中醫(yī)汗證教案課件

汗證中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科組中醫(yī)師目的要求：1、熟悉汗證的證候特征。2、熟悉自汗盜汗與脫汗戰(zhàn)汗的區(qū)別。3、掌握汗證的治療原則。4、熟悉汗證各個(gè)證型的辨證論治。一、概說（一）含義：

由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而致汗液排泄異常的病證。根據(jù)汗出的臨床表現(xiàn)，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種。排泄異常：時(shí)間、形式、顏色、量白晝汗出，動(dòng)輒益甚—自汗寐中汗出，醒來自止—盜汗注：自汗、盜汗作為癥狀，即可單獨(dú)出現(xiàn)，也可見于其他疾病過程中。（二）沿革1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗的生理，病理作討論：汗的生成：“陽(yáng)加陰謂之汗”汗為心源，血汗同源，“奪血者無汗，奪汗者無血”。出汗祛邪外出，“解表發(fā)汗”預(yù)測(cè)病情：“六陽(yáng)氣絕則陰陽(yáng)相離，離則腠理開，絕汗乃出”2、朱丹溪：“自汗多屬陽(yáng)虛，盜汗多屬陰虛”3、張景岳：“自汗、盜汗各有陰陽(yáng)之屬”4、王清任：“血瘀出汗”5、《臨證指南》：“自汗補(bǔ)氣以衛(wèi)外，盜汗補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)?！保ㄈ┡c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系：甲亢、植物神經(jīng)功能紊亂、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克、及傳染病各期出現(xiàn)以汗出過多者。注：少數(shù)人由于體質(zhì)因素平時(shí)即愛出汗，而無其他癥狀者，則不屬于本范疇。二、病因病機(jī)

1、病后體虛：

素體虛弱、病后體虛—肺氣不足，表衛(wèi)失司，或營(yíng)衛(wèi)失和，腠理開泄，汗液外泄。2、情志不調(diào)：勞傷心脾，血不養(yǎng)心，心不斂陰情志不舒，肝郁化火，火熱迫津耗傷陰精，陰虛火旺，迫津外泄3、嗜食辛辣：嗜食辛辣，濕熱偏盛，邪熱郁蒸二、病因病機(jī)素體虛弱病后體虛肺氣不足陰陽(yáng)偏盛表虛冒風(fēng)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)勞傷心脾血證出血表衛(wèi)失司皺理開泄心血不足血不養(yǎng)心心液被擾汗液排泄異常煩勞過度亡血失精邪熱耗陰陰虛火旺情志不舒，肝郁化火嗜食辛辣，濕熱偏盛邪熱郁蒸迫津外泄汗液排泄異常病位：衛(wèi)表肌腠。病機(jī)特點(diǎn)：

1、肺氣不足或營(yíng)衛(wèi)失和，致衛(wèi)外失司，津液外泄。

2、陰虛火旺或邪熱郁蒸，迫津外泄。病理性質(zhì)：有虛實(shí)之分，虛多實(shí)少，虛證自汗—?dú)馓?；盜汗—陰虛實(shí)證肝火或濕熱郁蒸虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化，最終可出現(xiàn)氣陰兩許虛或陰陽(yáng)兩虛。三、診斷1、不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸、四肢、全身汗出超出正常者為診斷的主要依據(jù)。2、晝?nèi)蘸钩鲣阡?，?dòng)則益甚者為自汗；寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗；在外感熱病中，全身戰(zhàn)栗而汗出為戰(zhàn)汗；在病情危重時(shí)全身大汗淋漓，汗出如油者為脫汗；汗出色黃，染衣著色者為黃汗。3、予以血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測(cè)定、胸部X線、痰培養(yǎng)等檢查。

