胸腔積液課件

胸腔積液主任：王擴(kuò)建PleuralEffussion

內(nèi)容提要?胸腔積液的定義?胸腔積液產(chǎn)生的原因?胸腔積液的分類?胸腔積液的臨床表現(xiàn)?實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查?診斷與鑒別?治療胸膜腔與胸腔積液?胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙；?在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用；?胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔中液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡。胸腔積液的定義?正常人的胸膜腔每24小時(shí)有500~1000mL液體形成和再吸收，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡；?任何因素造成其生成增多和（或）再吸收減少，出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多時(shí)即稱為胸腔積液。正常胸水循環(huán)從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管滲漏（由于壓力梯度）經(jīng)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回收胸水循環(huán)機(jī)制胸腔積液產(chǎn)生的原因（一）胸膜毛細(xì)血管靜水壓增加：如：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。（二）胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低：如：低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。（三）胸膜毛細(xì)血管通透性增加：如：胸膜炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等，產(chǎn)生胸腔滲出液。胸腔積液產(chǎn)生的原因（四）淋巴回流受阻：如：癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。（五）損傷：如：主動(dòng)脈破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。（六）醫(yī)源性：如：藥物、放射治療，手術(shù)等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。胸腔積液的分類【按病因分類】

感染性、腫瘤性、自身免疫系統(tǒng)疾病、物理性如創(chuàng)傷或化學(xué)性如尿毒癥等?！景捶e液性質(zhì)分類】血性、乳糜性、膽固醇性和膿性等?！景窗l(fā)生機(jī)制分類】漏出性和滲出性。【按發(fā)病過(guò)程分類】急性和慢性。胸腔積液的臨床表現(xiàn)【癥狀】

-呼吸困難-胸膜炎性胸痛-咳嗽（多無(wú)痰）【影響癥狀的因素——積液量】-少于0.3~0.5L時(shí)癥狀多不明顯-大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更明顯胸腔積液的臨床表現(xiàn)【體征——與積液量有關(guān)】

·少量積液-可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。·中至大量積液-患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤堋⒖v膈向健側(cè)移位?！し瓮饧膊?如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

·明確積液性質(zhì)及病因診斷·疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺?！げ荒艽_定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查?！囊韵?個(gè)方面進(jìn)行胸水檢查：外觀和氣味細(xì)胞PH和葡萄糖病原體蛋白質(zhì)類脂酶免疫學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（二）X線和核素檢查其表現(xiàn)與積液量和是否有包裹或粘連有關(guān)·極小量的游離性胸腔積液-后前位胸片僅見(jiàn)肋膈角變鈍；平臥位時(shí)胸片可正?；騼H見(jiàn)葉間胸膜增厚?！しe液量增多-有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影?！ご罅糠e液-患側(cè)胸部致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查雙側(cè)少量積液右側(cè)中量積液實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查右側(cè)大量積液液氣胸實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查·抽液后胸片-積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，故復(fù)查胸片應(yīng)在抽液后，可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤或其他病變?！T或PET/CT檢查

-可顯示少量的胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)和胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（三）超聲檢查·超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確-臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！超引導(dǎo)下胸腔穿刺-用于包裹性和少量的胸腔積液。可見(jiàn)液性暗區(qū)（深約11.1cm，距皮2.11cm）實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（四）胸膜活檢·經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉他腫性病變?！ば啬め槾袒顧z具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽(yáng)性診斷率為40%~75%。CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率?！つ撔鼗蛴谐鲅獌A向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位行放射治療。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（五）胸膜活檢·胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%~100%。為擬定治療方案提供依據(jù)。·診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確?！と鐭o(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查。（六）支氣管鏡·對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。診斷與鑒別（一）確定有無(wú)胸腔積液（二）區(qū)別漏出液與滲出液（三）尋找胸腔積液的病因診斷與鑒別診斷與鑒別（一）確定有無(wú)胸腔積液·中量以上的胸腔積液-癥狀和體征都較明顯?！ど倭糠e液（0.3L）

-僅肋膈角變鈍，行患側(cè)臥位胸片，液體可散開(kāi)于肺外帶，與胸膜粘連鑒別?！んw征與胸膜增厚鑒別

-胸膜增厚叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位，語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征?！超、CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液。（二）區(qū)別漏出液和滲出液診斷與鑒別類別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激外觀清澈透明、無(wú)色或淺黃色顏色深，呈透明或渾濁的草黃或棕黃色，或血性比重<1.018>1.018凝固性不凝固可自行凝固蛋白質(zhì)含量<25g/L>30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量粘蛋白定性陰性陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)常少于100×106/L白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性感染以淋巴細(xì)胞為主診斷與鑒別Light標(biāo)準(zhǔn)：·尤其對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25~35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液：-胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；

-胸腔積液/血清LDH比例>0.6；

-胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。診斷與鑒別（三）尋找胸腔積液的病因漏出液常見(jiàn)病因：·充血性心力衰竭

-為漏出液最常見(jiàn)病因，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液?！じ斡不厍环e液

-多伴有腹水，極少僅表現(xiàn)為胸水?！つI病綜合征胸腔積液

-多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。診斷與鑒別·低蛋白血癥的胸腔積液

-多伴有全身水腫?！じ鼓ね肝鲂厍环e液

-類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)<1.0g/L?！ば陌膊∫鸬男胤e液

-多為雙側(cè)，且左側(cè)多于右側(cè)。?如不符合以上特點(diǎn)，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。診斷與鑒別滲出液常見(jiàn)病因：·結(jié)核性胸膜炎

-多見(jiàn)于青壯年。-胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急），并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。

-胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L，ADA（血清腺苷脫氨酶）及γ干擾素增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性率僅約20%。

-胸膜活檢陽(yáng)性率達(dá)60%~80%，PPD（結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)）皮試強(qiáng)陽(yáng)性。診斷與鑒別·類肺炎性胸腔積液（ParapneumonicEffusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。

-多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。

-血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。

-X線先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。

-胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低。

-膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。診斷與鑒別·惡性胸腔積液

-三大病因：肺癌、乳腺癌和淋巴瘤；其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。

-以45歲以上中老年人多見(jiàn)。

-有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀。

-胸水多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速。

-血清和胸水CEA升高，LDH>500U/L。

-胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查。治療?獲得胸腔積液?盡快盡量抽取胸腔積液或置引流管?病因治療?對(duì)癥治療治療——結(jié)核性胸膜炎·一般治療-休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。·抽液治療-原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液或肋間插細(xì)管引流。·抗結(jié)核治療-足量、聯(lián)合、足療程。·糖皮質(zhì)激素-有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者。-潑尼松30mg/d，分3次口服。-體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。-停藥速度不宜過(guò)快，否則易反跳，療程約4~6周。治療——類肺炎性胸腔積液和膿胸類肺炎性胸腔積液-一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液多者應(yīng)胸腔穿刺抽液。膿胸·控制感染-抗菌藥物要足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復(fù)發(fā)，急性期可聯(lián)合抗厭氧菌的藥物?！ひ餍厍环e液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能-反復(fù)抽