，逐個啟動抗結(jié)核藥物，間隔2-3天，順序：利福平或利福布丁——因其關(guān)鍵的抗結(jié)核作用如出現(xiàn)血小板減少導致的瘀點，那么利福平或利福布丁永久停用。如出現(xiàn)廣泛皮疹伴發(fā)熱或累及黏膜，停用所有抗結(jié)核藥物，調(diào)整抗結(jié)核方案。抗結(jié)核藥物不良反響LTBI未治療的HIV合并LTBI估計每年結(jié)核再活動危險為3-16%，在終生危險到達5%。預(yù)防疾病——診斷及治療LTBI治療LTBI降低TB風險62%，降低死亡風險26%LTBI診斷對誰：所有HIV診斷者都需要篩查，開始ART前，CD4大于200后，高危暴露于活動性結(jié)核的患者建議每年檢測。方法：1、TST〔敏感性56-95%〕陽性>=5mm,48-72h。缺點：2次就診，BCG后敏感性降低，嚴重免疫抑制敏感性減低。2、IGRAsinterferon-gammareleaseassays，優(yōu)點：敏感性92-97%，與結(jié)核分枝桿菌相關(guān)性好，與BCG或NTM交叉反響少。缺點：嚴重免疫抑制時敏感性降低。陽性者需進一步評估是否存在活動性TB：詢問病癥，胸部影像LTBI治療對誰：HIV陽性LTBI檢測陽性，無TB表現(xiàn)；密切接觸傳染性TB的HIV感染者，不考慮LTBI是否陽性。藥物：首選異煙肼isoniazid9個月注意：1、外周神經(jīng)炎，與一些ARVs合用，雙脫氧核苷類似物〔DDI，d4T〕。2、與EFV或NVP根底的藥物合用不顯著升高肝損害危險。3、維生素B6(Pyridoxine25mg/d)Alternative:isoniazid-rifapentine每周一次DOT，共3月?！矊IV感染者不推薦〕監(jiān)測肝功，停藥：1、AST超過5ULN，無病癥2、AST超過3ULN，有病癥，3、無論有無病癥，基線AST異常，并升高比基線超過2倍。ART

何時開始ARTCD4＜50，抗TB治療2周內(nèi)啟動ART，其他患者亦不超過8-12周HAART方案推薦：TDF/AZT+3TC+EFV備選：AZT+3TC+ABC/TDFTDF/AZT+3TC+NVP藥物相互作用利福平_PIs濃度，禁合用利福平_NNRTIs〔不推薦NVP〕PIs/r_利福布汀〔減量〕EFV_利福布汀〔450mg/d〕NVP_利福布汀〔不需調(diào)整〕Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofproteaseinhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir46%NR24%0-23%14%NoeffectNoeffect80%35%90%82%81%75%notdoneEffectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations(AUC)ofrifamycins

RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir

45%400%270%200%400%300%250%NRunchangedNRNRNRNRNREffectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofNNRTI’sNNRTIRifabutinRifampinNevirapine

16%

37%Delavirdine

80%

96%Efavirenzunchanged

13%IRIS-immunereconstitutioninflammatorysyndrome免疫重建炎癥反響綜合癥原因：免疫系統(tǒng)重建對原有病灶內(nèi)結(jié)核桿菌抗原的炎癥反響形式：1.paradoxicalTB-IRIS2.unmaskingTB-IRISIRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever,worseninginfiltratesoreffusion,mediastinal&peripherallymphadenopathy,Skinandvisceralabscesses,arthritisintracranialtuberculomas,osteomyelitis,andhypercalcemia

發(fā)熱，浸潤或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多CDCTBTC23trial:137HIV+patientswithTBbeganHAART.19%developedIRIS.50%ofTBIRIScaseswerehospitalized.Mediandurationofsymptomswas64days.CDC結(jié)核病治療中心:137個伴有結(jié)核的HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時間平均是64天TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征ParadoxicalTB-IRISParadoxicalTB-IRIS：多見于ART前明確診斷TB，在TB治療好轉(zhuǎn)的根底上開始ART者發(fā)生率15.7%，病死率3.2%通常在ART開始后的最初1-4周，可持續(xù)2-3月IRIS危險因素：ART前CD4水平低，通常＜100播散或肺外TB患者ART在抗TB治療后不久開始〔＜2月〕IRIS診斷ParadoxicalTB-IRIS診斷，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)確定：ART前TB病癥改善ART后TB病癥加重ART有效〔CD4升高，病毒載量降低〕除外其他原因，包括TB耐藥UnmaskingTB-IRISUnmaskingTB-IRISART前無典型TB表現(xiàn)未診斷TB者ART開始后快速出現(xiàn)TB病癥及炎癥表現(xiàn)總結(jié)HIV感染者TB發(fā)病率高于非HIV感染者根據(jù)CD4不同臨床表現(xiàn)各異免疫缺陷患者易發(fā)生TB播散、肺外結(jié)核抗結(jié)核治療與ART相互關(guān)系TB-IRISMAC流行病學MAC在環(huán)境中普遍存在，成人感染率估計7-12%，發(fā)病率隨地