四、鑒別診斷生理性汗出與病理性汗出生理性出汗：因天氣炎熱，穿衣過厚，渴飲熱湯，勞動(dòng)奔走，服用發(fā)散藥物引起的出汗。出汗量一般不會(huì)太多，且大多為一時(shí)性。汗證：患者表現(xiàn)為全身或局部汗出量多，往往伴有煩熱心悸，體倦乏力，消瘦等癥狀。五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)

自汗－多屬氣虛不固，然實(shí)證也或有之。

盜汗－多屬陰虛內(nèi)熱，然氣虛、陽(yáng)虛、濕熱也有。

脫汗－多屬陽(yáng)氣虧虛，陰不內(nèi)守，陰極陽(yáng)竭。

黃汗－多屬感受外邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為實(shí)證。

戰(zhàn)汗－常發(fā)于外感熱病，為正邪相爭(zhēng)之證以實(shí)證為主。2、辨寒熱

屬熱－熱邪迫津外泄或陰虛火旺，心液被擾而失常。

屬寒－表里陽(yáng)氣虛衰，津液不固外泄為汗。（二）治療原則治療當(dāng)以虛者補(bǔ)之，脫者固之，實(shí)者泄之，熱者清之，寒者熱之為原則。

虛證－益氣、溫陽(yáng)、滋陰、養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

實(shí)證－清泄里熱、清熱利濕、化濕和營(yíng)。

虛實(shí)夾雜者－當(dāng)根據(jù)證候的虛實(shí)主次而適當(dāng)兼顧。六、分型論治自汗1、營(yíng)衛(wèi)不和

主癥：汗出惡風(fēng)，周身酸楚。

兼次癥：或微發(fā)熱，頭痛，或失眠，多夢(mèng)，心悸。

舌脈：苔薄白，脈浮或緩。

治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

方藥：桂枝湯。

方解：桂枝－溫經(jīng)解?。话咨郑瓟筷幒蜖I(yíng)；生姜、大棗、炙甘草－和中，助調(diào)營(yíng)衛(wèi)。

加減：氣虛明顯者－黃芪；失眠多夢(mèng)、心悸者－龍骨、牡蠣。2、肺氣虛弱

主癥：汗出惡風(fēng)，動(dòng)則益甚。

兼次癥：久病體虛，平時(shí)不耐風(fēng)寒，易感，體倦乏力。

舌脈：苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：益氣固表。

方藥：玉屏風(fēng)散。

方解：黃芪－補(bǔ)氣固表；白術(shù)－健脾補(bǔ)氣；防風(fēng)－袪風(fēng)走表而助黃芪固表之力。

加減：汗多者－麻黃根、浮小麥、五味子；病久脾胃虛弱者－合用四君子湯。3、心腎虧虛

主癥：動(dòng)則心悸汗出，或身寒汗冷。

兼次癥：胸悶氣短，腰膝酸軟，面白唇淡，小便頻數(shù)而色情，夜尿多。

舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖潤(rùn)，有齒印，苔白，脈沉細(xì)。

治法：益氣溫陽(yáng)。

方藥：芪附湯。

方解：黃芪－益氣固表止汗；附子－溫腎益陽(yáng)。

加減：乏力甚者－黨參、白術(shù)、大棗；四肢厥冷者－桂枝、肉桂。4、熱郁于內(nèi)

主癥：蒸蒸汗出，或但頭汗出，或手足汗出。

兼次癥：面赤，發(fā)熱，氣粗口渴，口苦，喜冷飲，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結(jié)，或見脅肋脹痛，身目發(fā)黃，小便短赤。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大或滑數(shù)。

治法：清泄里熱。

方藥：竹葉石膏湯。

方解：生石膏、竹葉－清氣分熱；沙參、麥冬－滋養(yǎng)陰液；白芍－斂陰；甘草－和中。

加減：宿食在胃者－枳實(shí)導(dǎo)滯丸；便秘、潮熱汗出者－增液承氣湯；肝膽濕熱者－龍膽瀉肝湯。

盜汗1、心血不足

主癥：睡則汗出，醒則自止，心悸失眠多夢(mèng)。

兼次癥：眩暈健忘，氣短神疲，面色不華或萎黃，口唇色淡。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈虛或細(xì)。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心。

方藥：歸脾湯。

方解：茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志－養(yǎng)心安神；當(dāng)歸－養(yǎng)血補(bǔ)血；黨參、黃芪、白術(shù)、甘草－補(bǔ)脾益氣。

加減：心悸者－龍骨、琥珀粉；不寐者－柏子仁、合歡皮。2、陰虛火旺

主癥：寐則汗出，虛煩少寐，五心煩熱。

兼次癥：久咳虛喘，形體消瘦，顴紅，午后潮熱，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢(mèng)遺。

舌脈：舌質(zhì)紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：當(dāng)歸六黃湯。

方解：當(dāng)歸、生地、熟地－滋陰養(yǎng)血；黃芩、黃連－清心肺之火；黃柏－瀉相火而堅(jiān)陰；黃芪－益氣固表。

加減：骨蒸潮熱者－合用青蒿鱉甲湯；陰虛相火妄動(dòng)者－合用知柏地黃丸。

脫汗

主癥：多在病情危重時(shí)，出現(xiàn)大汗淋漓，汗出如油。

兼次癥：精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微。

舌脈：舌痿少津，脈微欲絕，或脈大無力。

治法：益氣回陽(yáng)固脫。

方藥：參附湯。

方解：人參－大補(bǔ)元?dú)?，益氣固脫；附子－回?yáng)救逆。

加減：汗多者－煅龍骨、煅牡蠣。

戰(zhàn)汗

主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰(zhàn)栗，而后汗出。

兼次癥：發(fā)熱口渴，躁擾不寧。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：扶正祛邪。

方藥：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證論治。

方解：戰(zhàn)栗惡寒而汗出順利者－一般不需治療；惡寒戰(zhàn)栗而無汗者－人參、生姜煎湯。

加減：汗出過多、四肢厥冷者－參附湯、生脈散；戰(zhàn)汗之后，汗出不解，里熱內(nèi)結(jié)者－增液承氣湯。

黃汗

主癥：汗出色黃，染衣著色。

兼次癥：或有身目黃染，脅肋脹痛，小便短赤，或有發(fā)熱、口渴不欲飲，或有身體浮腫。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方解：龍膽草、黃芩、梔子－清泄肝熱；澤瀉、木通、車前子－清熱利濕；柴胡、當(dāng)歸、生地－疏肝滋陰、養(yǎng)血和營(yíng)；甘草－調(diào)和諸藥，清熱解毒。

加減：熱勢(shì)不甚，小便短赤，身體浮腫者－茵陳五苓散；濕熱未清而氣陰兩虛者－清暑益氣湯。七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好。其他疾病過程中伴見的汗證，需治療原發(fā)病。八、護(hù)理與預(yù)防避風(fēng)寒，防感冒。及時(shí)擦汗，勤換內(nèi)衣，保持清潔。小結(jié)

單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好，經(jīng)過治療大多可在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)；若伴見于其他疾病過程中，則病情較重。自汗和盜汗是臨床常見的汗證，臨床有單獨(dú)出現(xiàn)的，也有作為其他疾病癥狀之一而出現(xiàn)，辨證論治時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。在臨證時(shí)應(yīng)掌握不同的汗證及主要病機(jī)變化。各類汗證在治療時(shí)除辨證論治外，可酌加麻黃根、浮小麥、五味子、牡蠣等固澀止汗之品。病案

胡某，女，47歲，1963年8月20日初診。訴近半年來夜寐盜汗甚多，浸濕衣被，伴午后潮熱，面部烘熱，形瘦乏力，心煩少寐，干咳少痰，在某醫(yī)院胸透示右肺第二肋間有結(jié)核病灶，舌質(zhì)偏紫紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺陰不足，陰虛火旺。